Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 8ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 210070226, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 8ª Vara Cível da Capital Processo nº 0069916-50.2024.8.17.2001 AUTOR(A): GERLAINE FERREIRA DE MEDEIROS, E. N. N. M. Vistos etc. O menor E. N. N. M., representado por sua genitora GERLAINE FERREIRA DE MEDEIROS, propôs ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada em face da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados nos autos, sob alegação de que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) – CID 10: F90.0, sendo necessário tratamento terapêutico multidisciplinar conforme prescrição médica. Segundo a inicial, é conveniado ao plano de saúde demandado, carteira nº 0 034 550608321700 0 - PRATA 4 ESTADUAL BÁSICO-CA C/ OBST, ativo e adimplente. Aduz que estava realizando tratamento na Clínica Mundos, credenciada à ré, mas apresentava resistência e agravamento do quadro clínico em virtude da permanência forçada no local, manifestando recusa severa ao comparecimento às sessões, o que motivou a genitora, com orientação de profissionais, a requerer administrativamente a transferência para o Instituto do Autismo, também credenciado. A solicitação, entretanto, foi indeferida pela operadora de saúde, sob protocolo nº 3272712, em 13/05/2024. Requer a concessão da tutela provisória de urgência para compelir a Ré, a autorizar a mudança para o Instituto do Autismo, credenciada ao plano, bem como a concessão do Acompanhante Terapêutico - ABA em ambiente escolar, terapia de Estimulação Aquática e Equoterapia. No mérito, que seja confirmado a tutela provisória, a fim de compelir a Ré a autorizar a transferência para o Instituto do Autismo, clínica credenciado ao plano ou para a clínica Integrar Sinergia, que é mais próximo a residência e escola do menor, custeando todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao Autor, o que aborda: Terapia Ocupacional- AVDS (1 h semanais), Terapia Ocupacional- IS ( 1 h semanal), Integração Sensorial (1 h semanal), Terapia com Fonoaudiologia Convencional (1 h semanais), Psicologia ABA ( 2h semanal), Psicologia TCC (1h semanal), Psicomotricidade Relacional ( 1 h semanal), Psicomotrocidade funcional (1h semanal), Musicoterapia ( 1 h semanal),Estimulação Aquática (1 h semanal), bem como a concessão do Assistente Terapêutico- ABA em ambiente escolar. Requer ainda que o réu seja condenado a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Instrui a inicial de Id. 175077397 com procuração, documentos e pedido de gratuidade. Gratuidade deferida (Id 175143393). A ré se manifestou sobre o pleito liminar (Id 175920524). Decisão de Id. 178228045 concedeu parcialmente a tutela, determinando o custeio do tratamento no Instituto do Autismo, com todas as terapias descritas no laudo, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 30.000,00. Houve Contestação (Id. 179063450), onde alegou, em síntese, que o menor vinha sendo tratado desde março de 2024 na Clínica Mundos, não havendo negativa de cobertura. Defendeu a adequação de sua rede credenciada e a ausência de obrigatoriedade de cobertura para as terapias em ambiente não clínico e das terapias especiais (aquática/natação). Defendeu a impossibilidade de reembolso por não se enquadrar nas hipóteses excepcionais que autorizam o tratamento fora da rede credenciada e a inexistência de danos morais. Pede a improcedência da ação e junta extensa documentação, incluindo laudos, notas técnicas e cerca de 2.000 páginas de certificados de qualificação profissional, declarações e currículos. Em réplica (Id. 182667136) o autor reafirmou a inadequação do menor para o tratamento na clínica anterior e o descumprimento da decisão liminar por não ter sido autorizada a transferência ao Instituto do Autismo, igualmente credenciado ao réu. Argumentou que a negativa implicava retrocesso terapêutico e violava o melhor interesse da criança. Reiterou os pedidos iniciais e juntou documentos. Instadas sobre o interesse em conciliar e/ou produzir outras provas (Id 183547963), a UNIMED manifestou-se indicando desinteresse na transação e postulou providências complementares (Id 185946792). O autor juntou relatório cognitivo do menor (Id 184387455) e outros prova documental complementar (Id 186099738). Anunciado o julgamento antecipado da lide e instadas as partes para alegações finais (Id 192324157), foram apresentadas sob os ids 194736851 e 194828307. Com vistas ao Ministério Público, este ofertou parecer opinando pela procedência dos pedidos, com a confirmação da tutela antecipada deferida, para que a ré seja compelida a custear integralmente a inserção/manutenção da criança no programa de assistência multidisciplinar na clínica que já encontra realizando o tratamento (Instituto do Autismo), incluindo o Acompanhante Terapêutico, bem como a condenação da demandada ao pagamento em danos morais (Id 204452932). É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, face a desnecessidade de produzir outras provas além das constantes nos autos, conforme autoriza o art. 355, I do CPC. O caso sob foco trata de demandante portador de Transtorno do Espectro Autista, distúrbio do desenvolvimento cerebral, acarretando déficits na comunicação e na interação social, além de comportamentos repetitivos e áreas restritas de interesse. A controvérsia central reside na obrigação da operadora de saúde autorizar a transferência do menor de uma clínica credenciada (Clínica Mundos), para outra (Instituto do Autismo), diante da não adaptação ao tratamento oferecido pela unidade inicialmente indicada. Além da obrigatoriedade de cobertura das terapias de Estimulação Aquática, Equoterapia e Acompanhamento Terapêutico (AT) com enfoque em ABA em ambiente escolar, conforme prescrição médica. A análise será feita à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente o artigo 6º, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e das teses fixadas no Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, do TJPE. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, estabelece a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID), atualmente em sua 11ª edição. O Transtorno do Espectro Autista (código 6A02 na CID-11) é um transtorno do neurodesenvolvimento cuja cobertura de tratamento é, portanto, impositiva. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, reforça esse dever ao prever, em seu art. 2º, III, o direito ao atendimento multiprofissional. A discussão sobre a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, que por muito tempo gerou divergência no Superior Tribunal de Justiça, foi significativamente impactada pela edição da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Esta lei alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui a "referência básica" para a cobertura, devendo a operadora autorizar tratamentos não listados, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e plano terapêutico, ou recomendação pela CONITEC ou por órgão internacional de renome. Com isso, o STJ, no julgamento do REsp nº 1.870.834/SP, pacificou o entendimento de que a inovação legislativa positivou os critérios da "taxatividade mitigada", aproximando-a, em efeitos práticos, de um "rol exemplificativo mitigado". No âmbito deste Tribunal de Justiça, a matéria foi consolidada no julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, cujas teses, de observância obrigatória, orientam o julgamento do presente caso. No caso, diante do diagnóstico do autor (Transtorno do Espectro Autista), foi requerido pelo médico especialista, no laudo datado de 23/02/2024 (id 175082836): “1. Supervisão com certificado ABA (formação em Análise do Comportamento Aplicada em nível de especialização), que faça a avaliação e elabore o Programa Terapêutico Individual a cada 4 meses, de acordo com demandas sugeridas em instrumentos de avaliação periódica como o VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program), e/ou PEP-R (Perfil Psicoeducacional Revisado), e/ou ABLLS-R (Assessment of Basic Language and Learning Skills - Revised). Deve ainda realizar a Supervisão da equipe ABA semanalmente. Essa terapia deve ser realizada diariamente no ambiente natural da criança, através de um terapeuta habilitado em ABA, que atue como Aplicador ABA, 20 horas semanais, sendo: a. Aplicação ABA em todo o período escolar (20h semanais): esse menor não pode ficar sem esse profissional pois é estritamente necessário, devido ainda a apresentar comportamentos inadequados, rigidez cognitiva, que atrapalham processo social e escolar E se não tiver esse profissional AT escolar terá prejuízos futuros sob responsabilidades dos órgão de saúde responsáveis por esse menor. 2. Psicologia ABA, 2 horas por semana; 3. Psicologia (com abordagem em TCC), 1 hora por semana; 4. Psicopedagogia, TEACHH, trabalhar a Concentração, 1 hora por semana; 5. erapia Ocupacional (com abordagem em AVDS), 1 hora por semana; 6. ria Ocupacional com formação em Integração Sensorial, 2 horas por semana; 7. Psicomotricidade relacional, 1 hora por semana; 8. Psicomotricidade funcional, 1 hora por semana; 9. Fonoaudiologia (Habilidades Sociais), 1 hora por semana; 10. Musicoterapia, 1 hora por semana;* 11. Estimulação Aquática, 1 hora por semana;* 12. Equoterapia, 1 hora por semana;* 13. Estímulo de Altas Habilidades: Robótica, Xadrez, Natação, Judô,, Computação Gráfica, Música, etc. 14. Médico Neuropediatra regularmente, a cada 4 a 6 meses. Restou demonstrado, na inicial, que a ré negou expressamente a cobertura das terapias especiais prescritas no laudo médico (Ids 175082858, 175082859, 175082860, 175082861, 175082862. Sem razão. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (v. Informativo de Jurisprudência Ns 769 e 802, STJ). No que diz respeito ao assistente terapêutico (AT), importa esclarecer que sua atuação não se confunde com a de acompanhante escolar pedagógico, mencionado no parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764/2012. O AT atua como aplicador ABA integrante da equipe clínica especializada, executando diretamente o plano terapêutico sob supervisão técnica, e com finalidade eminentemente terapêutica. Sua presença em ambiente escolar, portanto, é mero aspecto logístico da aplicação do tratamento, e não o define como apoio educacional, razão pela qual sua cobertura insere-se na seara da saúde suplementar. A alegação da requerida, de que tais terapias (Terapia Aquática, Musicoterapia, Equoterapia) e o Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar não possuem cobertura por não constarem no Rol da ANS, por sua vez, foi superada, face ao caráter exemplificativo do rol, principalmente porque o IAC do TJPE citado foi categórico ao afirmar a obrigatoriedade da cobertura de tais terapias quando prescritas pelo médico assistente para o tratamento de TEA. Outrossim, não cabe à demandada determinar o tipo de tratamento que será realizado, uma vez que é de competência do médico que acompanha o paciente indicar o tratamento com os métodos específicos, por ser o mais adequado às condições do paciente/autor, diante do alto risco do seu retrocesso cognitivo e motor. Fixadas essas premissas, convém apreciar o pedido de transferência de atendimento de uma clínica credenciada (Mundos) para outra (Instituto do Autismo), por motivos clínicos e comportamentais relacionados à adaptação da criança, rejeitado pela ré. O plano de saúde réu, por sua vez, argumenta, em síntese, que não houve negativa indevida de atendimento, estando o autor realizando tratamento na Clínica Mundos, sendo apta a ofertar o tratamento prescrito, o que desautoriza o custeio em clínica fora da rede credenciada. A defesa do réu, contudo, não merece prosperar. Primeiramente, destaco que a UNIMED anexou ao processo cerca 2.000 páginas (Ids 175920520 a 175927713), compostas quase exclusivamente por fotografias de certificados, diplomas e currículos profissionais, muitos dos quais repetidos, ilegíveis e desconectados da controvérsia posta, configurando nítido excesso de defesa por comprometer a regular a instrução processual e servir como obstáculo ao deslinde célere e efetivo da lide. No caso específico, o autor não impugna a aptidão da clínica mundos, ou a capacidade técnica dos profissionais que lá atuam, mas apenas requer a transferência de atendimento de uma clínica credenciada (Mundos) para outra igualmente conveniada (Instituto do Autismo), por motivos clínicos e comportamentais relacionados à adaptação da criança. Para isso, o autor apresentou farta documentação, tais como relatórios escolares, documentos médicos, vídeos e outros registros fotográficos que apontam para a dificuldade de adaptação do menor à unidade em que estava realizando as terapias, com episódios de regressão comportamental. Ainda, no curso da lide, trouxe documentos médicos que demonstraram a evolução terapêutica positiva do infante, com melhora na adesão às terapias e no seu estado clínico geral. Além disso, o autor demonstrou por meio de prova documental válida, que a Clínica Instituto do Autismo, para a qual solicitou a transferência, possui convênio com a UNIMED RECIFE, sendo prestadora credenciada da operadora, conforme demonstram declaração de Id. 186099746 e prints de divulgação institucional do próprio Instituto do Autismo, veiculando a informação de que todas as suas unidades atendem usuários do plano réu (Id. 182667139). Apesar da robustez documental apresentada pelo autor, a ré não impugnou especificamente os documentos acostados, tampouco apresentou qualquer justificativa técnica ou contratual para a negativa de autorização para a transferência do tratamento entre clínicas credenciadas, limitando-se a apresentar uma gama de documentos que, como já dito, se revelaram inservíveis a justificar a recusa. O art. 227 da Constituição Federal assegura à criança proteção integral, impondo tratamento prioritário e compatível com suas necessidades específicas. Em casos de TEA, a ruptura ou inadequação de vínculos terapêuticos representa risco concreto de regressão no desenvolvimento. No presente caso, o pedido de redirecionamento do tratamento para outro prestador da própria rede credenciada decorre da não adaptação do menor à clínica inicialmente indicada e da tentativa de promover melhores resultados clínicos a partir da formação de novos vínculos terapêuticos em ambiente diverso. Trata-se, portanto, de medida justificada, legítima e essencial à preservação da continuidade e da efetividade do tratamento multidisciplinar. A operadora não logrou êxito em demonstrar que a clínica indicada pelo autor como credenciada não possuía vínculo contratual com a UNIMED, nem alegou eventual descredenciamento superveniente ou limitações decorrentes da categoria contratual do plano contratado pelo autor, ônus que lhe era imputador a teor do art. 373, II do CPC. Portanto, demonstrado o vínculo contratual entre a UNIMED RECIFE e o Instituto do Autismo, e não sendo apresentado qualquer justificativa ou impedimento válido, outra solução não há se não considerar indevida a negativa de transferência da ré, tornando definitiva a medida liminar. Por fim, quanto ao pedido indenizatório, a recusa injustificada da operadora em autorizar o redirecionamento do tratamento para clínica igualmente credenciada, aliada à negativa de cobertura das terapias de Estimulação Aquática, Equoterapia e Acompanhamento Terapêutico (AT) com enfoque em ABA em ambiente escolar — todas prescritas por profissional habilitado — impôs ao autor constrangimentos indevidos e exigiu o ajuizamento da presente demanda para obtenção de tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento de criança diagnosticada com TEA e TDAH. Tal conduta viola os princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e da proteção integral à criança, extrapolando os limites do mero dissabor contratual. Em situações como a dos autos, em que há nítida vulnerabilidade do consumidor e injusta negativa de cobertura médica, o dano moral configura-se in re ipsa, dispensando a comprovação de prejuízo concreto. Nesse contexto, fixo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se mostra proporcional à gravidade da conduta da ré, ao porte econômico das partes e ao caráter compensatório e pedagógico da medida. Por fim, em atenção aos elementos probatórios constantes dos autos, aos laudos médicos idôneos que detalham o plano terapêutico do menor e às normas legais e técnicas que regem a atuação dos profissionais de saúde, reconheço que o autor faz jus ao custeio integral, mediante reembolso, das sessões de musicoterapia e do Acompanhamento Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar com supervisão ABA, enquanto não demonstrada a plena aptidão da rede credenciada para prover tais serviços com a qualificação técnica exigida.
Ante o exposto, nos termos do art. 487, I do CPC, e atenta ao entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para: 1. CONDENAR a ré a autorizar e custear integralmente, de forma contínua e regular, o tratamento multidisciplinar do menor E. N. N. M. no Instituto do Autismo, unidade integrante da sua rede credenciada; 2. CONDENAR a ré a autorizar e custear integralmente, em rede credenciada, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor no laudo médico de Id. 175082836, tornando definitiva a Decisão de id 178228045; 3. CONDENAR a ré ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo IPCA-E a partir da data da sentença (Súmula 362/STJ) e incidência de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil, Súmula 54/STJ). Condeno o réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com base no art. 85, § 2º, do CPC. Ciência ao Ministério Público. Opostos embargos de declaração com efeito modificativo, intime-se a parte embargada para, querendo, manifestar-se no prazo de 05 (cinco) dias. (art.1.023, § 2º, do CPC), e decorrido o prazo, com ou sem manifestação, voltem conclusos. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, recebo-o nos seus regulares efeitos e determino a intimação do apelado para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (art. 1.009 e 1.010 do CPC). Havendo interposição de apelação adesiva, intime-se o apelante para contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §2º, do CPC/2015). Em seguida, com ou sem contrarrazões, sigam estes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, com os cumprimentos deste Juízo, independentemente de juízo de admissibilidade, de acordo com o art. 1010, §3º do CPC. Após o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, certifique-se o pagamento integral das custas processuais e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo, independentemente de nova determinação. Em não tendo ocorrido pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para efetuar o pagamento das custas processuais, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à secretaria para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Tudo feito e nada mais havendo, arquivem-se os autos. Recife, datado e assinado eletronicamente. Dilza Christine Lundgren de Barros Juíza de Direito" RECIFE, 24 de julho de 2025. SIMONE NANES VILELA ALVES Diretoria Cível do 1º Grau