Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 18ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 191886504, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 18ª Vara Cível da Capital Processo nº 0069059-43.2020.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA JOSE BURKHARDT
Vistos, etc... I - RELATÓRIO
Trata-se de Ação Ordinária com pedido de tutela de urgência ajuizada por MARIA JOSÉ BURKHARDT em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, objetivando a cobertura dos procedimentos de Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) + correção do aneurisma da aorta, bem como dos materiais necessários para sua realização. Na petição inicial (ID 70014399), a autora, pessoa idosa com 84 anos, alegou ser beneficiária do plano de saúde réu e que possui antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e doença arterial coronária, fazendo acompanhamento ambulatorial com quadro de insuficiência cardíaca congestiva em classe funcional 3 secundária a estenose da válvula aórtica associada à dilatação aneurismática da aorta abdominal. Sustentou que, em fevereiro de 2020, foi submetida a avaliação diagnóstica que confirmou a existência de estenose aórtica e demonstrou a existência concomitante de aneurisma da artéria aorta em sua porção abdominal. Afirmou que os médicos especialistas indicaram a realização dos procedimentos acima mencionados, tendo o plano de saúde negado cobertura sob a alegação de que não estariam previstos no rol da ANS. Requereu a concessão de tutela de urgência para determinar que o réu autorize os procedimentos e materiais solicitados, bem como a confirmação do pedido ao final. Pugnou pela concessão dos benefícios da justiça gratuita e prioridade na tramitação. Atribuiu à causa o valor de R$ 400.000,00. Em decisão de ID 70063617, foi deferida a gratuidade judiciária e a prioridade na tramitação. O réu apresentou manifestação prévia, sustentando a ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, a inaplicabilidade do CDC por se tratar de entidade de autogestão e a não obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Em decisão liminar (ID 71741548), foi deferida a tutela de urgência para determinar que o réu autorizasse e arcasse com os custos do procedimento e materiais solicitados, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. O réu apresentou contestação (ID. 72704471), arguindo preliminarmente, impugnação ao valor da causa e à gratuidade da justiça. No mérito, reiterou a inaplicabilidade do CDC e a não obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos por não constarem do rol da ANS. A autora apresentou réplica (ID. 74442403), rebatendo as preliminares e reiterando os argumentos iniciais. Por fim, as partes foram intimadas sobre eventual interesse na produção de provas, tendo ambas informado não ter outras provas a produzir (ID 83628515 e 84342335), requerendo o julgamento antecipado da lide. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, considerando que as partes não têm interesse na produção de outras provas e que a matéria é essencialmente de direito, cabível o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I do CPC. Das Preliminares Da impugnação ao valor da causa O réu impugna o valor atribuído à causa (R$ 400.000,00), sustentando que deveria corresponder a 12 vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. A preliminar não merece acolhimento. O valor da causa deve corresponder ao conteúdo econômico da demanda, nos termos do art. 292 do CPC. No caso,
trata-se de ação que visa à cobertura de procedimentos médicos e materiais cujo custo total foi estimado em R$ 400.000,00, conforme informado pelo médico assistente. O fato de se tratar de obrigação de fazer não impede que o valor da causa reflita o benefício econômico pretendido. Ademais, o próprio réu não informou qual seria o valor da mensalidade do plano para permitir o cálculo que sugere, ônus que lhe cabia por se tratar de fato impeditivo do direito do autor (art. 373, II do CPC). Da impugnação à gratuidade da justiça O réu impugna a concessão da gratuidade judiciária, alegando ausência de comprovação da hipossuficiência. A preliminar também não procede. Nos termos do art. 99, §3º do CPC, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. No caso, além da declaração, a autora é pessoa idosa e necessita se submeter a procedimento médico de alto custo, circunstâncias que corroboram sua alegada hipossuficiência. O réu, por sua vez, não trouxe qualquer elemento concreto capaz de afastar a presunção legal. Do Mérito A controvérsia principal cinge-se à obrigatoriedade ou não de cobertura pelo plano de saúde dos procedimentos de Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) + correção do aneurisma da aorta e materiais necessários, tendo em vista não constarem expressamente do rol da ANS. Inicialmente, cumpre reconhecer que, de fato, por se tratar de entidade de autogestão, não se aplica o CDC à relação entre as partes, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Todavia, tal circunstância não afasta a incidência dos princípios gerais dos contratos, em especial a boa-fé objetiva e a função social, nem a necessidade de interpretação das cláusulas contratuais em consonância com o direito fundamental à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 6º da CF). No caso concreto, está devidamente comprovado através dos laudos médicos que a autora, pessoa idosa de 84 anos, apresenta quadro de insuficiência cardíaca congestiva em classe funcional 3 secundária a estenose da válvula aórtica associada à dilatação aneurismática da aorta abdominal. Os médicos especialistas que a acompanham foram categóricos ao afirmar que, devido ao alto risco cirúrgico (STS score: 9,0%), o tratamento mais adequado é a realização do TAVI simultaneamente à correção do aneurisma por via endovascular, procedimentos que causam "diminuição do risco de morte e de complicações graves quando comparado ao tratamento cirúrgico convencional." Embora tais procedimentos não constem expressamente do rol da ANS, o entendimento jurisprudencial mais atual, no âmbito do STJ e do TJPE, é no sentido de que o rol tem caráter meramente exemplificativo, não podendo o plano de saúde negar cobertura de procedimento necessário à preservação da saúde e da vida do beneficiário. O STJ, por sua vez, possui jurisprudência consolidada no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas: "AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. (...) 1 - A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas." (STJ, AgRg no AREsp 300648/RS, Rel. Min. Sidnei Beneti, 3ª Turma, j. 23/04/2013) No caso em análise, é inquestionável que as patologias (estenose aórtica e aneurisma) têm cobertura contratual. O que o plano pretende é limitar o tipo de tratamento, impondo a realização de cirurgia convencional em detrimento do procedimento menos invasivo indicado pela equipe médica como mais adequado às condições específicas da paciente. Tal conduta revela-se manifestamente abusiva, especialmente considerando o risco elevado de morte em caso de cirurgia convencional, conforme atestado pelos médicos assistentes. Como bem destacado na jurisprudência, não cabe ao plano de saúde substituir-se ao médico na escolha do melhor tratamento, sob pena de colocar em risco a vida do paciente. O profissional que acompanha o caso é quem detém os conhecimentos técnicos necessários para indicar o procedimento mais adequado, considerando as particularidades do quadro clínico. A jurisprudência do STJ, em caso análogo, caminhou no mesmo sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios. 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. A negativa adminis trativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5. A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte. 6. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1892852 SC 2020/0222615-5, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/04/2021) III - DISPOSITIVO
Ante o exposto, REJEITO as preliminares e JULGO PROCEDENTE o pedido, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar o réu a autorizar e custear o procedimento de Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) + correção do aneurisma da aorta, bem como todos os materiais necessários à sua realização, conforme solicitação médica. Mantenho a multa diária de R$ 5.000,00 fixada na decisão liminar para caso de descumprimento. Em razão da sucumbência, condeno o réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, considerando a natureza da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido para o serviço (art. 85, §2º do CPC). Havendo recurso tempestivo, intime-se a parte contrária para contrarrazões no prazo legal. Após, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Transitada em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com baixa. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. RECIFE, 28 de dezembro de 2024 Juiz(a) de Direito " RECIFE, 13 de janeiro de 2025. ANA CRISTINA PEDROSA FREIRE DE SA Diretoria Cível do 1º Grau