Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 24ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID ___211678070__, conforme segue transcrito abaixo: " S E N T E N Ç A
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 24ª Vara Cível da Capital Processo nº 0144863-75.2024.8.17.2001 AUTOR(A): F. D. O. R. Vistos etc., Cuida-se do julgamento conjunto das ações NPU 0133583-10.2024.8.17.2001 e 0144863-75.2024.8.17.2001, reunidas por força da conexão. Processo 0133583-10.2024.8.17.2001: F. D. O. R., menor impúbere, representado por sua genitora Caroline de Oliveira Santos, qualificado na inicial e por intermédio de advogado constituído, propôs a presente ação de obrigação de fazer em face da SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, identificada. Aduziu ser usuário do plano de saúde operado pela ré e que se encontra em dia com o pagamento das mensalidades. Afirmou ter sido diagnosticado como portador do transtorno do espectro autista TEA (CID 10 G 93.4 + F84.0 +G40) e que lhe foi indicado tratamento com equipe multidisciplinar a fim de minimizar os atrasos causados pela doença. Asseverou haver iniciado as tratativas para cobertura do tratamento próximo à residência e com técnicas adequadas através da operadora de plano de saúde, contudo, a ré não indicou clínica credenciada que possua profissionais aptos para prestar o tratamento e com disponibilidade de atendimento. Diante disso, requereu, em sede de tutela provisória de urgência, seja a ré compelida a custear e arcar o tratamento multidisciplinar indicado por sua médica assistente, em rede não conveniada, nos termos do laudo médico. No mérito, requereu a confirmação da tutela com a determinação de custeio das despesas do tratamento do menor pela ré. Pediu a gratuidade judiciária e tramitação prioritária no feito. Juntou documentos. Instada a se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência (id 189187179), a ré deixou transcorrer o prazo sem manifestação (id 190421788). Decisão deferiu a gratuidade e concedeu em parte a antecipação de tutela para determinar à requerida, no prazo de cinco dias, a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente do autor em clínica credenciada à operadora de plano de saúde que disponha dos profissionais habilitados e apta a disponibilizar o tratamento de forma imediata, com a ressalva de que, não o fazendo, fica autorizada a realização do tratamento em clínica não conveniada, id 190567686. A ré peticionou, indicando clínica conveniada Rede de Saúde Integrada Reviver Ser, isto em 16/01/2024, informando ainda que o autor deixou de comparecer a agendamento, requerendo, por isso, sua intimação para ciência, id 193048775. Contestação, id 194319216, em que, preliminarmente, a ré impugnou o pedido de gratuidade judiciária formulado. No mérito, discorreu sobre a complexidade do diagnóstico do TEA; que a aplicação do método que será eficaz para cada paciente há de ser identificada individualmente; que a quantidade de horas prescritas (mais de 20 horas semanais) é desproporcional, sendo necessária a fixação de carga horária em perícia judicial; que possui estabelecimentos conveniados aptos a prestação do serviço; que não pode ser obrigada a custear acompanhante terapêutico e terapias fora do ambiente clínico; e que os atos normativos são cumpridos regularmente pela operadora. Pediu o julgamento de improcedência. Agravo de instrumento interposto pela ré, NPU 0002337-06.2025.8.17.9000, id 194329703. Réplica, id 195328932. O autor peticionou, id 196109835, informando o descumprimento da liminar, bem como a existência de valores em aberto relativos ao tratamento do menor em rede particular. O postulante informou o seu desinteresse na produção de provas, id 200466414. A ré pugnou pela realização de prova pericial, id 201070206. Processo 0144863-75.2024.8.17.2001: F. D. O. R., menor impúbere, representado por sua genitora Caroline de Oliveira Santos, qualificado na inicial e por intermédio de advogado constituído, propôs a presente ação de indenização em face da SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, identificada, perseguindo o ressarcimento integral das despesas com o tratamento médico multidisciplinar de que necessita sob o argumento de que a requerida não disponibilizou prestadores especializados. Requereu a gratuidade judiciária. Acostou documentos. Emenda à inicial em que a parte autora informou que o ressarcimento corresponde ao valor de R$ 73.290,00, juntando aos autos as notas fiscais, id 196114033. Deferida a gratuidade, retificado o valor da causa e determinada a citação da requerida, id 198458784. Contestação, id 202282679, em que a ré suscita, em preliminar, a perda superveniente do objeto uma vez que o plano de saúde foi cancelado em 31/01/2025 em virtude da desvinculação do titular à empresa empregadora; a litispendência e conexão com a ação NPU 0133583-10.2024.8.17.2001; e impugna o pedido de gratuidade. No mérito, reiterou os termos da contestação apresentada nos autos da ação conexa. Réplica, id 205223771. Instados a produção de provas, o réu não se opôs ao julgamento antecipado da lide, id 206877226, o que também fez o autor, id 207615685. Decisão proferida pela Seção B da 7ª Vara Cível da Capital reconheceu a conexão entre este feito e o NPU 0133583-10.2024.8.17.2001, ordenando a remessa dos autos a este Juízo, id 207865231. Recebidos os autos nesta unidade, foi determinado o apensamento dos feitos, id 210709154. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. De logo, quanto ao pedido de prova pericial formulado pela ré nos autos do processo NPU 0133583-10.2024.8.17.2001, rejeito-o. É que a controvérsia em questão envolve matéria de direito e de fato que independe de produção da prova pericial requerida. Assim sendo e considerando que o juiz é o destinatário das provas, cabendo-lhe indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias (CPC, 370, caput e parágrafo único), rejeito o pedido de produção da prova supra. Passo, então, ao exame das preliminares levantadas em sede de contestação. A requerida suscitou a preliminar de perda superveniente do interesse processual ao argumento de que o plano de saúde objeto dos autos restou cancelado em 30/01/2025, em razão da desvinculação do titular à empresa empregadora. Com razão o réu, uma vez que, de fato, observa-se do presente encadernado a perda do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer formulado pelo autor, i.e., o de custeio de tratamento multidisciplinar do TEA fora da rede credenciada, porquanto cancelado seu plano de saúde “por desligamento por iniciativa da empresa”, ocorrida no curso do processo, o que fulmina o interesse de agir do autor, neste ponto. Ressalto, no mais, que em sede de réplica, não foi apresentada qualquer insurgência da parte autora sobre o tema, id 205223771. Desta feita, resta pendente somente a apreciação do pleito indenizatório de danos materiais (custeio integral do tratamento do menor na rede particular até o encerramento do vínculo contratual em 31/01/2025). Por fim, relativamente à impugnação aos benefícios da justiça gratuita, não assiste razão à parte impugnante. Segundo o Código de Processo Civil, há presunção acerca da presunção de veracidade da alegação de insuficiência deduzida por pessoa natural, bem como da necessidade de constar elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, para o indeferimento do pedido, conforme previsão do art. 99, do citado diploma. No caso dos autos, verifico que a ré/impugnante não foi capaz de comprovar que o autor/impugnado possui condições financeiras de arcar com as despesas processuais e honorários de sucumbência, ônus que lhe competia, conforme dispõe o artigo 373, inciso I, do CPC. Assim, inexistindo elementos suficientes para comprovar a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, rejeito a impugnação oferecida pelo demandado, mantendo ao autor o benefício da gratuidade de justiça deferido nos autos. VEJO O MÉRITO. Registro que o caso em tela se configura como relação de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento já sumulado pelo STJ, através do verbete de n° 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A propósito, o artigo 4º, caput, do referido Codex estabelece: “Art. 4º. A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e a harmonia das relações de consumo”. O art. 51, por sua vez, declara que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: “IV - Estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; XV - Estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I– Ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II – Restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual; III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso”. Nas relações de consumo, por se firmarem mediante simples adesão de uma parte a contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. A presente relação jurídica deduzida prescinde, inclusive, do uso da técnica de julgamento da inversão do ônus da prova, visto que o lastro probatório produzido pelas partes denota que razão assiste à parte autora. Pois bem. Compulsando os autos, observo que o autor comprovou ser portador do transtorno do espectro autista TEA, bem como de outras patologias, e que lhe foi indicado tratamento com equipe multidisciplinar a fim de minimizar os atrasos causados pela doença, v. laudo da médica neurologista, id 188924339, p. 7, datado de 03/10/2024. O laudo indica a necessidade de, além do acompanhamento com ABA, o acompanhamento com fonoaudióloga com especialidade em disfagia e Bobath (2x por semana); fonoaudiologia com especialidade em linguagem, com especialização no PROMPT avançado (2x por semana), terapeuta ocupacional, com especialidade no Bobath e integração sensorial, com certificação internacional (2x por semana); fisioterapia motora, com especialidade no Bobath e no CME (3x na semana). Decerto, a seguradora não pode opor-se à utilização de serviços e terapias necessários ao sucesso do tratamento e à própria recuperação da saúde do paciente, o que estabeleceria a imposição de desvantagem exagerada ao consumidor. Ainda que expressamente prevista a limitação de determinada cobertura, revelando-se esta indispensável à utilização de determinado procedimento, cabe à seguradora custeá-lo, sob pena de descaracterização da finalidade precípua da relação contratual. É necessário preservar o equilíbrio contratual, que deve ser analisado não só com base em critérios financeiros, mas atento às recomendações do profissional de saúde, que indica ao seu paciente o acompanhamento terapêutico de que necessita para sua recuperação. Repita-se: não pode prevalecer cláusula excludente ou limitativa de terapia, em face da impossibilidade de se restringir, em contratos ou em normas administrativas, direitos fundamentais. Em jogo, está o direito fundamental à saúde do usuário, que deve ser protegido a fim de se lhe preservar a dignidade. O seguro de assistência médica assume uma obrigação de segurança ao prestar serviços ao cliente, sendo ínsito a tal atividade o dever genérico de boa-fé que deve permear seu relacionamento com o consumidor. Deve-se primar pela eficiência do serviço a que se propõe prestar, mormente por lidar com bens jurídicos de valor supremo. Como é cediço, a saúde da criança diagnosticada com o transtorno do espectro autista necessita de assistência e proteção diferenciadas. O menor submetido a esse tipo de tratamento possui acompanhamento sistemático por fonoaudiólogos (que desenvolvem a aprendizagem da linguagem, a mastigação e sonorização adequadas), psicólogos (que desenvolvem a capacidade psicológica e afetiva, através da interação social) e por profissionais de outras áreas da saúde, como terapeuta ocupacional e psicopedagogo. Assim, por meio da psicoterapia empregada pelo método, a criança autista desenvolve, ao mesmo tempo, inúmeras áreas cerebrais, empreendendo melhor a saúde de forma global, interferindo, assim, no estado de saúde de seu corpo positivamente. É indiscutível que a determinação do essencial à reabilitação do beneficiário é competência do conjunto médico e multidisciplinar, não cabendo à operadora demandada valorar o mérito da indicação. Pois bem. Em sua peça de defesa, a ré apontou a existência de clínica conveniada dotada dos profissionais e das terapias indicadas pela médica assistente do autor, a saber: REDE DE SAUDE INTEGRADA REVIVER SER, id 193048775, 193050433, 193050435. De efeito, demonstrou a requerida tentativas de contato com a parte postulante a fim de que o menor iniciasse seu tratamento junto à rede conveniada, sem êxito. Registro que a parte autora, em sede de réplica, embora alegue o descumprimento da tutela pela ré, não demonstrou a indisponibilidade de horários ou a falta de especialização dos profissionais conveniados a requerida, o que poderia ter feito. É cediço que o Tribunal de Justiça local julgou o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, decidindo, à unanimidade de votos, pela obrigatoriedade da cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar para pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelos médicos assistentes. A propósito, vejamos: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou”. De acordo com o entendimento acima esposado, demonstrada a disponibilidade e aptidão da rede credenciada, como no caso em testilha, descabe o custeio, pelo plano de saúde, do tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e tese 1.2, acima transcrita. É de se observar que a parte autora nada demonstrou no sentido de que tenha instado previamente a requerida para indicação de prestadores conveniados para realização do tratamento. Ademais, a decisão que concedeu parcialmente a tutela de urgência pretendida pela autora nos autos do processo NPU 0133583-10.2024.8.17.2001, foi clara ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar pela ré em rede conveniada, salvo se, passado o prazo concedido, não houvesse a indicação de prestador conveniado, hipótese em que restaria autorizado o tratamento perante prestador particular. In casu, a ré foi intimada da decisão em 07/01/2025, id 192196511, tendo, em 08/01/2025, contatado a parte autora sobre a existência de prestador conveniado, id 193050435. De tal sorte, entendo que o reembolso de valores, no presente caso, deve ficar limitado aos termos do contrato, limitando-se o ressarcimento ao valor que seria pago ao prestador conveniado, isto conforme o item 1.3 da Tese firmada pelo TJPE: “Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular”. Ante o exposto e por tudo que nos autos consta, quanto ao processo NPU 0133583-10.2024.8.17.2001, EXTINGO-O SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO no tocante ao pedido de obrigação de fazer formulado pelo autor (cobertura do tratamento multidisciplinar), por falta de interesse de agir em decorrência do encerramento do vínculo contratual em 31/01/2025, o que faço com base no art. 485, VI. e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito de ressarcimento dos valores gastos com o tratamento do menor, os quais deverão ser ressarcidos por reembolso segundo os termos do contrato. No que concerne ao processo NPU 0144863-75.2024.8.17.2001, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito de ressarcimento dos valores gastos com o tratamento do menor, até a data de encerramento do plano de saúde, os quais deverão ocorrer por reembolso segundo os termos do contrato. Sucumbentes reciprocamente, devem autor e ré arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios, os quais fixo em 15% sobre o valor da condenação (reembolso), condenação com exigibilidade suspensa em relação à parte autora por ser beneficiária da gratuidade da justiça. Os valores da condenação deverão sofrer a incidência de correção monetária pela tabela ENCOGE desde cada pagamento até 28/08/2024 quando passará a ser utilizado o IPCA, bem como acrescido dos juros de mora de 1% ao mês a contar da citação até 28/08/2024, quando deverá ser substituído pela taxa SELIC menos o IPCA. Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquive-se com as cautelas de praxe. Recife/PE, 12 de agosto de 2025. Patrícia Xavier de Figueirêdo Lima JUÍZA DE DIREITO" RECIFE, 19 de agosto de 2025. JULIANA DE SOUSA AMORIM Diretoria Cível do 1º Grau