Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
APELADO: ALUIZIO AUGUSTO RODRIGUES RELATOR: DES. D E C I S Ã O T E R M I N A T I V A
Intimação (Outros) - Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des. Virgínio M. Carneiro Leão 7ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (04)Nº 0000157-64.2024.8.17.6021
Trata-se de Apelação Cível interposta contra a sentença proferida pelo juízo da Seção B da 25ª Vara Cível da Capital, na “Ação ordinária de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais c/c tutela de urgência”, que julgou procedentes os pedidos, nos seguintes termos: “(...) JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na inicial, com fundamento nos arts. 355, I c/c 487, I, ambos do Código de Processo Civil, extinguindo o processo com resolução do mérito, para, via de consequência, adotar as seguintes medidas: 1) Condenar a parte demandada para que autorize a internação da autora em um dos hospitais integrantes de sua rede conveniada, sem qualquer limitação, restrição ou exclusão, nos exatos termos indicados na solicitação médica, tornando definitiva a Decisão concessiva da tutela; 2) Condenar a demandada a pagar a parte autora indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com atualização pela tabela ENCOGE a partir desta sentença (súmula 362 STJ), e incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Por entender que a parte autora decaiu da parte mínima do pedido, condenar, ainda, a parte demandada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, nos quais fixo em 10% sobre o valor da condenação. (...) (id 46618170). Nas razões recursais (id 46618172), a Seguradora Recorrente pugna pela reforma da sentença vergastada, sustentando, em síntese, que não praticou qualquer ato ilícito, pois cumpriu os termos contratuais e legais. Defende que, à época da solicitação da internação hospitalar, o Recorrido estava em período de carência contratual de 180 dias ante a existência de doença preexistente, razão pela qual deveria ser direcionado ao SUS, considerando sua condição de estabilidade clínica. Alega, ainda, que o Recorrido omitiu, no preenchimento da declaração de saúde, a existência de doença preexistente, cometendo, assim, fraude contratual. Afirma, ademais, que inexistente ato ilícito e consequentemente não é devida a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Requer, ao final, o provimento do apelo para afastar a obrigação de fazer e de indenizar ou, subsidiariamente, para reduzir o valor da condenação. Preparo realizado (id’s 46618173 e 46618174). Contrarrazões apresentadas (id 46618176), pugnando pela manutenção da sentença recorrida. É o Relatório. Decido. Sabe-se que o legislador pátrio, atento às necessidades de obter uma prestação jurisdicional célere e eficaz, tem, de forma recorrente, adotado determinadas medidas, principalmente na sistemática recursal, com vistas à efetividade do processo, possibilitando a decisão monocrática pelo Relator. O Novo Código de Processo Civil, em seu Art. 932, veio restringir esta atuação, mas não a exclui, de modo que passou a ser baseada na existência de Súmulas ou precedentes gerados em recursos repetitivos. Desta feita, permanece a obediência ao princípio do devido processo legal, do duplo grau de jurisdição ou amplo acesso ao judiciário, sobretudo quando se sabe que o julgador, ao decidir isoladamente a questão permanece, tão somente, a exercer a faculdade que lhe foi outorgada por lei. Pois bem. A controvérsia dos autos versa sobre a legalidade (ou não) da negativa de cobertura para internamento hospitalar em razão do quadro clínico do paciente, diagnóstico com ASCITE IMPORTANTE, HIPOALBUMINEMIA E COM DESCONFORTO RESPIRATÓRIO, sob a justificativa de descumprimento do período de carência. Inicialmente, cumpre salientar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, submetendo-se às normas do CDC. Referido entendimento já foi consolidado por meio do enunciado 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o qual dispõe que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Registre-se, ainda, que o Enunciado nº 609 da Súmula do STJ, assim dispõe: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” No caso em tela, a operadora de plano de saúde, ora Recorrente, obrigou-se contratualmente a custear as despesas de assistência médico-hospitalar, não podendo impor restrições que esvaziem a finalidade do pacto, qual seja, a de garantir a saúde e a vida do beneficiário. A alegação de fraude na contratação, por suposta omissão de declaração de doença preexistente, não se sustenta, sobretudo porque a própria Apelante não se desincumbiu do ônus de realizar qualquer exame prévio à contratação. Assim, não há que se falar, neste caso, em rescisão contratual por fraude. Ademais, o juízo de origem determinou a intimação das partes para que se manifestassem sobre eventual interesse na produção de outras provas, tendo ambas as partes optado pelo julgamento antecipado da lide (id’s 46618165, 46618168 e 46618169). Desse modo, não tendo o Recorrente se desincumbido do seu ônus probante quanto à alegada fraude contratual, nos termos do art. 373, II, do CPC, mostra-se plenamente aplicável ao caso a Súmula nº 609 do STJ. Outrossim, o art. 16, § 3º, da Resolução Normativa nº 162, de 17.10.2007 estabelece não ser permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial. Com efeito, do documento colacionado aos autos (id 46617446), restou devidamente comprovado que o Segurado, ora Recorrido, necessitava de internação hospitalar para estabilização clínica. Conforme destacado noformulário emitido pelo médico da emergência da própria operadora de plano de saúde, a internação hospitalar era indispensável para estabilizar o quadro clínico do paciente, que necessitava de reposição de albumina e de realização do procedimento de paracentese. (id 46617446). Ainda assim, a operadora de plano de saúde recusou a cobertura do procedimento solicitado, sob a justificativa de que o apelado não havia cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, conforme previsto contratualmente. Nos termos do art. 51, IV, do CDC: “São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. (...)” Em se tratando de procedimento de emergência e urgência, a Lei nº 9.656/98 estabelece no art. 12, inciso V, alínea c que a carência máxima permitida é de vinte e quatro horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência No mesmo sentido, o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 dispõe que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares, mesmo antes de cumprido o período de carência, desde que demonstrado se tratar de situação de emergência ou urgência, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Nesse sentido, os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. 'Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes.' (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) (...) 5. Agravo interno não provido (AgInt no AREsp 1.571.523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021, negritos nossos). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM PROPORCIONALIDADE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Súmula 597/STJ. 2. Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 4. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.385.422/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 21/11/2023, negritos nossos). De fato, quando se trata de procedimento emergencial, cuja urgência requer socorro imediato, sob risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve-se adotar o prazo de carência de vinte e quatro horas, e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação da legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato, com o objetivo de preservar a sua integridade física. No caso concreto, o Apelado logrou êxito em comprovar a gravidade de seu quadro clínico e a existência de emergência que autoriza a internação. Por consequência, mostra-se injustificável a recusa da Apelante em proceder à autorização e cobertura do tratamento necessário à eliminação do risco à saúde do paciente. A questão trazida já se encontra, inclusive, pacificada no âmbito dessa Corte Estadual, bem como no STJ, tendo sido, inclusive, editadas as Súmulas, que assim estabelecem: Súmula 136, do TJPE – “É abusiva a negativa de internamento para cirurgia de urgência e emergência, ainda que o contrato de assistência à saúde esteja em período de carência”. Súmula 597, do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Ademais, o prazo de carência para internação de urgência ou emergência é de 24 horas. A Lei 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 259 da ANS determinam que os planos de saúde não podem negar atendimento em casos de urgência e emergência. Quanto aos danos morais, observo que em decorrência do descumprimento de obrigação e da quebra de confiança do cliente na empresa contratada, possível a condenação em danos extrapatrimoniais, entendimento, inclusive, previsto na Súmula 35, deste Egrégio Tribunal, in verbis: Súmula 35. A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral. O dever de indenizar não decorre simplesmente do inadimplemento contratual, mas da própria situação de abalo psicológico em que se encontra o doente ao ter negada a cobertura contratada, o que ultrapassa os limites do mero dissabor. Como se vê, tem sido reconhecido o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da recusa indevida ao oferecimento da cobertura pleiteada, sobretudo em momento difícil para o segurado, de forma personalíssima, que vê agravada sua situação de aflição quando, ao buscar a autorização para a realização do tratamento, encontrando-se em condição de fragilidade, depara-se com resposta negativa quanto a sua realização. É certo que a reparação há de ser arbitrada em consonância com as circunstâncias de cada caso, tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido, evitando-se, porém, que se converta em fonte de enriquecimento ou se torne inexpressiva, mostrando-se hábil, todavia, a infligir sanção ao causador do dano, de modo a coibir a reiteração da prática lesiva. Não se pode deixar de atentar para os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quanto ao valor a ser pago e o dano amargado pelo segurado, sem perder de vista o caráter pedagógico da condenação, razão pela qual, em que pese o grau de subjetivismo que envolve o tema da sua quantificação, considerando as peculiaridades do caso concreto, entendo que o montante arbitrado pelo juízo monocrático em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado, não merecendo prosperar o pedido de exclusão ou redução da indenização feito pela Apelante. Destarte, sem necessidade de maiores desdobramentos, em consonância com a Súmula 136 do TJPE, com amparo nos artigos 932, IV, “a”, do CPC, monocraticamente, NEGO PROVIMENTO ao reclamo, para manter incólume a sentença vergastada. Nos moldes do art. 85, §11, do CPC,majoroos honorários sucumbenciais devidos pela Apelante para 12% (doze por cento) sobre os mesmos parâmetros fixados no julgado combatido. Por fim, consoante a inteligência do artigo 1.021, §4º do CPC, advirto as partes que a eventual interposição de recurso de agravo contra esta decisão poderá importar na incidência de multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa. Após o trânsito em julgado da presente decisão, arquive-se. Publique-se e intime-se. Recife, data da assinatura digital Des. Relator