Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 15ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 209082933, conforme segue transcrito abaixo:" [SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0048391-85.2019.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA DOLORES WANDERLEY CARVALHEIRA Vistos, etc… MARIA DOLORES WANDERLEY CARVALHEIRA, devidamente qualificada, vem - por meio de seu advogado legalmente constituído - propor a presente AÇÃO DE COBRANÇA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face da FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – FUNDAÇÃO ASSEFAZ, alegando resumidamente que (id. nº 49384348): 1. A Autora, desde de 2012, é beneficiária de contrato de Seguro de Saúde firmado com a Ré, de natureza ambulatorial e hospitalar e abrangência nacional, estando em dia com suas mensalidades. 2. Em maio de 2019 a Autora que conta com 80 anos, após ser submetida a uma intervenção cirúrgica em seu fêmur, pós queda, apresentou episódio depressivo grave, com sintomas psicóticos (CID 10. F32.3). 3. Em laudo médico circunstanciado, o profissional que a acompanha, Dr. Dennison Monteiro (CRM-PE 21061), relatou que: “a paciente vem apresentando grave alteração de humor há cerca de cinco meses, após fraturar fêmur, com isolamento social, dificuldades cognitivas, insônia, falta de apetite, tristeza persistente e comprometimento do juízo de realidade. Há um mês houve piora dos sintomas, com inibição da psicomotricidade (“catatonia”), mutismo, negativismo, restrição ao leito e recusa alimentar.” 4. Foi solicitado como tratamento mais adequado à Autora, após tentativas sem sucesso com antidepressivos, a ELETROCONVULSOTERAPIA. No laudo, restou consignado ainda os riscos caso não realizado o devido tratamento, qual seja, 12 sessões de ELETROCONVULSOTERAPIA com urgência: “ressalte-se ainda que o postergamento para o início do referido procedimento poderá causar danos irreparáveis à saúde física e mental da paciente, incluindo complicações clínicas que podem levar à morte, como desnutrição, infecção respiratória ou do trato urinário e eventos tromboembólicos.” 5. Solicitou-se assim, com urgência, à Seguradora Ré, Assefaz, que, como seria natural, autorizasse as 12 sessões de ELETROCONVUSLOTVERAPIA, “a ser realizado em centro cirúrgico, sob anestesia geral (propofol, succinilcolina, atropina) e monitorização cardiovascular (ECG, PNI e oximetria de pulso).” 6. Ocorre que, surpreendentemente, a ASSEFAZ negou a autorização do procedimento solicitado, conforme documento em anexo, sob a alegação de que não há previsão contratual para a referida cobertura. 7. Diante da urgência em realizar tal procedimento, visto os riscos a que estava submetida a Autora, caso não fosse o mesmo realizado em tempo hábil, as filhas da Demandante decidiram custear o alto valor do tratamento de forma particular, pois a sua mãe corria risco até de morte, caso não fosse submetida às sessões. 8. Abaixo, relacionam-se todas as despesas decorrentes do tratamento da Demandante, que mesmo devendo ser cobertas pela Ré e que não foram, conforme notas fiscais e comprovantes de pagamento em anexo: R$ 10.400,00 (dez mil e quatrocentos reais) referentes a 8 (oito) sessões de eletroconvulsoterapia; R$ 2.000,00 (dois mil reais) referente a acompanhamento hospitalar; R$ 9.600,00 (nove mil e seiscentos reais) referente aos internamentos hospitalares para a realização das referidas sessões; R$ 560,00 (quinhentos e sessenta reais) referente a materiais hospitalares; R$ 3.600,00 (três mil e seiscentos reais) referente a exames neurológicos; Total de R$ 26.160, 00 (vinte e seis mil, cento e sessenta reais). Pelo que, requerem os demandantes indenização por danos materiais correspondentes ao valor de R$ 26.160,00 (vinte e seis mil, cento e sessenta reais) e reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Despacho inicial agendando audiência de conciliação (id. 49663789). Audiência realizada sem acordo (Termo de audiência de id. 33034717). A ré apresentou sua contestação alegando resumidamente que (id. 52775656): 1.A ré é plano de saúde de autogestão, e, por isso, não se aplica o CDC. 2. Em todo o momento apenas cumpriu com as disposições contratuais, bem como com as determinações expendidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que exclui o procedimento pleiteado (eletroconvulsoterapia) da obrigatoriedade de custeio por parte dos planos de saúde. 3. Atualmente não há na área médica qualquer estudo conclusivo que ateste a eficácia desse tratamento, pelo contrário,
trata-se de modalidade muito controvertida no meio psiquiátrico e também social, motivo que levou a Agência Nacional de Saúde a mantê-lo fora do rol de cobertura, como bem delineado em parecer de exclusão. 4. Patente que, se não há evidências científicas da efetividade do tratamento por eletroconvulsoterapia, obrigar o plano de saúde a custeá-lo significa permitir a prescrição médica de quaisquer tratamentos experimentais, o que, obviamente, não se mostra, sobretudo, seguro. 5. O contrato prevê expressamente que só os procedimentos do rol da ANS estão amparados e há expressa exclusão de tratamento experimental. 6. Desse modo, o deferimento do pedido da exordial importa em imposição que excede os limites da legalidade, criando um verdadeiro direito não escrito e não pactuado, ao sabor das interpretações subjetivas da Requerente, ratificados muitas vezes (e infelizmente) pelo Poder Judiciário. 7. O que se verifica, portanto, é que a negativa de cobertura do tratamento não configura ato ilícito perpetrado pela Requerida, tendo esta, apenas agido no regular exercício de um direito. 8. Não há danos morais. Pelo que, requer a improcedência dos pedidos autorais. Audiência de conciliação sem acordo (Termo de id. 52811495). Réplica de id. 54227830. Despacho de provas de id. 60524396. Pedido de prova pericial pela ré (id. 61184676). Despacho agendando audiência de conciliação (id. 89768618). Foi informado (petição de id. 92326400) o estado vegetativo da autora após AVC (Laudo médico de id. 92326402), impossibilitando-se, assim, sua presença na audiência. Audiência de conciliação sem acordo (Termo de id. 92700798). Despacho deferindo a prova pericial (id. 101616996), não realizada devido ao estado de saúde irreversível da demandante. Despacho encerrando a fase de instrução (id. 197968481). Razões Finais demandada (id. 202671511). Razões Finais demandante (id. 202880030). ISSO POSTO, PASSO A DECIDIR: 1. DO DIREITO FUNDAMENTAL A SAÚDE: Antes de enfrentar o mérito da demanda, faço as seguintes ponderações importantes para o caso concreto: A Constituição Federal prescreve em seu artigo 1º, inciso III que: Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana. (...) Especificamente em seu artigo 5º, que trata dos direitos e garantias individuais, prescreve a inviolabilidade do direito à vida, que em uma interpretação hodierna significa uma vida com qualidade, de forma que está umbilicalmente ligado a higidez do próprio corpo humano que a possui e a saúde psíquica e emocional. Ora, a vida é sem dúvida alguma o mais importante de todos os valores, pois dele emana a eficácia de todos os demais valores constitucionalmente protegidos, v.g., saúde, moradia. Dessa forma, é inafastável a necessidade do Estado preservar a vida dos indivíduos, prestando todo o auxílio necessário para que, com esse direito assegurado, possa exercer todo o feixe de direitos fundamentais que dele emanam. O artigo 196 da Carta Política, por sua vez, prescreve que: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A Constituição também prescreve, agora no artigo 199, que: Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Verifica-se pela leitura dos artigos supracitados que a iniciativa privada pode promover à assistência à saúde, mas deve respeitar as normas constitucionais que versem sobre a garantia da saúde dos pacientes, evidentemente, daquele grupo fechado beneficiário do serviço. É com esse norte que se deve interpretar a relação existente entre as partes e objeto deste processo, sempre lembrando da proteção constitucional dada à vida como o valor mais importante protegido constitucionalmente. 2. DA NATUREZA JURÍDICA DA RELAÇÃO EXISTENTE ENTRE AS PARTES: Em relação ao tema trazido neste item, destaco que nos Tribunais Pátrios existe um verdadeiro inconformismo quanto à inaplicabilidade do CDC nas relações entre segurados e planos de saúde de autogestão. Sobre o tema em questão, posicionava-me favorável a aplicabilidade do CDC e lamento, data a máxima vênia, a tese que saiu vencedora junto a Corte Superior; todavia, mesmo lamentando, sou obrigada a me curvar ao dito entendimento, uma vez que a Segunda Seção (Direito Privado - que está vinculado a 3ª a 4ª Turma) pacificou a divergência entre as turmas com a definição da inaplicabilidade do CDC, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido. (REsp 1.285.483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 16/8/2016). Tal entendimento se encontra, inclusive, sumulado no STJ: Súmula 608 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Pelo que, em que pese discorde frontalmente dessa inaplicabilidade do CDC, sou obrigado a adotá-la, motivo pelo qual no julgamento da demanda não será aplicada a legislação consumerista. 3. DOS FATOS INCONTROVERSOS: Faz-se necessário elucidar que o Digesto Processual Civil prescreve em seu artigo 36, que cabe (...) ao réu alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor e especificando as provas que pretende produzir. De mais a mais, prescreve ainda o artigo 341 que Incumbe também ao réu manifestar-se precisamente sobre as alegações de fato constantes da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas (...). Ora, analisando a tese de defesa, observo que o demandado alega que não tem obrigação contratual de custear o tratamento, uma vez que ele não consta no rol da ANS e nem previsão contratual e não tem eficácia científica comprovada. Finaliza argumentando que a autorização de tratamento não coberto pelo plano causa abalo financeiro que atingirá a todos os beneficiários, pois tais despesas serão repassadas quando dos reajustes da mensalidade. Em resumo, a ré sustenta que a negativa é devida, pois o procedimento não consta no rol da ANS, não tem previsão contratual e não tem eficácia científica comprovada. Dentro deste cenário, percebe-se que é incontroverso, face a não impugnação específica, que: (a) a demandante é segurada da demandada, (b) foi diagnosticada com episódio depressivo grave, com sintomas psicóticos (CID 10. F32.3); (c) o médico que assiste a paciente, ora demandante, indicou o tratamento com “eletroconvulsoterapia (ECT)”. Vê-se, portanto, que o ponto controvertido do caso posto em apreciação é unicamente verificar se a negativa da ré em custear/reembolsar integralmente o procedimento é devida ou não, pois dessa definição deriva as pretensões autorais trazidas na petição inicial. 4. DA (IN)EXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DA RÉ AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE: Quanto à necessidade do tratamento, por amor ao debate, faço destacar, que consta no processo laudo médico que demonstra cabalmente que o médico assistente prescreveu o tratamento com “eletroconvulsoterapia (ECT)” (laudo de id. 49384356): Ou seja, o tratamento em questão de fato foi prescrito pelo médico que acompanha o paciente. Desta feita, resta suficientemente comprovado a necessidade no caso concreto da realização do tratamento, pois o médico responsável, além de ter requerido o procedimento justifica a sua necessidade com base na gravidade do quadro do paciente e os riscos inerentes ao quadro depressivo que ela passava, uma vez que o tratamento com antidepressivos (tratamento tradicional) não trouxe respostas satisfatórias. Esclarecidas tais premissas, destaco que a Jurisprudência pátria é uníssona ao se posicionar pela abusividade da negativa do plano de saúde em não autorizar a realização de tratamentos prescritos pelos médicos responsáveis, uma vez que, sendo a especialidade coberta pelo plano em questão, cabe ao profissional habilitado promover o cuidado do paciente, requerendo os procedimentos necessários. Desta feita, não cabe ao plano de saúde avaliar as prescrições médicas, fazendo juízo de valor do que deve ou não ser autorizado, ou seja: o contrato de seguro saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. No caso em comento, deve ser observado os princípios da boa-fé e da confiança, sendo vedado à seguradora receber por anos a contribuição da segurada para se esquivar da cobertura do tratamento indispensável ao tratamento da paciente, justamente quando do surgimento da doença O Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco se filia ao posicionamento aqui esposado reiteradamente quanto à abusividade da negativa de autorização de procedimentos, vejamos julgados recente a respeito do tema: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAL INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPLANTE DO SISTEMA ANGEL/MED GUARDIAN. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS ENVOLVENDO OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE QUE ATUAM NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO É POSSÍVEL À OPERADORA LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO OU MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS. CABE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE A ESCOLHA. DECISÃO TÉCNICA. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR QUE SE ENCONTRA EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL. MANTIDA A DECISÃO QUE NEGOU SEGUIMENTO À APELAÇÃO. AGRAVO LEGAL NÃO PROVIDO. (TJ-PE - AGV: 3991422 PE, Relator: Evandro Sérgio Netto de Magalhães Melo, Data de Julgamento: 15/12/2015, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/01/2016) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CDC. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. NA ORIGEM: AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C TUTELA ANTECIPADA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO "UTEROSCÓPICA DE DUPLO J". EXCLUSÃO CONTRATUAL. ILEGALIDADE. CIRURGIA REQUERIDA SEGUNDO DIAGNÓSTICO DO PROFISSIONAL COMPETENTE. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANIFESTA IMPROCEDÊNCIA DO APELO. NEGATIVA DE SEGUIMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR. AUSÊNCIA DE ARGUMENTO CAPAZ DE ENSEJAR A REVISÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂMIME. (TJ-PE - AGV: 4034788 PE, Relator: Josué Antônio Fonseca de Sena, Data de Julgamento: 20/10/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/10/2015) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIÁLISE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ILEGALIDADE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANIFESTA IMPROCEDÊNCIA DO APELO. NEGATIVA DE SEGUIMENTO. AUSÊNCIA DE ARGUMENTO CAPAZ DE ENSEJAR A REVISÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂMIME. (TJ-PE - AGV: 4156727 PE, Relator: Josué Antônio Fonseca de Sena, Data de Julgamento: 22/12/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/01/2016) PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO E MEDICAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 1- Procedimento solicitado por profissional médico como medida imprescindível ao tratamento da saúde do segurado. 2- Não pode ser negada cobertura a tratamento e medicamentos pelo simples fato de não constarem no guia da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, uma vez tenham sido prescritos pelo médico assistente e a enfermidade a ser tratada esteja prevista no contrato firmado entre as partes. 3- Cabível a indenização por danos morais em decorrência do agravamento do abalo psicológico em que se encontra o paciente, estabelecida em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 4- Montante fixado a título de danos extrapatrimoniais em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (TJ-PE - AGV: 3127691 PE, Relator: José Fernandes, Data de Julgamento: 25/09/2013, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/10/2013) TJ-PE - Apelação APL 3701862 PE (TJ-PE) Data de publicação: 27/04/2015 Ementa: Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de exame de Tomografia de Coerência Ótica - OCT. Danos morais configurados. Manutenção do valor indenizatório. Negado provimento ao recurso. Decisão unânime. I - Pode o contrato de seguro saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. II - A medicina em constante evolução, razão pela qual novas tecnologias relacionadas a exames e procedimentos médicos surgem a todo momento. Deste modo, não se pode falar em ausência de cobertura contratual de determinados exames que provavelmente nem existiam à época da contratação do plano de saúde em questão. IV - Nos contratos de plano de saúde devem incidir os princípios da boa-fé, da confiança, da hipossuficiência e da vulnerabilidade não sendo legítimo à seguradora perceber por anos a contribuição do segurado para se esquivar da cobertura do tratamento indispensável à permanência da vida dele justamente quando do surgimento da doença. V - A conduta da operadora em negar custeio ao medicamento necessitado pela paciente frustrou a legítima expectativa de ser protegida no momento de infortúnio. Nessa ocasião, o dano é claro e presumido, considerando-se o abalo à moral da vítima, pois teve o estado de tensão psicológica e de angústia intensificados pelo tratamento recusado.VI - Valor indenizatório mantido em R$8.000,00, pois chega a ser inferior aos parâmetros adotados pelo STJ e por esta Corte em casos análogos.VII - Recurso não provido por unanimidade De mais a mais, mesmo que o tratamento não esteja previsto no Rol de procedimentos obrigatórios da ANS não é possível a sua negativa quando o médico assistente atesta a sua necessidade, pois há muito tempo a jurisprudência já definiu que o rol supracitado nada mais é que um rol de coberturas mínimas, senão vejamos julgado do Tribunal de Justiça de Pernambuco: Apelação Cível. Plano de saúde. Tratamento de radioterapia com técnica de modulação de intensidade no feixe. Negativa de cobertura. Abusividade. Incidência da legislação consumerista. Rol de procedimentos elencados pela ANS que serve apenas como referência para cobertura assistencial mínima. Dever de cobertura. Recurso não provido por unanimidade. I - Pode o contrato de seguro saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. II - Se o plano possui cobertura para a especialidade de oncologia e o tratamento mais eficiente a ser ministrado ao paciente nesse caso, segundo entendimento médico consiste radioterapia com técnica de modulação de intensidade no feixe não há razão para excluir o referido procedimento da cobertura securitária, sob pena de se negar ao beneficiário o tratamento adequado à sua enfermidade e, por consequência, ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. III - No caso, o médico assistente do segurado justificou a necessidade do tratamento em questão por ser a única opção terapêutica com finalidade curativa e ainda destacou a necessidade de urgência da autorização de cobertura devido à velocidade de aumento do tumor. IV - O Rol da ANS não é taxativo, contendo apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória dos planos de saúde. V - A previsão dos riscos segurados e as limitações de cobertura no contrato de seguro não consistem, por si só, em ilegalidade. No entanto, a possibilidade de predeterminar os riscos cobertos não justifica a estipulação de cláusulas abusivas e contrárias às disposições do CDC.VII - Recurso apelatório não provido por unanimidade. (Processo APL 3850531 PE Orgão Julgador 3ª Câmara Cível Publicação 14/01/2016 Julgamento 17 de Dezembro de 2015 Relator Francisco Eduardo Goncalves Sertorio Canto) Quanto a este tema (taxatividade ou não do rol), destaco que tempos atrás existiu uma séria insegurança jurídica, pois a divergência entre a 3ª e 4ª Turmas do STJ afetou tal tema para análise. Antes de a Corte definir sobre a taxatividade ou não do rol foi publicada nova Lei reforçando a taxatividade do rol, situação que levou o STJ (2ª Seção) a definir pela taxatividade rol, entretanto com algumas exceções, chegando-se a conclusão que a tese adotada foi a da taxatividade mitigada. Entretanto, em 21/09/2022, foi sancionada nova Lei de nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e trata dos planos privados de assistência à saúde. Nesta nova Lei as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a financiar tratamentos que não estiverem na lista mantida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desta feita, a discussão sobre a natureza exemplificativa ou taxativa do rol fora sepultada com a nova Lei 14.454/2022 que previu expressamente que tal rol é um rol de cobertura mínima. Chama atenção o fato da demanda nem mesmo comprovar nos autos uma alternativa terapêutica para o caso do paciente, de forma que não entendo correto admitir a negativa do tratamento indicado sem qualquer outra alternativa, pois tal situação coloca a consumidora em desvantagem excessiva, pois na prática ficaria sem qualquer tratamento, tendo que suportar as consequência de sua doença, além do seu agravamento com o passar do tempo. Por conseguinte prevendo a Lei a exemplificatividade do rol, não cabe a este Juízo acolher a tese da ré, de forma que se mostra ilegal a negativa de cobertura da técnica com base na suposta ausência do tratamento no Rol da ANS, pois a Lei que trata dos planos de saúde, como já esclarecido nesta sentença, prevê claramente que o rol é exemplificativo. Desta feita, eventual alegação de que o contrato não cobre aquele procedimento ou que ele não consta no rol de coberturas obrigatórias da ANS não pode prosperar, uma vez que a doença é acobertada no contrato, o médico prescreveu o procedimento e indicou sua realização para salvaguardar a integridade psíquica da paciente, ora demandante, e não existe outra opção terapêutica. Por amor ao debate, destaco que - quanto ao tratamento da depressão pelo método EMT e eletroconvulsoterapia e neurofeedback, o STJ definiu - no do EREsp nº 1.886.929/SP - que, “havendo esgotamento dos procedimentos do rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014). Percebe-se, assim, que a segunda tese da defesa não pode prosperar, uma vez que o tratamento tem recomendação da CONITEC e estudos científicos comprovando a sua eficácia. A jurisprudência pátria em casos análogos entende ser obrigação das empresas de plano de saúde custear esse tratamento, senão vejamos precedente do TJPE que entendeu pelo dever do plano de saúde em custear a eletroconvulsoterapia: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DEPRESSÃO. TRATAMENTO EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ESPECIALIDADES. MUSICOTERAPIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS E IAC. NEUROFEEDBACK EQUIPARA A EMT. PRECEDENTE STJ. FORA DA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE. IAC. REEMBOLSO INTEGRAL. ABUSVIVIDADE. DANOS MORAIS. MANTIDOS. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. (...) 3. Assim, a terapia que visa ao tratamento da depressão pelo método EMT e eletroconvulsoterapia e neurofeedback, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP, que, “havendo esgotamento dos procedimentos do rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014). (...) (TJ-PE - Apelação Cível: 00458671120228172810, Relator: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 21/06/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) Vejamos julgado de Tribunal Pátrio que também vai ao encontro das conclusões deste Juízo: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA QUE NEGA O TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO DENOMINADO ELETROCONVULSOTERAPIA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA QUE DETERMINA A COBERTURA DO TRATAMENTO E ARBITRA VALOR A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL QUE SE MANTÉM. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível que objetiva a reforma da sentença que julgou procedentes em parte os pedidos, com determinação para que a ré apelante autorize a cobertura do tratamento médico indicado ao autor, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por dano moral. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor arbitrado a título de indenização por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em apurar: i) se o tratamento de eletroconvulsoterapia indicado pelo médico assistente deve ser acobertado pelo plano de saúde contratado com a ré; ii) se há dano moral a ser reparado; iii) no caso de reconhecimento de dano moral, deve ser avaliado se o valor de R$ 6.000,00 fixado pelo juízo a quo merece redução. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Autor comprova necessidade do tratamento médico psiquiátrico denominado eletroconvulsoterapia. Indicação do médico assistente após diversos tratamentos farmacológicos para depressão desde 2015. Caso de depressão refratária ao tratamento farmacológico. 4. Ré apelante não comprova fato que exclua a sua responsabilidade. Art. 14, §3º, CDC. Também não indica que haja falta de cobertura contratual para a doença, mas tão somente alega que o tratamento não está previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS. 5. STJ considera abusiva a norma contratual que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico indicado pelo médico assistente acerca da doença acobertada pelo contrato. Súmula nº 340. 6. Segunda Seção do STJ entende pela taxatividade do Rol de Coberturas obrigatórias da ANS, mas, excepcionalmente, reconhece a possibilidade da cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, caso não haja substituto terapêutico. 7. Lei nº 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656/1998 para afastar a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS. Art. 10, §§ 12, 13, I, II, Lei nº 9.656/1998. 8. Jurisprudência desta Corte de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Súmula 211, TJ/RJ. 9. Procedimento de eletroconvulsoterapia que possui aprovação do Conselho Federal de Medicina (CFM) desde 2002. Resolução nº 1.640/2002, revogada pela Resolução CFM nº 2.057/2013. 10. Dano moral evidenciado. Jurisprudência STJ. Súmulas 209 e 339 do TJ/RJ. 11. Valor arbitrado a título de indenização por dano moral de R$ 6.000,00 (seis mil reais) razoável e proporcional às peculiaridades do caso concreto, bem como em consonância aos parâmetros jurisprudenciais desta Corte de Justiça. Súmula 343, TJ/RJ. 12. Mantidas as custas processuais fixadas na sentença. Honorários sucumbenciais majorados para 11% sobre o valor da condenação. Art. 85, §11, CPC. IV. DISPOSITIVO 13. Negado provimento ao recurso. (TJRJ. APL. 0811303-33.2024.8.19.0001. Des(a). CARLOS GUSTAVO VIANNA DIREITO. Julg.: 17/06/2025. DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL)) Conclui-se, portanto, que a negativa promovida pela demandada quando foi requerido a cobertura contratual e que motivou a demandante a realizar o pagamento com recursos próprios se mostra abusiva, de forma que só resta a este Juízo condenar a demandada em ressarcir integralmente, a título de danos materiais, o valor pago pela autora para se submeter ao tratamento, no total de R$ 26.160,00. 5. DA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS: A respeito do pleito indenizatório de danos morais, constato que o requerente sustenta que a negativa do tratamento gerou danos morais indenizáveis. É importante realçar que não se faz necessário analisar se houve falha na prestação do serviço, uma vez que neste manto sentencial já foi constatada a referida falha da demandada que não promoveu as autorizações e custeio do tratamento quando deveria fazê-lo. Ressalte-se que a responsabilidade da demandada é objetiva, ou seja, independente de culpa, à luz do artigo 927, p.u., do CC/02, vejamos a norma: Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem. Pelo que basta neste momento analisar se a falha na prestação do serviço gera dano moral a ser reparado e promover a definição quantum indenizatório. Ou seja, faz-se necessário observar se os elementos da responsabilidade objetiva (ação/omissão, nexo causal e dano) são verificados no caso concreto. O elemento (a) omissão está configurado, uma vez que a ré deixou de autorizar o tratamento em questão injustificadamente, quando era seu dever fazê-lo, e em um segundo momento ainda negou o reembolso do tratamento realizado com recursos próprios. O (b) nexo de causalidade também está demonstrado no caso concreto, pois em sendo reconhecido que a negativa de tratamento gera dano moral indenizável, este dano terá decorrido direta e imediatamente da negativa indevida de seu custeio pela ré. Por fim, o (c) dano também se verifica no caso em comento, vez que o paciente só pode se submeter ao tratamento por ter realizado o seu pagamento com recursos próprios para depois requer o devido ressarcimento. Ora, não é razoável que se repute essa negativa como mero aborrecimento, pois o demandante se viu no risco de não iniciar o tratamento por conta da resistência injusta da requerida em autorizá-lo, o que gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa quanto à sua recuperação. Os Tribunais Pátrios têm posicionamento sedimentado quanto a incidência de danos morais em casos análogos, como no caso de negativa de materiais: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. 1. Patente a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, pois a recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial para o restabelecimento da saúde do paciente gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa quanto à sua recuperação, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 2. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 3. Recurso conhecido e desprovido. (Processo: APC 20130110854890. Relator(a): SANDOVAL OLIVEIRA. Julgamento: 03/06/2015. Órgão Julgador: 5ª Turma Cível Publicação: Publicado no DJE: 16/06/2015. Pág.: 233) De mais a mais, o caso em comento carece de “grande esforço dogmático” para a caracterização dos danos morais, uma vez que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça é uníssono ao estabelecer que esse tipo de negativa promovida por planos de saúde gera dano moral in re ipsa, senão vejamos: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO NA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO RECLAMO DA CONSUMIDORA PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECENDO A OCORRÊNCIA DO DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. (...) 4. Agravo regimental desprovido. (Processo: AgRg no AREsp 144028 SP 2012/0002890-0. Relator(a): Ministro MARCO BUZZI. Julgamento: 03/04/2014. Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA. Publicação: DJe 14/04/2014). Ex positis, na esteira destes entendimentos, levando em conta também o caráter pedagógico da indenização por danos morais, entendo como devido a título de danos morais o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor do demandante DECISÃO: Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, e, por conseguinte: a) Condeno a demandada a indenizar a demandante - a título de danos materiais - no valor de R$ 26.160,00, referente as sessões de ELETROCONVULSOTERAPIA a que se submeteu, incluindo todos os custos, honorários da equipe médica e dos profissionais de saúde que realizarem os procedimentos, materiais e equipamentos necessários para a correta realização dos atos médicos, bem como todos os insumos, medicamentos, exames complementares e procedimentos especiais demandados durante as internações emergenciais, devidamente corrigidos monetariamente (Tabela ENCOGE até 27/08/2023 e, a partir de 28/08/2023, IPCA) e acrescido de juros legais (1% a.m. até 27/08/2023 e, a partir de 28/08/2023, CELIC, menos IPCA) a partir de cada efetivo pagamento a ser individualmente considerado. b) Condeno, ainda, a demandada a reparar a demandante - a título de danos morais - no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente corrigidos monetariamente (Tabela ENCOGE) da data do arbitramento (Súmula 362 – STJ) e acrescido de juros legais da data da citação (1% a.m. até 27/08/2023 e, a partir de 28/08/2023, SELIC, deduzido o IPCA). c) Condeno, ainda, a demandada a promover o recolhimento das custas processuais calculadas sobre o valor da condenação (indenização por danos materiais somada a reparação por danos morais). Pelo que, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com base no artigo 487, inciso I, do CPC. Arbitro os honorários a serem pagos pela demandada em favor dos causídicos da autora no importe de 10% sobre valor da condenação (indenização por danos materiais somada a reparação por danos morais). Após o trânsito em julgado, determino que sejam tomadas todas as medidas legais para salvaguardar o interesse público no recolhimento das custas processuais pela ré, em favor do TJPE. Cumpridas as determinações supra, arquivem-se os autos. P.R.I. Recife, 08 de julho de 2025. Luzicleide Maria Muniz Vasconcelos Juíza de Direito ] " RECIFE, 16 de julho de 2025. ROBERTA CORTEZ DE CARVALHO Diretoria Cível do 1º Grau