Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: FABIOLA TATIMA DA SILVA MOREIRA ARAUJO APELADO(A): HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RELATOR: DES. VIRGÍNIO M. CARNEIRO LEÃO D E C I S Ã O T E R M I N A T I V A
Intimação (Outros) - Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des. Virgínio M. Carneiro Leão 7ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (05)Nº 0054731-06.2023.8.17.2001
Trata-se de Recursos de Apelação Cíveis interposta contra a sentença proferida pelo juízo da Seção B da 23ª Vara Cível da Capital, na ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos, a fim de condenar a seguradora a proceder com a cobertura necessária para o tratamento da Requerente, incluindo consultas, exames, procedimentos cirúrgicos, quimioterapia, radioterapia e demais tratamentos indicados pelos profissionais de saúde responsáveis, afastando-se a carência contratual, a ser realizada em instituição credenciada à empresa, bem como condenando-a a pagar o montante de R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. (ids 47061495 e 47061499). Irresignada, a Seguradora interpôs reclamo sustentando, em suma, que não houve falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços em debate, uma vez que quando a Recorrida necessitou de autorização de internação para possível procedimento cirúrgico, fora identificado a existência de carência contratual não cumprida- não havia transcorrido o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Ademais, aponta que a operadora de saúde autorizou a continuidade do tratamento, porém com a ressalva de que, após estabelecidas as medidas de controle indispensáveis a estabilização do quadro de saúde, deveria se realizar a transferência da paciente para outra unidade de saúde, de preferência pública, uma vez que perpassado o quadro urgente inicialmente apresentado e ausente de risco imediato de vida. Por fim, requereu o provimento do apelo para afastar a obrigação de fazer e de indenizar. ( id 47061501) Contrarrazões apresentadas, conforme se depreende de id 47061506. A recorrente autora interpôs insurgência contra a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau, id 47061505, requerendo a reforma da decisão com fins de para majorar a indenização por danos morais com base no montante pleiteado na exordial, a fim de adequá-la à extensão do dano e ao caráter punitivo e pedagógico da condenação, levando-se em consideração os requisitos do art. 944 e seguintes do Código Civil. As razões de resistência foram oportunamente apresentadas pela Operadora de Saúde, conforme se infere do documento de identificação constante no id 47061508. É o Relatório. Decido. Sabe-se que o legislador pátrio, atento às necessidades de obter uma prestação jurisdicional célere e eficaz, tem, de forma recorrente, adotado determinadas medidas, principalmente na sistemática recursal, com vistas à efetividade do processo, possibilitando a decisão monocrática pelo Relator. O Novo Código de Processo Civil, em seu Art. 932, veio restringir esta atuação, mas não a excluí, de modo que passou a ser baseada na existência de Súmulas ou precedentes gerados em recursos repetitivos. Desta feita, permanece a obediência ao princípio do devido processo legal, do duplo grau de jurisdição ou amplo acesso ao judiciário, sobretudo quando se sabe que o julgador, ao decidir isoladamente a questão permanece, tão somente, a exercer a faculdade que lhe foi outorgada por lei. Pois bem. A controvérsia dos autos versa sobre a legalidade ou não da negativa de cobertura para internamento hospitalar ante a necessidade de cirurgia, face o grave quadro clínico da segurada após dores abdominais severas ser diagnosticada com adenocarcinoma invasivo, sob a justificativa de descumprimento do período de carência. Inicialmente, cumpre salientar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, submetendo-se às normas do CDC. Referido entendimento já foi consolidado por meio do enunciado nº 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o qual dispõe que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Da análise acurada da documentação acostada aos autos, extrai-se de forma inequívoca que a parte segurada se encontrava em situação de urgência médica, demandando, com inadiável necessidade, internação hospitalar e intervenção cirúrgica, especificamente o procedimento de retosigmoidectomia, conforme evidenciado pela presença de 'conglomerado linfonodal' identificado no exame de tomografia computorizada. Conforme destacado nos formulários médicos emitidos pelos médicos do Hospital Getúlio Vargas, HAPVIDA e do IMIP evidenciam o caráter de URGÊNCIA do quadro de saúde da segurada. A operadora de saúde, contudo, negou a cobertura do procedimento solicitado, justificando que a apelada Fabiola Tatima Da Silva Moreira Araújo não havia cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, estabelecido contratualmente. Nos termos do art. 51, IV, do CDC são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Em se tratando de procedimento de emergência e urgência, a Lei nº 9.656/98 estabelece no art. 12, inc. V, alínea c que a carência máxima permitida é de vinte e quatro horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência No mesmo norte, o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 dispõe que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares, mesmo antes de cumprido o período de carência, desde que demonstrado se tratar de situação de emergência ou urgência, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Nesse sentido, os seguintes julgados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido.”(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022). OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. “O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. Recurso desprovido.(TJ-MT - AI: 10009630820238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/03/2023) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAMENTO.CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. CONTRATO PREVÊ 180 DIAS. ABUSIVO. ART. 12, V, C DA LEI Nº. 9.656/98. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, b e c, estabelece prazo de carência de no máximo de 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos e 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos de urgência e emergência, respectivamente. 2. In casu, comprovada a situação de urgência/emergência alegada pela recorrida capaz de ensejar o dever de autorização do internamento, tendo em vista a cirurgia de emergência do requerido. 3. Recurso não provido. Decisão unânime”. (TJ-PE - APL: 4186267 PE, Relator: Stênio José de Sousa Neiva Coêlho, Data de Julgamento: 24/10/2018, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 08/11/2018) De fato, quando se trata de procedimento emergencial, cuja urgência requer socorro imediato, sob risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve-se adotar o prazo de carência de vinte e quatro horas, e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação da legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato, com o objetivo de preservar a sua integridade física. No caso concreto, a parte autora logrou êxito em comprovar a gravidade de seu quadro clínico e a existência de emergência que autoriza a internação/cirurgia. Destarte, injustificável se mostra a recusa da operadora de plano de saúde em proceder à autorização e cobertura do tratamento necessário à eliminação do risco à saúde do paciente. A questão trazida já se encontra, inclusive, pacificada no âmbito dessa Corte Estadual, bem como no STJ, tendo sido, inclusive, editadas as Súmulas, que assim estabelecem: Súmula TJPE Nº 136 - É abusiva a negativa de internamento para cirurgia de urgência e emergência, ainda que o contrato de assistência à saúde esteja em período de carência. Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Ademais, o prazo de carência para internação de urgência ou emergência em uma UTI é de 24 horas. A Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 259 da ANS determinam que os planos de saúde não podem negar atendimento em casos de urgência e emergência Quanto aos danos morais, observo que em decorrência do descumprimento de obrigação e da quebra de confiança da cliente na empresa contratada, possível a condenação em danos extrapatrimoniais, entendimento, inclusive, previsto na Súmula nº 35 deste Egrégio Tribunal, in verbis: Súmula 35. A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral. O dever de indenizar não decorre simplesmente do inadimplemento contratual, mas da própria situação de abalo psicológico em que se encontra o doente ao ter negada a cobertura contratada, o que ultrapassa os limites do mero dissabor. Como se vê, tem sido reconhecido o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da recusa indevida ao oferecimento da cobertura pleiteada, sobretudo em momento difícil para o segurado, de forma personalíssima, que vê agravada sua situação de aflição quando, ao buscar a autorização para a realização do tratamento, encontrando-se em condição de fragilidade, depara-se com resposta negativa quanto a sua realização. É certo que a reparação há de ser arbitrada em consonância com as circunstâncias de cada caso, tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido, evitando-se, porém, que se converta em fonte de enriquecimento ou se torne inexpressiva, mostrando-se hábil, todavia, a infligir sanção ao causador do dano, de modo a coibir a reiteração da prática lesiva. Não se pode deixar de atentar para os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quanto ao valor a ser pago e ao dano amargado pela segurada, sem perder de vista o caráter pedagógico da condenação, razão pela qual, em que pese o grau de subjetivismo que permeia a quantificação do dano moral, considerando as peculiaridades do caso concreto, entendo que o montante arbitrado pelo juízo monocrático deve ser majorado para R$ 8.000,00 (oito mil reais), com o escopo de conferir à condenação valor que se mostre não apenas justo e proporcional, mas também compatível com os patamares usualmente adotados pela jurisprudência pátria em hipóteses análogas, promovendo-se, assim, sua devida equiparação e adequação aos critérios consolidados nos tribunais. Destarte, sem necessidade de maiores desdobramentos, em consonância com a Súmula 136 do TJPE, com amparo nos artigos 932, IV, “a”, do CPC, ao tempo em que, monocraticamente, DOU PROVIMENTO a apelação da Segurada FABIOLA TATIMA DA SILVA MOREIRA ARAÚJO, com fins de majorar o valor dos danos morais, NEGO PROVIMENTO ao reclamo da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, para manter incólume a sentença vergastada nos demais termos. Mantenho inalterado o percentual dos honorários sucumbenciais fixados na r. sentença, porquanto já estabelecido no patamar máximo previsto no § 2º do art. 85 do Código de Processo Civil. Por fim, consoante a inteligência do artigo 1.021, §4º do CPC, advirto as partes que a eventual interposição de recurso de agravo contra esta decisão poderá importar na incidência de multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa. Após o trânsito em julgado da presente decisão, arquive-se. Publique-se e intime-se. Recife, data da assinatura digital Des. Virgínio M. Carneiro Leão Relator