Procedimento Comum Cível 0052512-59.2019.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0052512-59.2019.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Remessa (outros motivos)

29/04/2026, 05:15

Recebimento

27/04/2026, 11:15

Documento (Outros documentos)

27/04/2026, 11:15

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RECORRENTE: MÁRCIA GORET ARAÚJO DE SOUZA RECORRIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RELATOR: DES. MOZART VALADARES PIRES Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. CIRURGIA DE CATARATA COM LENTES TRIFOCAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela Autora, Márcia Goret Araújo de Souza, em face de sentença que reconheceu o dever da operadora de custear a cirurgia de facoemulsificação com lentes intraoculares trifocais, nos termos da prescrição médica, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. Pretende a Demandante a reforma da sentença para que a Recorrida seja condenada também ao pagamento de reparação extrapatrimonial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se a recusa injustificada da cobertura de lentes trifocais para cirurgia de catarata configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa da cobertura do procedimento cirúrgico se dá de forma genérica e desfundamentada, contrariando a inequívoca indicação médica e a essencialidade das lentes trifocais ao sucesso da cirurgia. 4. A conduta da operadora enseja sofrimento psíquico e angústia à beneficiária, sobretudo diante do risco de perda visual progressiva, não se tratando de mero aborrecimento cotidiano. 5. A jurisprudência do STJ reconhece o dano moral in re ipsa nas hipóteses de recusa abusiva de cobertura por plano de saúde, especialmente quando fundada em interpretação restritiva de cláusulas contratuais ou no rol da ANS. 6. O Tribunal de Justiça de Pernambuco possui entendimento pacificado sobre a abusividade da negativa de cobertura de materiais essenciais ao procedimento cirúrgico, reconhecendo o dano moral como consequência da conduta ilícita da operadora. 7. A fixação do valor de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da lesão, a repercussão do dano à esfera existencial da Autora e a capacidade econômica da Demandada. 8. A atualização do valor da condenação deve seguir a taxa Selic, conforme o Tema 1.368/STJ, sendo vedada sua cumulação com outros índices. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A recusa injustificada de cobertura de cirurgia oftalmológica com lentes intraoculares trifocais, prescritas por médico assistente, configura conduta abusiva da operadora e enseja dano moral indenizável. 2. O sofrimento psíquico decorrente do atraso no procedimento essencial à preservação da capacidade visual ultrapassa o mero aborrecimento, sendo passível de reparação extrapatrimonial. 3. A taxa Selic deve ser aplicada como índice único de atualização monetária e juros moratórios, conforme fixado no Tema 1.368/STJ. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186 e 927; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; CDC, arts. 14 e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.671.192/RS, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 21.11.2019, DJe 26.11.2019; TJPE, AC nº 0031150-35.2018.8.17.2001, rel. Des. Bartolomeu Bueno, j. 13.02.2023. ACÓRDÃO Intimação (Outros) - 8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA - 3º APELAÇÃO CÍVEL Nº 0052512-59.2019.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0052512-59.2019.8.17.2001, em que figuram, como Apelante, Márcia Goret Araujo de Souza, e, como Apelada, Amil Assistência Médica Internacional S.A. ACORDAM os Desembargadores integrantes da 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao recurso, para reformar parcialmente a sentença e condenar a parte Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos do decisum, inclusive quanto à obrigação de fazer imposta à operadora de Saúde, nos termos do voto do Relator, que passa a integrar o presente julgado. Recife-PE, data registrada no sistema. Des. Mozart Valadares Pires Relator

Remessa (em grau de recurso)

25/09/2025, 05:03

Expedição de documento (Certidão)

24/09/2025, 18:27

Decurso de Prazo

14/09/2025, 00:03

Decurso de Prazo

26/08/2025, 00:03

Publicação

22/08/2025, 15:03

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões. Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. RECIFE, 20 de agosto de 2025. ANA ELISABETE PROCOPIO DE ALMEIDA CASTRO Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção A da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0052512-59.2019.8.17.2001 AUTOR(A): MARCIA GORET ARAUJO DE SOUZA

21/08/2025, 00:00

Expedição de documento

20/08/2025, 20:50

Petição (Apelação)

20/08/2025, 16:55

Decurso de Prazo

16/08/2025, 00:02

Petição (Petição (outras))

08/08/2025, 19:15

Publicação

01/08/2025, 00:24

Documentos

Intimação (Outros)

•27/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 21ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 211211826, conforme segue transcrito abaixo: "Vistos, etc... MARCIA GORET ARAUJO DE SOUZA, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face do AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., igualmente qualificada. Declara a autora que é beneficiária de plano de saúde da ré e que foi diagnosticada com catarata em ambos os olhos, sendo-lhe prescrita pelo médico assistente a realização de “cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular multifocal”. Alega que, embora a operadora tenha autorizado a cirurgia, recusou-se a custear a lente intraocular indicada pelo especialista (Panoptix, ou outras três marcas equivalentes), comprometendo o êxito do procedimento e violando obrigações legais e contratuais. Afirma que o procedimento é imprescindível à preservação da visão, pois está enfrentando dificuldades nas atividades cotidianas e risco de cegueira irreversível. Ressalta que as lentes indicadas são dobráveis, mais seguras e eficazes, enquanto a lente monofocal ofertada pela ré (custeada no valor de apenas R$ 380,00) é inferior, sendo esta negativa uma interferência indevida na autonomia médica. Aduz que a escolha do material compete exclusivamente ao médico assistente, nos termos das Resoluções da ANS (notadamente a RN nº 424/2017), que impõem cobertura obrigatória de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico e exigem, quando houver divergência, a formação de junta médica, o que não ocorreu no caso. Sustenta que a negativa da ré constitui prática abusiva e caracteriza falha na prestação do serviço, infringindo normas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98. Ao final, requer a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente a cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular multifocal, nos moldes prescritos pelo médico assistente da autora, inclusive com as lentes indicadas (Panoptix ou outras três marcas apresentadas), sob pena de multa, no prestador credenciado que acolheu a beneficiária, Centro de Olhos do Recife – CENOR. No mérito, pede a confirmação da tutela, condenando a ré ao custeio integral da cirurgia indicada, inclusive das lentes intraoculares solicitadas pelo médico assistente; a condenação da ré à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, Atribuiu à causa o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Custas satisfeitas no id. 50217717. No id. 50802279, o réu se manifestou contrário ao pedido de tutela alegando que as lentes requeridas não constavam no rol de procedimentos da ANS, por não se tratarem de lentes utilizadas somente para o tratamento de catarata, quando somente estas possuem cobertura obrigatória. Contestação apresentada no id. 51552842, arguindo preliminarmente a revogação da justiça gratuita. No mérito, afirmou que não negou o procedimento cirúrgico de facectomia, mas apenas o fornecimento da lente intraocular multifocal Panoptix, por não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS, limitando-se a oferecer lente monofocal esférica, conforme diretrizes do Conselho Brasileiro de Oftalmologia e do próprio contrato. Alegou que a lente solicitada visa também à correção de miopia e astigmatismo, extrapolando a finalidade terapêutica da cirurgia de catarata, o que legitima a negativa. Ressaltou a validade das cláusulas contratuais restritivas e a ausência de ilicitude ou abuso na conduta da ré, rechaçando o pedido de indenização por danos morais por inexistência de ofensa à dignidade ou sofrimento relevante, requerendo, ao final, a improcedência dos pedidos iniciais. Réplica sob o id. 52962455, em que a autora rebate a tese da contestação reafirmando que a operadora violou obrigações legais e contratuais ao autorizar a cirurgia de catarata, mas negar o custeio da lente intraocular prescrita, o que inviabiliza o procedimento e compromete sua eficácia. Sustenta que a negativa se baseia em cláusula abusiva, contrária à Lei nº 9.656/98, ao CDC e às Resoluções da ANS, mormente a RN nº 424/2017 e o Parecer nº 22/2018, que exigem cobertura de lentes com poder refracional. Defende que a lente indicada proporciona melhores resultados terapêuticos, menor risco e recuperação mais rápida, sendo imprescindível à saúde da autora. Argumenta que, ao não submeter a divergência à junta médica, a ré interferiu indevidamente na autonomia do médico assistente. A seguir, foi proferida decisão ao id. 54831498, em que o Juízo deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a realização do procedimento de facoemulsificação com implante de lente intraocular monofocal não tórica em ambos os olhos da autora, arcando com os custos do material cirúrgico, despesas ambulatoriais e honorários médicos conforme contrato, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a vinte dias. O pedido quanto à lente multifocal foi indeferido, sob o fundamento de que a cobertura obrigatória se restringe à lente monofocal registrada na ANVISA, não havendo imposição legal para custeio de lentes especiais destinadas à correção de outras condições visuais. Termo de Audiência de Conciliação realizada ao id. 57666564, com a presença das partes, mas sem obtenção de acordo. Ato contínuo, foi proferida sentença ao id. 59625545, que julgou improcedentes os pedidos. A magistrada sentenciante entendeu que, embora a cirurgia de catarata tenha cobertura obrigatória, não se estenderia às lentes multifocais/tóricas de custo elevado, pois estas visariam também corrigir outras anomalias visuais, para as quais a utilização de óculos seria suficiente. A decisão revogou a tutela provisória anteriormente concedida. A parte autora manejou recurso de apelação ao id. 59625545, defendendo que as lentes indicadas são essenciais ao tratamento da catarata, considerando o quadro clínico da paciente e que negativa de cobertura pela operadora viola o dever de boa-fé, a função social do contrato e o CDC. Foram apresentadas contrarrazões pela parte ré (id. 63800057). O acórdão da apelação reformou a sentença de improcedência para julgar parcialmente procedente a ação que buscava a cobertura de lentes intraoculares multifocais para cirurgia de catarata, reconhecendo a abusividade da negativa fundada em exclusão contratual, por afronta à indicação médica e às normas da ANS, que autorizam ao profissional assistente determinar as especificações da prótese; assentou-se, com base na Súmula 54 do TJPE e no CDC, que a lente é material ligado ao ato cirúrgico e, portanto, de cobertura obrigatória, ainda que importada ou multifocal, sendo fixada indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, diante da negativa indevida de cobertura e da violação à dignidade da pessoa humana. É o que se extrai do id. 132733229. A ré, então, manejou recurso de embargos de declaração (id. 132734135), com resposta da parte adversa ao id. 132734141, que foram rejeitados mediante acórdão que concluiu que o julgado recorrido não apresentou omissão, obscuridade ou contradição, tendo apreciado expressamente os fundamentos legais invocados, inclusive quanto à validade da indicação de três marcas de lentes pelo médico assistente e à inaplicabilidade da exclusão contratual prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98. Assentou, ainda, que a negativa indevida de cobertura constitui ato ilícito gerador de dano moral “in re ipsa”, sendo incabível rediscutir a matéria por meio de embargos meramente infringentes, reputando-se, ademais, atendido o requisito do prequestionamento à luz do art. 1.025 do CPC. Insatisfeita, a Ré interpôs recurso especial ao id. 132734149, também com contrarrazões (id. 132734159), o qual foi incialmente inadmitido, como se vê do id. 132734160. A seguir, a operadora de saúde apresentou recurso de agravo em recurso especial, que consta no id. 132734164, devidamente respondido (id. 132734164). O acórdão do STJ do agravo em recurso especial deu provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde para anular o acórdão proferido pelo TJPE e determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que seja realizado novo julgamento à luz dos critérios fixados no Tema 1.076, relativos à taxatividade do rol da ANS. Concluiu que o Tribunal local deixou de avaliar o preenchimento dos requisitos excepcionais para cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, motivo pelo qual a causa deveria ser reapreciada em primeira instância com observância da legislação superveniente (Leis 14.307/2022 e 14.454/2022) e dos parâmetros definidos pela Segunda Seção do STJ, restando prejudicada a análise das demais matérias do recurso. Houve o trânsito em julgado, vide id. 132734176. Retornados os autos à 1ª instância, foi determinada a realização de perícia médica (id. 144060620). A autora apresentou quesitos ao id. 147606326 e a ré arrolou quesitos e indicou assistente técnico ao id. 148225644, tendo o réu ofertado impugnação ao valor dos honorários periciais (id. 149200024), o que foi indeferido por este Juízo (id. 160224721). Honorários periciais acolhidos pela ré nos ids. 163814265 e 163814263. Informação da perita acerca da realização de perícia na modalidade indireta ao id. 186909311. Laudo pericial ao id. 201543278 confirmou que a autora é portadora de catarata corticonuclear bilateral, com indicação médica de facectomia com implante de lente intraocular trifocal, procedimento este incluído no rol da ANS; esclareceu que as lentes prescritas possuem poder refracional, são registradas na ANVISA, corrigem simultaneamente a catarata e erros refrativos (miopia, hipermetropia e presbiopia), e que o médico assistente atendeu às exigências técnicas e éticas na indicação. Pontuou, contudo, que lentes premium não são indispensáveis à cirurgia, podendo ser substituídas por LIO monofocal esférica, sem prejuízo funcional, embora com menor independência de óculos. Intimadas a se manifestarem, a autora manifestou concordância com o laudo pericial, ao id. 205779065, ressaltando que ele confirmou a gravidade do quadro clínico, a adequação da indicação cirúrgica e a necessidade das lentes trifocais para correção simultânea da catarata e de ametropias associadas, destacando também que as lentes estão registradas na ANVISA e que sua prescrição seguiu normas éticas e regulatórias. A ré, por sua vez, no id. 206014185, apresentou parecer técnico contrário, sustentando que as lentes trifocais são consideradas “premium” e não indispensáveis, sendo suficiente para o tratamento a lente monofocal esférica, de cobertura obrigatória, cabendo ao paciente arcar com a diferença caso opte por lente especial, conforme diretrizes da ANS e posicionamento do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Por fim, a perita postula a liberação de seus honorários periciais ao id. 206338908. Após, vieram-me os autos conclusos. É o que basta relatar. Passo a decidir. Cabível o julgamento do litígio no estado em que se encontra, eis que a perícia técnica é suficiente para o deslinde da controvérsia, uma vez que o laudo pericial estampa conclusão contundente sobre a condição médica da autora e sobre a necessidade de utilização das lentes prescritas pelo médico assistente. Faz-se necessário, então, enfrentar a preliminar suscitada pela demandada. Deixo de acolher a impugnação à gratuidade concedida à autora, eis que a ré impugnante nada trouxe aos autos para embasar suas alegações, não abalando as convicções deste Juízo, que, por outro lado, para conceder o benefício, levou em consideração os documentos juntados com a inicial. Ademais, a contratação de advogado particular não impede a concessão dos benefícios da justiça gratuita, conforme determina o § 4º, do art. 99, do CPC. Passo à análise da questão de fundo do processo. Cumpre destacar, inicialmente, que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. Importa ressaltar que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde dos contratantes. Feitas tais considerações, passo a analisar o caso concreto trazido pelas partes. Os documentos colacionados aos autos pela demandante, em especial o relatório exarado pelo médico Dr. Heraldo Sá Martins, CRM 5081 (id nº 50201255), dá conta da enfermidade da parte autora e da necessidade de realização da cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular multifocal em ambos os olhos. A demandada, por seu turno, afirma que as lentes indicadas pelo médico assistente não seriam de cobertura obrigatória, razão pela qual não autorizou o custeio integral. Dessa forma, vai-se aqui analisar a legalidade da negativa da cobertura do custeio das lentes prescritas, bem como se restaram configurados os danos morais. A demanda versa sobre a obrigação da operadora de plano de saúde em custear, integralmente, a cirurgia de facoemulsificação bilateral com implante de lente intraocular trifocal indicada à parte autora, incluindo o fornecimento da lente específica prescrita pelo médico assistente. Consoante o laudo pericial (id. 201543278), restou confirmado o diagnóstico de catarata corticonuclear bilateral, sendo indicada a facectomia com implante de lente intraocular trifocal Panoptix. A perita esclareceu que, embora o procedimento não configure urgência absoluta, a cirurgia é a única alternativa eficaz para restabelecer a acuidade visual da autora, sendo as lentes trifocais aquelas que melhor proporcionam qualidade visual em todas as distâncias. Destacou, ainda, que tanto a lente prescrita quanto a disponibilizada pela operadora são dobráveis, mas a primeira proporciona maior independência de óculos, maior conforto e menor necessidade de retratamento. Nos termos do art. 10, §13, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, a exclusão de procedimento do rol da ANS não exime a cobertura quando: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022);II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)”. No caso concreto, todos esses requisitos estão atendidos. A lente prescrita consta registrada na ANVISA[1], é eficaz, conforme literatura médica e laudo pericial, foi expressamente recomendada pelo médico assistente e não possui substituto de igual eficácia para o caso da autora. Ademais, a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, conforme o EREsp 1.889.704/SP, admite que o rol da ANS é, como regra, taxativo, mas admite exceções desde que preenchidos critérios técnicos objetivos, o que se verifica na hipótese. Ressalte-se que a Resolução nº 424/2017 da ANS, art. 7º, incisos I e II, confere ao médico assistente a prerrogativa de indicar as características da prótese a ser utilizada, impondo à operadora o dever de custeio quando preenchidos os requisitos legais, inclusive a indicação de três marcas regularizadas na ANVISA, o que foi cumprido pela autora. Corroborando tal entendimento, aplica-se ao caso a Súmula nº 54 do TJPE, segundo a qual “é abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. Assim, a recusa da ré em fornecer a lente de melhor desempenho clínico, embora reconheça a obrigação de custear a cirurgia, caracteriza cláusula abusiva e prática incompatível com a boa-fé objetiva e a função social do contrato. O entendimento foi reforçado pelo Parecer Técnico nº 18/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS – COBERTURA: LENTE INTROCULAR – CIRURGIA DE CATARATA, que reconhece que as lentes intraoculares são próteses ligadas ao ato cirúrgico e, portanto, possuem cobertura obrigatória, desde que registradas na ANVISA e indicadas clinicamente pelo profissional responsável. Tal normativo refere que os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone, por meio de implantes de lentes intraoculares não constam do Rol vigente, e portanto, não possuem cobertura obrigatória entretanto, ressalva que “...No entanto, lentes intraoculares indiciadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACETOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO...”. ( Grifei).O documento ressalta que o valor da lente é calculado previamente para neutralizar erros refracionais existentes, buscando reequilibrar o sistema óptico do paciente. Ainda conforme o parecer, “cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos previstos no Rol”. Para além disso, a cláusula contratual que limita o tipo de lente a ser utilizado, sem considerar a indicação clínica específica, revela-se abusiva (art. 51, IV, do CDC), por comprometer o resultado terapêutico e afrontar a função social do contrato. Portanto, tem-se por ilegal/abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer as lentes intraoculares prescritas pelo médico assistente. Nesse cenário, APELANTE: GABRIELA DA SILVA TAROUCO APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A RELATORA: DESA. VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR PARA TRATAMENTO DE CATARATA ATRAVÉS DE FACOEMULSIFICAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADO. DADO PROVIMENTO. 1. In casu, tem-se que a parte segurada é PORTADORA DE CATARATA (CID H25) e ambos os olhos, sendo-lhe prescrito a realização do procedimento de facoemulsificação com implante de lente intraocular modelo trifocal tórica LENTE INTRAOCULAR AcrySof* lQ Panoptix* Tórica - registro na ANIVSA nº 81869420007), por estas serem mais adequadas ao tratamento e cura da moléstia acometida (ID 40220349 e 40220353). 2. Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (catarata, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia com a implantação de lentes intraoculares com auxílio de laser de femtosegundos, pois este não pode ser, de forma alguma, dissociada de todo o procedimento clínico. 3. Por outro lado, a orientação da ANS de que materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na ANVISA são considerados nacionalizados e, por este motivo, contam com cobertura pelos planos de saúde. Parecer Técnico nº 22/2018 da ANS que prevê a cobertura obrigatória de lente intraocular para cirurgia de catarata. Consulta ao site da ANVISA que comprova que a lente perquirida na inicial é devidamente registrada. 4. Hipótese de urgência, diante do quadro do paciente, com necessidade de realização da cirurgia em tempo razoável, a fim de minimizar os danos a sua saúde, o que evidencia o perigo de dano. 5. “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral.” Sumula 35 do TJPE. 6. Observadas as peculiaridades do caso, entendo por razoável a condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta que não gera enriquecimento sem causa para a autora recorrente nem, tampouco, é capaz de levar à ruína a seguradora de saúde 7. Recurso a que se nega provimento. Decisão unânime. ACÓRDÃO AGRAVANTE: JOSE DE ALMEIDA MELO AGRAVADO (A): BRADESCO SAÚDE S/A EMENTA: PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR TRIFOCAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PARECER TÉCNICO DA ANS. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO COMPROVADOS. TUTELA DE URGÊNCIA. PROVIMENTO DO RECURSO. A cirurgia de catarata é procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme previsto nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a inclusão do fornecimento de lente intraocular (LIO) necessária ao procedimento. O Parecer Técnico nº 22/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 e o Parecer Técnico nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS preveem a cobertura obrigatória de lentes intraoculares com poder refracional associado à cirurgia de catarata, incluindo aquelas com indicações adicionais, como a correção de astigmatismo e presbiopia. As lentes intraoculares prescritas pelo médico assistente, quando regularizadas pela ANVISA, são de cobertura obrigatória, cabendo ao profissional de saúde a escolha do modelo mais adequado ao tratamento do paciente, conforme o Parecer Técnico nº 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 da ANS. Demonstrado o perigo de dano irreparável, com o risco de progressão da catarata para cegueira, e a probabilidade do direito do agravante, é cabível a concessão da tutela de urgência para custeio integral da cirurgia, incluindo o fornecimento das lentes indicadas. Agravo de instrumento provido. Decisão reformada para concessão da tutela de urgência, determinando o custeio integral da cirurgia de facoemulsificação com as lentes trifocais prescritas. ACÓRDÃO Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0052512-59.2019.8.17.2001 AUTOR(A): MARCIA GORET ARAUJO DE SOUZA cite-se a título exemplificativo arestos representativos da jurisprudência deste tribunal em caso semelhante: “Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º) 7ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco APELAÇÃO CÍVEL Nº 0072928-09.2023.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a Sétima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao apelo, tudo na conformidade do voto do Desembargador Relator, que passa a integrar este julgado. Recife, data da certificação digital. DESA. VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY DESEMBARGADORA RELATORA 03 (TJ-PE - Apelação Cível: 00729280920238172001, Relator.: VALERIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY, Data de Julgamento: 09/01/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º)) Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0040297-30.2024.8.17.9000 Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada e conceder a tutela de urgência pleiteada pelo agravante. Recife, data da certificação digital. Juiz Sílvio Romero Beltrão Desembargador Substituto (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00402973020248179000, Relator.: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 01/10/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) Quanto à conduta da seguradora, se causadora ou não de gravame, capaz de ensejar a condenação à indenização por danos morais, cumpre ressaltar que os fatos e acontecimentos capazes de romper com o equilíbrio psicológico do indivíduo devem ser considerados para tanto, não podendo se equiparar a meros dissabores atinentes ao cotidiano das relações interpessoais. No caso em exame, entendo não ter havido, efetivo prejuízo de ordem moral. A controvérsia jurídica gira em torno da divergência quanto ao tipo de lente intraocular a ser fornecida, não tendo havido negativa integral do procedimento cirúrgico, tampouco conduta abusiva revestida de descaso, humilhação ou exposição vexatória que ultrapasse o mero aborrecimento. A ré autorizou a cirurgia e ofertou lente intraocular compatível com a cobertura contratada, sendo a recusa restrita à lente específica de maior custo, o que, embora posteriormente afastado judicialmente, revela controvérsia jurídica razoável, sobretudo diante das discussões doutrinárias e jurisprudenciais acerca da taxatividade do rol da ANS. Nessa linha, ausente qualquer conduta que configure violação a direito da personalidade ou sofrimento psíquico intenso, não se justifica a compensação pleiteada. Dessa forma, à luz da legislação aplicável, das normas regulatórias da ANS, da jurisprudência consolidada do STJ e do conjunto probatório, impõe-se o reconhecimento do direito da parte autora à cobertura integral do tratamento indicado, inclusive com a lente intraocular trifocal prescrita pelo médico assistente. Mantém-se, todavia, a improcedência do pedido de indenização por danos morais, por ausência de abalo configurador de lesão extrapatrimonial. Isso posto e por tudo mais que dos autos consta, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados por MÁRCIA GORET ARAÚJO DE SOUZA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., para: a) condenar a ré a autorizar e custear integralmente a cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular trifocal (Panoptix ou equivalente entre as indicadas pelo médico assistente) em ambos os olhos da autora, conforme prescrição médica constante dos autos (id. 50201255) em hospital credenciado da operadora de saúde, no prazo de 10 (dez) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com isso revendo a decisão de id. 54831498, e concedendo a tutela de urgência, nos termos dos arts.296 e 300 do CPC/2015, diante da cognição exauriente ora empreendida. b) rejeitar o pedido de indenização por danos morais. Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais, além dos honorários advocatícios à base de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, mais 10% (dez por cento) também de honorários sobre o valor da obrigação de fazer apurável pelo proveito econômico obtido, vide Súmula 199/TJPE. Intime-se, pessoalmente com urgência, a demandada, para cumprimento da tutela provisória, nos termos da Súmula 410 do STJ. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. RECIFE, 29 de julho de 2025. Nehemias de Moura Tenório Juiz de Direito" RECIFE, 30 de julho de 2025. BIANCA ARAUJO DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau

31/07/2025, 00:00

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