Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 1ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 209768619, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0064538-16.2024.8.17.2001 AUTOR(A): M. L. A. M., MIRIAM AMARAL DA SILVA
Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais proposta por M. L. A. M., menor impúbere, nascido em 30/10/2018, neste ato representado por sua genitora, MIRIAM AMARAL DA SILVA, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A., todos devidamente qualificados nos autos. Narrou a parte autora que, atualmente com 05 (cinco) anos de idade, é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID-10 F84.0 / CID-11 6A02.2) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (CID-10 F90 / CID-11 6A05.2). Em razão de seu quadro clínico, o médico neurologista infantil que o acompanha, Dr. Antonio Duarte de Amorim Júnior (CRM 111609-SP), prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo e por tempo indeterminado, a ser realizado por equipe especializada, detalhando as seguintes terapias e cargas horárias: Psicologia ABA (4 horas/semana), Supervisão ABA (1 hora/semana), Terapia Ocupacional com Treinamento em AVDs (1 hora/semana), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (1 hora/semana), Fonoaudiologia com métodos PROMPT e PECS (2 horas/semana), Musicoterapia (2 horas/semana), Psicopedagogia (1 hora/semana), Psicomotricidade (2 horas/semana) e, notadamente, Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar (20 horas/semana). Sustenta que, ao solicitar a cobertura, a ré indicou clínicas de sua rede credenciada que se mostraram inaptas ou indisponíveis para prover o tratamento integral e contínuo, com longas filas de espera e recusa expressa na cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar. Diante da ineficiência da rede credenciada e da urgência do tratamento, a parte autora obteve orçamentos de clínicas particulares, indicando como mais adequada e de menor custo a clínica "Instituto Elo", no valor mensal de R$ 23.832,00 (vinte e três mil, oitocentos e trinta e dois reais). Ao final requereu, a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar na clínica "Instituto Elo", e, ao final, a procedência da ação para confirmar a tutela e condenar a ré a custear por tempo indeterminado todo o tratamento indicado, declarar nulas cláusulas contratuais abusivas, e condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Juntou documentos. Em decisão de id. 177600190, este Juízo deferiu em parte a tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo de 24 horas, arcasse com as despesas do tratamento multidisciplinar, porém, a ser realizado dentro da rede credenciada. Em sede de contestação (id. 177229214), a parte ré refutou a pretensão autoral, suscitando, em preliminar, a impugnação ao valor da causa, por entendê-lo excessivo. No mérito, argumentou, em síntese, que: a) possui rede credenciada apta a fornecer o tratamento, indicando as clínicas "AEE Humanamente", "Clínica Integrar" e "Multiterapias e Diagnósticos"; b) a cobertura para terapias como musicoterapia, psicopedagogia e acompanhante terapêutico não é obrigatória, por não constarem no rol da ANS e possuírem caráter educacional; c) a quantidade de horas prescritas é excessiva e inviável para uma criança; d) não há que se falar em custeio em rede particular quando há rede credenciada disponível; e) inexistem os pressupostos para a condenação em danos morais. Juntou documentos. A parte autora apresentou réplica colacionada ao id nº 190809016, na qual reitera os argumentos da inicial, refuta a preliminar de impugnação ao valor da causa, e reforça a inadequação da rede credenciada. É o relatório. Decido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, cuja controvérsia reside em aferir a responsabilidade da operadora de plano de saúde em custear, de forma integral, o tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada e com terapias específicas, bem como em analisar a ocorrência de dano moral indenizável. Da Preliminar de Impugnação ao Valor da Causa A parte ré impugna o valor atribuído à causa (R$ 295.984,00), reputando-o excessivo. Contudo, a pretensão não merece prosperar. O valor da causa, em ações que têm por objeto a existência, a validade ou o cumprimento de negócio jurídico, deve corresponder ao valor do ato ou de sua parte controvertida, conforme dispõe o Código de Processo Civil: Art. 292. O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será: II - na ação que tiver por objeto a existência, a validade, o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico, o valor do ato ou o de sua parte controvertida; VI - na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles; § 1º Quando se pedirem prestações vencidas e vincendas, considerar-se-á o valor de umas e outras. § 2º O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações. No caso em tela, a parte autora pleiteia o custeio de tratamento de natureza contínua, cujo valor mensal, segundo o orçamento de menor valor juntado é de R$ 23.832,00, cumulado com um pedido de indenização por danos morais de R$ 10.000,00. A estimativa do valor da causa, correspondente a doze prestações mensais do tratamento somadas ao valor do dano moral, atende à sistemática processual. Rejeito, pois, a preliminar. Do Mérito A controvérsia central reside na recusa da operadora de saúde em fornecer cobertura integral para o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), notadamente no que tange à realização em clínica não credenciada e à cobertura de terapias específicas, como o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, submetendo-se, portanto, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal enquadramento impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), parte vulnerável na relação. O direito à saúde é garantia fundamental, insculpida no art. 196 da Constituição Federal, e desdobra-se no dever das entidades privadas que atuam neste setor de assegurar a efetiva prestação dos serviços contratados, em respeito à dignidade da pessoa humana e à boa-fé objetiva que deve nortear todas as relações contratuais (art. 422, Código Civil). No caso dos autos, o laudo médico subscrito por neurologista infantil (id. 173780716) é categórico ao prescrever um robusto e intensivo plano terapêutico multidisciplinar, essencial ao desenvolvimento neuropsicomotor do menor. A indicação terapêutica é ato de exclusiva competência do profissional médico que assiste o paciente, não cabendo à operadora de saúde questionar a eficácia ou a adequação do tratamento prescrito, mas tão somente verificar se a patologia está coberta pelo contrato. Sendo o Transtorno do Espectro Autista (CID F84) uma condição coberta, a recusa em fornecer o tratamento integral nos moldes prescritos configura-se como prática abusiva. A parte autora logrou êxito em demonstrar, por meio das conversas e e-mails colacionados (ids. 173781690, 173781691, 173781693, 173781694, 173781695), a falha na prestação do serviço pela rede credenciada indicada pela ré. Os documentos evidenciam a ausência de vagas, a incompletude dos serviços ofertados e a negativa expressa para o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, o que caracteriza a inaptidão e a indisponibilidade da rede. E, por tal motivo, a parte ré foi intimada para se manifestar quanto ao pedido de tutela, devendo indicar vaga em rede credenciada apta ao devido acompanhamento do menor autor. A ré, a princípio, indicou clínica credenciada, porém longe do domicílio do menor autor, o que traria uma consequência irrazoável de ordem prática, dificultando o acesso do mesmo ao devido tratamento. Para tanto, foi determinado que o autor trouxesse aos autos orçamentos de clínica próximas à sua residência, e, assim que o fez, a ré comprovou o cumprimento da medida por meio da clínica SINERGIA, onde o autor, até o presente momento, vem realizando o seu tratamento. No que tange aos danos morais, entendo-os configurados. A recusa indevida de cobertura pela operadora de saúde submeteu o menor e sua família a uma situação de angústia, aflição e incerteza que extrapola o mero dissabor contratual. A conduta da ré violou a legítima expectativa do consumidor de, no momento de maior vulnerabilidade, ter o amparo para o qual contratou e pagou pontualmente. A necessidade de buscar o Poder Judiciário para garantir um direito fundamental à saúde de uma criança com deficiência agrava a ofensa à dignidade e à paz de espírito da família. O dano, nestes casos, é presumido (in re ipsa), decorrendo da própria gravidade do ilícito. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pleiteado se mostra razoável e proporcional à extensão do dano e à capacidade econômica das partes, cumprindo a dupla função, compensatória e pedagógica, da indenização. Dispositivo
Ante o exposto, com fundamento nos artigos 487, I, do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTES EM PARTE os pedidos deduzidos na petição inicial para: a) Tornar definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e CONDENAR a ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A., na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear, de forma integral e contínua, todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor M. L. A. M., conforme laudo médico de id. 173780716, porém, dentro da rede credenciada, enquanto perdurar a necessidade médica, a ser reavaliada periodicamente. b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362, STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 405, CC). Condeno, ainda, a parte ré, em razão da sucumbência integral, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação (obrigação de fazer anualizada mais danos morais), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o zelo do profissional, a complexidade da causa e o trabalho realizado. Certificado o trânsito em julgado, e não havendo pendências, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife-PE, data registrada no sistema. Juiz(a) de Direito " RECIFE, 24 de julho de 2025. ROBERTO FERREIRA DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau