Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 9ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 216949560, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 9ª Vara Cível da Capital Processo nº 0134495-07.2024.8.17.2001 AUTOR(A): PAULO JOSE MATOSO SARUBBI
Vistos, etc. PAULO JOSÉ MATOSO SARUBBI ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, alegando, em suma: Que é beneficiário do plano de saúde Especial 100 e portador de estenose aórtica severa, síndrome de Heyde e insuficiência cardíaca classe funcional III; Que em setembro de 2024, em situação de emergência, foi submetido ao procedimento TAVI (Implante Transcateter de Valva Aórtica) no Hospital Memorial Star, sendo posteriormente cobrado pela operadora de saúde pelos materiais utilizados no procedimento no valor de R$ 178.880,00; Que há ilegalidade da cobrança, vez que o procedimento está incluído no rol da ANS e foi realizado em caráter de urgência para preservação da vida. Requer a suspensão da cobrança e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Pagou custas. A ré apresentou contestação arguindo a legitimidade da cobrança com base no não atendimento aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) estabelecida pela ANS para o procedimento TAVI, que exige idade igual ou superior a 75 anos para cobertura obrigatória, sendo o autor portador de 73 anos. Defende a vinculação ao rol da ANS e sustenta a inexistência de danos morais, pugnando pela improcedência dos pedidos. O autor apresentou réplica. É o relatório. Decido. A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A controvérsia central reside na legitimidade da cobrança de materiais utilizados no procedimento TAVI realizado em caráter de urgência, considerando os critérios etários estabelecidos na DUT da ANS. Da análise dos documentos médicos apresentados, verifica-se que o procedimento foi realizado em situação de emergência médica, conforme atesta o relatório do Dr. Flávio Roberto Azevedo de Oliveira, que indica claramente a urgência do caso devido aos problemas e diagnósticos que agravaram o risco de cirurgia cardíaca convencional, determinando a escolha unânime do Heart Team pela TAVI como procedimento de menor morbidade e risco significativamente menor de sangramento. O argumento da ré de que o procedimento não atende aos critérios da DUT por questão etária não prospera pelas seguintes razões: Primeiro, o procedimento TAVI encontra-se expressamente previsto no rol de procedimentos da ANS, conforme documento juntado aos autos, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (ID 189196048). Segundo, a diferença etária de apenas dois anos em relação ao critério estabelecido na DUT não pode sobrepor-se à situação de urgência médica comprovada nos autos, especialmente quando a indicação técnica demonstra que o procedimento era o único adequado para preservação da vida do paciente. Neste sentido: “DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA PARA IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS. RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO O RISCO DE VIDA EM CIRURGIA CONVENCIONAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. VALOR FIXADO EM R$ 5.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO TJCE. I. CASO EM EXAME: Apelação cível interposta em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O autor pleiteia a realização do procedimento de implante transcateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI), cuja cobertura foi recusada pela entidade de autogestão do plano de saúde sob a justificativa de que os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estariam preenchidos. Relatório médico apresentado evidencia risco de vida associado à cirurgia convencional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) a configuração de abusividade na recusa de cobertura do procedimento médico essencial; (ii) a fixação de indenização por danos morais em razão do constrangimento e do risco imposto ao beneficiário; (iii) a razoabilidade do quantum reparatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A relação jurídica envolvendo plano de saúde de autogestão não se submete integralmente às normas do Código de Defesa do Consumidor, mas não exclui o dever de observância aos princípios contratuais, nos moldes em que disposto no Código Civil, e à proteção da dignidade humana. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. Na oportunidade, o Tribunal da Cidadania fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos em rol da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por seu turno, a Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, elencando as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto na lista da ANS. 3. No caso, houve a indicação suficiente pela autora de que o caso em comento se enquadra na exceção fixada pela tese do Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP e também pelo § 13 do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. Deveras, a autora, embora com 68 anos à época da indicação médica (e não 75 anos, como exigido pela DUT), possui quadro de comorbidades que afastava a técnica convencional como a mais adequada, inclusive sob risco de vida, de modo que a necessidade do procedimento está demonstrada, tornando a negativa de cobertura abusiva. 4. Dano moral configurado, diante da angústia e do abalo emocional gerados pela recusa injustificada de cobertura. 5. O valor fixado em R$ 5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, estando alinhado com os precedentes do TJCE em casos análogos. IV. DISPOSITIVO: Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao presente apelo, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data constante no sistema. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Desembargador Relator.(TJ-CE - Apelação Cível: 02178807320238060001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 17/12/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 17/12/2024).” O STF, a respeito do tema decidiu: Decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: 1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”. Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário do STF, em 18.9.2025, na ADIN 7265. Relator Ministro Luís Roberto Barroso. A conduta da operadora em cobrar integralmente os materiais utilizados no procedimento mostra-se abusiva e contrária aos princípios contratuais de boa-fé objetiva. O contrato de plano de saúde tem por finalidade essencial a proteção da saúde e vida do beneficiário, não podendo a operadora eximir-se dessa responsabilidade fundamental baseando-se em critérios técnicos que, aplicados de forma inflexível, contrariam a própria razão de ser do contrato. Ademais, mesmo que inexistente tais fundamentos, a cobrança seria indevida, vez que foi a própria Ré quem autorizou o procedimento em situação emergencial, sem comunicação prévia ao Autor de que deveria pagar vultosa quantia. Quanto aos danos morais, a cobrança de valor expressivo (R$ 178.880,00) durante o período de recuperação pós-operatória de cirurgia cardíaca de alta complexidade caracteriza conduta que extrapola o mero aborrecimento cotidiano. O autor, em situação de vulnerabilidade física e emocional decorrente da condição de saúde grave e do procedimento cirúrgico recém-realizado, foi submetido a estresse adicional significativo pela cobrança indevida, configurando dano moral indenizável. A fixação da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida. O valor pleiteado de R$ 5.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias do caso.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo procedentes os pedidos formulados na inicial para: Determinar que a ré se abstenha de cobrar do autor quaisquer valores relacionados aos materiais utilizados no procedimento TAVI realizado em setembro de 2024, tornando definitiva a tutela de urgência eventualmente concedida. Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com incidência de juros de mora, com aplicação da taxa SELIC, desde a citação, capitalizados apenas anualmente, e correção monetária pelo IPCA, desde a data de sua fixação, ambos observados os índices da tabela do ENCOGE. Veja-se tabelas de correção monetária e de juros em https://gilbertomelo.com.br/, campos “débito em geral” e “taxa legal”. Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da causa. Extingo o feito com espeque no art. 487, I do CPC. Transitada em julgada a sentença e nada requerido em 30 dias, arquivem-se. Recife, data, assinatura, publicação e intimações, todas eletrônicas. CARLOS GEAN ALVES DOS SANTOS Juiz de Direito " RECIFE, 22 de setembro de 2025. BRENDA CRISTINE PACHECO DE OLIVEIRA Diretoria das Varas Cíveis da Capital