Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
APELADO: ALUIZIO AUGUSTO RODRIGUES RELATOR: DESEMBARGADOR PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA DECISÃO MONOCRÁTICA TERMINATIVA
APELANTE: MARIA PAULA FERNANDES DE CARVALHO PIRES, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA APELADO (A): HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, MARIA PAULA FERNANDES DE CARVALHO PIRES EMENTA PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA COMPROVADA. APLICABILIDADE DO ART. 12, V, c, DA LEI Nº 9.656/98. CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL PARA URGÊNCIAS APÓS 24 HORAS. VIOLAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS MAJORADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO DA CONSUMIDORA. NEGADO PROVIDO AO RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. 1. Urgência médica evidenciada pelo grave comprometimento pulmonar devido à COVID-19. Negativa de cobertura em desacordo com o prazo de carência máxima de 24 horas para casos de urgência, conforme art. 12, V, c da Lei nº 9.656/98. Inadmissibilidade de aplicação de carência que ultrapasse este prazo. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Considera-se abusiva qualquer negativa de cobertura para atendimento emergencial após o prazo de carência de 24 horas. 3. Dano moral configurado pela recusa indevida de cobertura de internação em UTI, expondo a recorrente a risco iminente de vida. Indenização por danos morais majorada para proporcionar adequada compensação e desestimular a prática de atos semelhantes pelo plano de saúde. 4. Honorários advocatícios majorados em virtude do trabalho adicional realizado em grau recursal, conforme art. 85, § 11, do CPC. ACÓRDÃO Visto, discutido e votado este recurso, tombado sob o nº 0009420-60.2021.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em nego provimento ao recurso de apelação da Hapvida Assistência Médica Ltda e dou parcial provimento ao recurso de Maria Paula Fernandes de Carvalho Pires, tudo nos termos dos votos e notas taquigráficas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgado. Data da realização da sessão. Juiz Silvio Romero Beltrão Desembargador Substituto (TJ-PE - Apelação Cível: 0009420-60.2021.8.17.2001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 04/06/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) SEXTA CÂMARA CÍVEL Agravo de Instrumento nº 0006611-52.2022.8.17.9000 Processo originário nº 0002583-29.2021.8.17.2990 (Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania de Olinda)
Agravante: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
Agravado: CLAUDECI FIDELIS DA SILVA CAVALCANTI Relator.: Des. Antônio Fernando Araújo Martins EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COVID-19. TUTELA ANTECIPADA. CARÊNCIA CONTRATUAL. CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ART. 12, V, C, E ART. 35-C DA LEI 9.656/98. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.A cobertura dos planos de saúde, nos casos de urgência e emergência, não pode ter período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, conforme disposto no art. 12, V, c, da Lei nº 56/98. 2.Nos casos de emergência, a cobertura do atendimento e internação é obrigatória, conforme o inciso I, do art. 35-C, da Lei nº 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e integridade física. 3.O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, mesmo havendo previsão de prazo de carência para internações hospitalares, diante de situações excepcionais e graves. 4.Agravo de Instrumento não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) ÓRGÃO JULGADOR: 8ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000118-67.2024.8.17.6021
Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, contra sentença que julgou procedente a pretensão movida em seu desfavor por ALUIZIO AUGUSTO RODRIGUES, onde requereu custeio de internação hospitalar, assim como indenização por danos morais. Segue dispositivo da sentença hostilizada: “Diante do exposto e do que constam nos autos, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na inicial, com fundamento nos arts. 355, I c/c 487, I, ambos do Código de Processo Civil, extinguindo o processo com resolução do mérito, para, via de consequência, adotar as seguintes medidas: 1) Condenar a parte demandada para que autorize a internação da autora em um dos hospitais integrantes de sua rede conveniada, sem qualquer limitação, restrição ou exclusão, nos exatos termos indicados na solicitação médica, tornando definitiva a Decisão de Id.180134412; 2) Condenar a demandada a pagar a parte autora indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com atualização pela tabela ENCOGE a partir desta sentença (súmula 362 STJ), e incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Por entender que a parte autora decaiu da parte mínima do pedido, condenar, ainda, a parte demandada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, nos quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.” Em suas razões, a parte recorrente, em síntese, que no caso clínico da autora não há obrigatoriedade da internação por haver carência contratual, devendo ser observado o interstício de 180 dias. Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a pretensão autoral. Subsidiariamente, requer a redução da quantia fixada a título de danos morais. Intimada, a agravada apresentou contrarrazões, conforme ID. 46846954. É o relatório. Passo a decidir. No exame de admissibilidade recursal, verifica-se que o recurso preenche os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, razão pela qual deve ser processado. O preparo recursal foi devidamente recolhido (ID 46846951). No presente recurso aplica-se o disposto no art. 932, inciso IV, do Código de Processo Civil. Além disso, impende registrar que há jurisprudência dominante sobre o tema, o que autoriza à aplicação, por analogia, da Súmula nº 568 do STJ: “O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema.” A controvérsia cinge-se à manutenção ou reforma da sentença que reconheceu a abusividade da conduta da requerida referente à negativa de cobertura da internação hospitalar à recorrida, assim como determinou a condenação da ré no pagamento de indenização por danos morais. Inicialmente, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ). Assim, a análise da lide deve ser pautada sob a ótica da proteção do consumidor, considerando-se a sua hipossuficiência, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do CDC, que prevê a inversão do ônus da prova em favor do beneficiário quando demonstrada a verossimilhança das alegações. Segundo a seguradora recorrente, a parte autora não possui direito à cobertura do procedimento médico vindicado devido ao período de carência contratual, que seria de 180 dias para o caso. Não lhe assiste razão. Constata-se do caso que a parte autora, na condição de usuária do plano de saúde, deu entrada na emergência de Hospital, foi avaliado e a médica solicitou a internação diante do quadro clínico em 26/08/2024 (“doenca arterial obstrutiva Periferica - Como isquemia ameaçadora de membro, indicado internamento pela cirurgia Vascular, para adequado seguimento”), conforme documento médico no Id n. 46846912. Contudo, a recorrente negou a solicitação de internamento alegando não estar cumprido o prazo de carência previsto no contrato (ID 46846912). O laudo médico e prontuário médico (ID 46846941) constantes dos autos são claros ao evidenciarem a situação de emergência na qual se encontrava a parte recorrida devido a gravidade do seu quadro. É certo que a operadora de saúde tem obrigação de arcar com as despesas do serviço independentemente do período de carência, em casos de emergência ou urgência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, que assim dispõe: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Por sua vez, o art. 12, V, “c” da Lei 9656/98 estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. A matéria é objeto do enunciado da Súmula 597 do STJ, verbis: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação”. No caso presente, já havia sido ultrapassado o prazo de vinte e quatro horas para a cobertura da emergência, revela-se, portanto, descabido o argumento da recorrente. Com efeito, não há dúvida de que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato de plano de saúde não prevalece diante de circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedente: Em se tratando de procedimento de emergência ou de urgência, ou seja, de evento que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. Nesse sentido: (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/04/2017). Em arremate, é o entendimento desta Corte: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0009420-60.2021.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, POR UNANIMIDADE DE VOTOS, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, na conformidade do incluso voto que passa a integrar este julgado. Recife, datado e assinado eletronicamente. Des. Fernando Martins Relator ivwn (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00066115220218179000, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 03/07/2024, Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins) Em relação a indenização por danos morais, impõe-se verificar se a conduta da parte ré configurou dano moral indenizável. Há muito a jurisprudência pátria pacificou o entendimento no sentido de que a indevida recusa de cobertura médica constitui causa de ofensa de natureza moral, porquanto afronta a vulnerabilidade vivenciada pelo segurado que busca tratamento. Nesse sentido a súmula 35 do TJPE, “a negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”. Na hipótese dos autos, a conduta ilícita da Apelante decorre do inadimplemento injustificado da prestação devida, atitude abusiva, através da qual assumiu o risco de causar lesão à parte autora/apelada, mesmo de ordem extrapatrimonial, daí ensejando o dever de indenizar. Razão pela qual o quantum fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se proporcional à gravidade da conduta e adequado à função pedagógica da indenização, sem caracterizar enriquecimento ilícito. Assim delineado o cenário, não pairam dúvidas de que a demora/recusa da seguradora de plano de saúde em fornecer o tratamento requerido pelo autor, acarreta maior angústia e ocasionando dano de natureza moral. Nesse toar, observe-se o precedente do STJ: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4. No caso, mostra-se razoável o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo que se falar em condenação desproporcional com relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação para tratamento de pneumonia pós-covid, em situação de emergência, por parte do plano de saúde. 5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2483628 BA 2023/0374562-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 08/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2024) Por assim ser e estando a pretensão recursal em confronto com as súmulas do STJ e TJPE supracitadas, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, com fulcro no art. 932, IV, “a” do CPC, para manter incólume a sentença vergastada. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios para o percentual de 12%. Advirto que a interposição de agravo interno manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, ensejará a fixação de multa nos moldes do §4º do art. 1.021 do CPC. Após o trânsito em julgado desta decisão, remetam-se os autos ao Juízo de origem para a adoção das medidas de estilo. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se Recife, data registrada no sistema. Des. Paulo Roberto Alves da Silva Relator (05)