Apelação Cível 0003284-08.2025.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0003284-08.2025.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 22ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 211184524, conforme segue transcrito abaixo: " Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 22ª Vara Cível da Capital Processo nº 0003284-08.2025.8.17.2001 AUTOR(A): M. G. D. T. REPRESENTANTE: JULIA GABRIELA SILVA DA TRINDADE Trata-se de demanda proposta por M. G. D. T., representado pela senhora JULIA GABRIELA DA SILVA TRINDADE, contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ambas as partes devidamente qualificadas na vestibular. Segundo narra a exordial, o reclamante é segurado pelo referido plano de saúde e fora diagnosticado com um quadro de TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA nível de suporte 01 – CID 10: F84.0 e no CID – 11: 6A02. Diante da urgência do quadro clínico desenhado, o médico que o acompanha prescreveu a realização de tratamento especializado multidisciplinar, com profissionais especialistas na técnica ABA. A seguradora ré teria negado o fornecimento de hidroterapia e acompanhante terapêutico em ambiente natural, sob a justificativa de não constar no rol de procedimentos da ANS e do contrato. A parte autora aduz que o plano de saúde não realiza o tratamento conforme determinação médica, isto porque só autorizou apenas três das terapias e em carga horária inferior a prescrita. Requereu, dessa forma, a antecipação parcial dos efeitos da tutela definitiva com o propósito de seguradora de saúde custear todo o tratamento indicado pelo médico assistente e, por fim, pela confirmação da tutela provisória e pela condenação da demandada em indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Em decisão à Id. 192650606 foi deferida liminar. Noticiado interposição de recurso de agravo de instrumento à Id. 194898329. Em sede de contestação à Id. 195026021 o réu, arguiu, em suma: a) capacidade da rede credenciada para fornecer o tratamento do autor; b) ausência de negativa; c) desnecessária especialização para escolha do método terapêutico; e d) taxatividade do rol da ANS. À Id. 196381753, consta réplica. Em petição à Id. 198765120 a representante do suplicante informou descumprimento da medida liminar, uma vez que as únicas terapias autorizadas foram psicomotricidade e psicologia, requerendo o custeio fora da rede credenciada, na Clínica Instituto do Autismo, assim como o bloqueio do valor referente a 03 (três) meses de tratamento. Intimada a requerida para comprovar o regular cumprimento da liminar a suplicada se quedou inerte (Id. 203301212), razão pela qual foi efetuado bloqueio do tratamento (Id. 203391003). Ato contínuo, a ré atravessou petição à Id. 204167141 informando cumprimento da medida e requerendo o desbloqueio de valores. Instadas as partes para se pronunciarem a respeito do interesse na produção de provas novas, para além das já encartadas, nada requereram. A suplicada noticiou interposição de agravo à Id. 207558291. A Clínica Instituo do Autismo LTDA atravessou petição à Id. 208971664, como terceira interessada, informando regularização concernente ao pagamento do tratamento por meio de negociação administrativa celebrado com a ré, resultando na quitação integral da dívida existente até junho/2025. Em razão do pagamento administrativo, a ré requereu devolução de valores bloqueados (Id. 210636342). Relatados. Passo a decidir. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Pontue-se que é possível o julgamento antecipado da lide, conforme previsto no art. 355, I, do CPC, sem que haja ofensa ao princípio da não surpresa, contemplado no sistema processual vigente. Isso porque não é necessária a intimação das partes para que o juiz profira sentença quando a matéria discutida é eminentemente de direito. Ademais, bom notar que a sentença não está sendo proferida com base em fundamento sobre o qual não se tenha dado às partes oportunidade de manifestação. IN MERITUM CAUSAE Indiscutivelmente, o contrato de plano de saúde se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais está aquela que nulifica a cláusula contratual que submeta o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV), por quebra da equidade, assim considerada aquela que ameaça o objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II). É incontroverso que a parte reclamante necessitava ser submetida ao tratamento com utilização dos métodos reclamados, conforme laudo médico acostado aos autos à Id. 192616588. Superada a divergência no tocante à existência da negativa de autorização de fornecimento, efetiva e justificadamente, recomendada por profissional médico capacitado. Assim, o ponto controvertido, ou seja, o nó górdio a ser objeto de enfrentamento, na hipótese em tela, reside na legalidade ou não da negativa de autorização patrocinada pela seguradora. Ora, consta dos autos que o promovente foi diagnosticado com um quadro clínico de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. A documentação acostada pela parte autora é satisfatória, no sentido de demonstrar o acompanhamento médico da doença e de sua evolução. Nesse aspecto, ressalto a juntada do laudo médico indicando a imperiosidade da continuidade da terapia. Todavia, o fornecimento do acompanhamento imprescindível ao estado de higidez do paciente foi, na prática, embora não em tese, negado pelo plano de saúde promovido. Assim, diante da negativa orquestrada, verifica-se a necessidade da suplicante em socorrer-se do Judiciário para ver salvaguardados os seus direitos à saúde e incolumidade físicas, aí residindo o interesse de agir. Reputo suficiente o conjunto probatório reunido para o efeito da conclusão da imprescindibilidade da terapêutica e acompanhamento médico almejados, nos exatos moldes da prescrição do experto, para se evitar um agravamento do quadro clínico e permitir o desenvolvimento do autor, até porque não compete ao plano de saúde definir o tratamento adequado ao enfermo, mas sim ao profissional médico. A negativa reflexa de cobertura ao tratamento comprovadamente recomendado é inadmissível e a imposição de qualquer obstáculo à sua concretização viola a função social do contrato, colocando o consumidor em extrema desvantagem perante o fornecedor de serviços. Demais disso, não se mostra razoável que regulamento elaborado pela Agência Nacional de Saúde se sobreponha a importantes e inafastáveis direitos constitucionais fundamentais, a exemplo do direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. A esse respeito, a inteligência dos arts. 5º, da CR/88, 51, do CDC e 8º do CPC. Outrossim, de se gizar que o consumidor, de uma forma geral, é vulnerável. Em certas áreas do conhecimento humano essa vulnerabilidade ganha contornos de hipossuficiência. É o caso da ciência médica, que reclama conhecimentos específicos que fogem ao homem médio ordinário. É com lastro nos ditames do codex consumerista, que se aponta para a pertinência da conclusão de que a parte autora está de boa-fé, até porque as cláusulas contratuais que porventura consignem uma limitação ou restrição aos direitos do consumidor devem se apresentar redigidas de forma clara e destacada, interpretando-se da maneira mais favorável ao hipossuficiente, devendo a má-fé restar comprovada efetivamente. Nesse sentido, o enunciado pelos arts. 46, 47 e 51, I, IV E XV, todos do codex consumerista. Para além disso, observe-se a Lei 12.764/12 conferiu especial proteção às pessoas que sofrem do TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, de modo que os portadores dessa limitação devem ser auxiliados, inseridos, estimulados e assistidos não só pelos seus parentes, mas por toda a sociedade, em cooperação, aí incluídos o Poder Judiciário e as demandadas, sendo estas responsáveis pelo custeio do tratamento de saúde em virtude do contrato celebrado com a genitora do demandante. Especificamente em relação ao TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA, o Tribunal de Justiça de Pernambuco já se manifestou sobre o tema: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLAÚSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - SÚMULA 469 DO STJ - SEGURADO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA (CID F84.0) - NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDICIPLINAR NAS ÁREAS DE NEUROLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA E LIMITAÇÃO DE COBERTURA - TRATAMENTO PREJUDICADO - DIREITO À VIDA E A CURA VIOLADO - ILÍCITO PRATICADO - DANO MORAL CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA - RECURSO DA SEGURADORA IMPROVIDO - RECURSO DO SEGURADO PARCIALMENTE PROVIDO - DECISÃO UNÂNIME. 1. Nos termos da Súmula nº 469 do STJ, não resta dúvida de que os casos que envolvemPlanos de Saúde se coadunam com as regras e se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. 2. A negativa de tratamento imprescindível para a melhora de paciente/segurado acometido de Autismo, cuja demora cause risco à vida e a saúde, ou irreversibilidade da enfermidade, é ato que, per se, viola direitos indisponíveis, pois a vida de um indivíduo e a sua saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano.3., o segurado, menor impúbere, In casu é portador de AUTISMO, e havendo o médico assistente atestado a necessidade de tratamento com equipe multidisciplinar nas áreas de neurologia, fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, visando a proporcionar condições para um melhor desenvolvimento e regressão do quadro global do paciente. Descabe à operadora de saúde questionar os tratamentos indicados pelo profissional médico, não se admitindo, portanto, a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, especialmente, quando se fundamentar a limitação de consultas ou especialidade médica, ainda mais, quando no seu quadro médico e clínico, não possuir profissionais gabaritados para melhor atender o segurado. 4. A negativa ou retardamento indevido à cobertura médica, tratamento ou fornecimento de medicamento pleiteado pelo Segurado é causa desencadeadora de danos morais, posto que configurados os abalos psíquicos e sofrimentos que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano.5. Recurso da Seguradora Ré que se nega provimento. Recurso do Autor Segurado parcialmente provido. Decisão unânime. (grifou-se) (TJ-PE - APL: 3548949 PE, Relator: Agenor Ferreira de Lima Filho, Data de Julgamento: 04/02/2015, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/02/2015). O e.TJPE, neste sentir, também emanou tese repetitiva ao julgar o Incidente de Assunção de Competência nº 018952-81.2019.8.17.9000, consignando as seguintes previsões a respeito da matéria: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Ora, é ônus de quem alega o fato impeditivo do acolhimento do direito do outro litigante, nos termos do art. 373, II do Código de Processo Civil, fornecer a prova da ocorrência de tal circunstância. As provas apresentadas pela seguradora demandada corroboram o entendimento de que esta não possui em seu quadro de conveniados, profissionais da saúde aptos a aplicar os métodos recomendados pelo profissional da medicina responsável pela anamnese do paciente, na carga horária fixada pelo médico assistente. A fragilidade patente na capacidade técnica das clínicas credenciadas indicadas primariamente emerge de diversos aspectos contidos nos autos. A minúcia especificada pelo laudo médico, crucial à condição clínica do autor, não encontra correspondência na expertise das referidas instituições. A conhecida limitação da carga horárias das terapias oferecidas pelas clínicas elencadas apenas acentua a inaptidão para prover o cuidado intensivo imprescindível. Pelo exposto, o entendimento desta magistrada já restou explicitado nos autos e confirmado a partir das insurgências recursais contra ele interpostas. Outrossim, a ré informou não ter interesse em produção probatória diversa, de maneira que não existem nos autos quaisquer elementos aptos a modificar o entendimento até aqui esposado. Dessa forma, considerando as mencionadas circunstâncias, a questionável competência técnica das clínicas credenciadas se apresenta como uma preocupante barreira à adequada prestação do tratamento requerido pelo autor. Daí, patenteado se acha que a recusa da demandada em autorizar e custear o tratamento necessitado pela autora se operou ao arrepio da lei. No que tange ao pedido de indenização por danos morais, diante das circunstâncias do presente caso, compreendo que este merece guarida. Todo e qualquer consumidor, contratante de plano de saúde, ao ver-se carente de procedimento médico a tutelar sua vida e sua integridade física, vivencia frustração que extrapola os limites do corriqueiro, decorrendo abalo moral, razão pela qual se faz necessária reparação de cunho pecuniário. O sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas para arbitrar o dano moral. Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento. Coube à doutrina e à jurisprudência a complexa e multifacetária tarefa de prudentemente arbitrar o dano moral, utilizando-se dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (vide REsp nº 108155/RJ, Rel. Min Waldemar Zveiter, j. em 04.12.97, publicado no DJU de 30.3.98, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça). Destarte, utilizando-se dos postulados acima mencionados, ponderando o caso concreto, deve o magistrado arbitrar os valores a título de dano moral, sem que, com isso, traga algum enriquecimento sem causa por uma das partes, devendo ser fixado o quantum seguindo os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, guardando, ao mesmo tempo, um caráter reparatório e pedagógico, a fim de punir a demandada pela falta de diligência, evitando que tais situações ocorram novamente. Ante as circunstâncias do fato ocorrido e, ainda considerando a extensão do dano, a título de indenização por danos morais, fixo o valor indenizatório na quantia certa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), haja vista que o autor teve o atendimento ao seu quadro clínico negligenciado, posto que a escusa de não enquadramento no rol mínimo obrigatório da ANS, não configura fundamento suficiente para abandonar o autor a própria sorte. DO DISPOSITIVO Isto posto, julgo PROCEDENTE EM PARTE o pleito autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: (a) CONDENAR A DEMANDADA A AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO DO DEMANDANTE, nos exatos termos da indicação médica multimencionada (Id. 192616588) e, em consequência, confirmo a tutela provisória, para determinar que a operadora de saúde ré custeie integralmente, desta feita, fora da rede credenciada, o tratamento do menor, tornado-a definitiva; (b) CONDENAR A SUPLICADA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, fixada a reparação pecuniária no correspondente ao montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido pelo IPCA desde a data da sentença e acrescido de juros moratórios legais, estes contados a partir da citação válida, consoante preceitua o art. 405, do Código Civil, com a redação conferida pela Lei 14.905/2024; (c) Condenar, ainda, a parte demandada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, devidamente atualizado pelo IPCA, desde a publicação da presente decisão. Ressalva-se, no entretanto, que, diante da dúvida razoável da capacidade das clínicas e profissionais credenciados à seguradora promovida, para prover diretamente o tratamento recomendado, hei por bem determinar a ordem de prestação do serviço fora da rede credenciada. Não há, todavia, óbice para que, posteriormente, a seguradora apresente o rol de profissionais credenciados aptos a ministrar o bom tratamento do menor, observada a metodologia indicada por médico assistente. Outrossim, considerando as informações constantes nos autos, especialmente o documento de Id. 208971664, verifica-se que a clínica indicada pela parte autora confirmou a quitação integral do tratamento até junho de 2025, realizado pela parte ré. Diante disso, e com base no princípio da boa-fé objetiva, bem como na inexistência de qualquer prejuízo à parte autora, determino a devolução da quantia bloqueada à ré; ao tempo em que autorizo a expedição de alvará judicial para transferência nos seguintes moldes: - No valor de R$ 257.280,00 (duzentos e cinquenta e sete mil, duzentos e oitenta reais) atinente à devolução do valor bloqueado em favor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (CNPJ Nº: 63.554.067/0001-98) a ser transferido para Banco: SANTANDER; Agência: 2136; Conta Corrente: 130011275 de titularidade da ré, conforme indicado à Id. 210636342. Expeça-se ofício cientificando do inteiro teor deste mandamento sentencial ao Exímio Sr. Desembargador relator do Agravo de Instrumento para consideração da perda do objeto do recurso em espeque. PRI. Certificado o trânsito em julgado, ao arquivo para aguardar impulsionamento da parte interessada. Recife, data da assinatura digital. MARIA CRISTINA SOUZA LEÃO DE CASTRO Juíza de Direito Titular " RECIFE, 8 de agosto de 2025. ALUSKA SUYANNE MARQUES DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau

11/08/2025, 00:00

02/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 22ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 192650606, conforme segue transcrito abaixo: "DECISÃO Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 22ª Vara Cível da Capital Processo nº 0003284-08.2025.8.17.2001 AUTOR(A): M. G. D. T. REPRESENTANTE: JULIA GABRIELA SILVA DA TRINDADE Vistos, etc. Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, em que se requer a concessão de tutela de urgência. A ação foi proposta por M. G. D. T., representado pela senhora JULIA GABRIELA DA SILVA TRINDADE, contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Em sua peça exordial, a representante do autor afirma que este é segurado pelo plano de saúde ofertado pela operadora ré e que foi diagnosticado com um quadro de TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA nível de suporte 01 – CID 10: F84.0 e no CID – 11: 6A02. O profissional médico assistente prescreveu a realização do tratamento por meio dos seguintes métodos (Id n° 192616588): a) INTERVENÇÕES BASEADAS NO MODELO DA ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA, APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS ® - ABA (CARGA HORÁRIA: 20h por semana); b) ATENDENTE TERAPÊUTICO ABA (AT), aplicador ABA (CARGA HORÁRIA: Acompanhamento individualizado e diári); c) ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO (AEE) (CARGA HORÁRIA: acompanhamento diário no ambiente escolar); d) PSICOPEDAGOGA CLÍNICA (CARGA HORÁRIA: 04 sessões ou 02 horas semanais); e) PSICOTERAPIA COM ABORDAGEM EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (CARGA HORÁRIA 03 HORAS SEMANAIS); f) TERAPIA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES (TIS Ayres) (CARGA HORÁRIA: 04 sessões ou 02 horas semanais); g) TERAPEUTA OCUPACIONAL: TREINAMENTO DE ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVDS) E ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIVDS) (CARGA HORÁRIA: 04 sessões ou 02 horas semanais); h) FONOAUDIOLOGIA (CARGA HORÁRIA: 04 sessões ou 02 horas semanais); i) FISIOTERAPIA (CARGA HORÁRIA: 04 sessões ou 02 horas semanais); j) PSICOMOTRICIDADE RELACIONAL (CARGA HORÁRIA: 04 sessões ou 02 horas semanais); k) MUSICOTERAPIA (CARGA HORÁRIA: 04 sessões ou 02 horas semanais); l) NUTRICIONISTA: TERAPIA NUTRICIONAL E ALIMENTAR (CARGA HORÁRIA: Semanalmente ou mensalmente, conforme análise da nutricionista); m) TERAPIA AQUÁTICA (CARGA HORÁRIA: 04 sessões ou 02 horas semanais); n) EQUOTERAPIA (CARGA HORÁRIA: 04 sessões ou 02 horas semanais) e o) EDUCADOR FÍSICO: PRÁTICAS ESPORTIVAS E FÍSICAS (CARGA HORÁRIA: Semanalmente). A representante do demandante informa que requereu ao plano de saúde réu o tratamento indicado, contudo a operadora autorizou apenas três das terapias. Ainda, ao realizar a anamnese na clínica MED PREV, pertencente à rede própria da HAPVIDA, foram agendadas exclusivamente sessões de Psicomotricidade e Psicopedagogia, limitadas a uma vez por semana, às quintas-feiras, com duração de apenas 30 (trinta) minutos cada. Ao entrar em contato com a requerida para questionar a ausência de autorização das demais terapias, foi informada de que as autorizadas foram as únicas com vagas disponíveis no âmbito do plano. Assim, decidiu buscar abrigo no Poder Judiciário. Pugnou pela concessão de tutela de urgência, para que a demandada seja compelida a custear o todo o tratamento indicado pelo médico assistente e, por fim, pela confirmação da tutela provisória e pela condenação da demandada em danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). É o que importa relatar. Decido. Nesta fase de análise perfunctória, há de se salientar a verificação dos pressupostos ensejadores da medida antecipatória dos efeitos da tutela de mérito pretendida, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil em vigor. Cumpre, então, analisar a presença dos requisitos necessários ao deferimento da medida. DA PROBABILIDADE DO DIREITO Passando à análise das provas colacionadas, tenho que estas evidenciam a verossimilhança dos argumentos sustentados, comprovado o vínculo contratual entre as partes, o adimplemento das últimas parcelas do plano de saúde e, por fim, a necessidade e o caráter de urgência do tratamento indicado. Ora, consta dos autos que o promovente foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESCPECTRO AUTISTA, restando provada a indicação do tratamento específico reclamado através do laudo médico de id. 192616588, fundamentado no histórico de saúde deficiente do paciente. Outrossim, sabe-se que os pactos que contemplam natureza de amparo à saúde são ordinariamente de adesão, traduzindo relação jurídica na qual não se possibilita a discussão do conteúdo de suas cláusulas pela parte aderente e, geralmente, hipossuficiente. Ante a condição de fragilidade do consumidor diante do fornecedor, o CODEX Consumerista definiu sua obediência aos desígnios desse diploma. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos, dessa forma, às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Paralelamente, tendo objeto específico de dar assistência médico-hospitalar ao consumidor-contratante, sua execução não pode fugir a tal desiderato, em face da boa-fé objetiva dos pactuantes (art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes), princípio regedor de suas estipulações. É, por conseguinte, defeso, aos partícipes do ajuste, cumprir a avença da forma que melhor lhe aprouver, sem levar em conta a finalidade precípua do pacto. Ademais, observe-se que a Lei 12.764/12 conferiu especial proteção às pessoas que sofrem com o TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, de modo que os portadores dessa limitação devem ser auxiliados, inseridos, estimulados e assistidos não só pelos seus parentes, mas por toda a sociedade, em cooperação, aí incluídos o Poder Judiciário e a demandada, sendo esta responsável pelo custeio do tratamento de saúde em virtude do contrato celebrado com a genitora do demandante. Nesse contexto, a negativa do plano de saúde quanto à cobertura do procedimento recomendado pela autoridade médica mostra-se desarrazoada, na medida em que o reportado tratamento já se encontra devidamente reconhecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos termos da Resolução Normativa DC/ANS nº 539/2022: §4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Todo o afirmado corrobora o entendimento, adotado por este tribunal, no Incidente de Assunção de Competência nº 018952-81.2019.8.17.9000, no qual foram firmadas as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou Ademais, no tocante ao atendimento no âmbito domiciliar e escolar, o IAC tem entre suas razões de decidir: “O objetivo maior das teorias multidisciplinares é possibilitar aos que tem TEA – Transtorno do Espectro Autista uma maior independência e a capacidade de se socializar, e, para tanto, a aplicação da terapia em ambiente escolar e domiciliar é essencial. Por outro lado, não se pode olvidar que são profissionais de saúde os que exercem as terapias com as crianças, não sendo determinante, para a cobertura obrigatória pelos planos de saúde, o local onde será aplicada a terapia de análise comportamental (ABA)”. Assim, diante desse breve escorço fático, ainda em sede de cognição sumária, aparenta firmeza o direito alegado pela parte autora, apto a ensejar a concessão da tutela provisória pleiteada, nos estritos termos da prescrição médica de id. n° 192616588. É preciso, entretanto, fazer a ressalva de que não cabe a parte autora, após contratar o seguro de saúde, realizar a escolha dos profissionais ao seu bel prazer. No momento em que é realizado o contrato, as partes estão cientes de quais são os seus termos e acatam submeter-se a eles. O contrato de seguro de saúde está envolto por um cálculo de riscos inerente ao serviço. Desta forma, a tutela deverá ser cumprida preferencialmente na rede credenciada e apenas em hipóteses excepcionalíssimas em outras instituições. DO PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO Quanto ao fundado receio de dano, necessário à concessão da tutela de urgência, este dispensa maiores comentários, na medida em que o demandante necessita iniciar o tratamento o quanto antes para evitar o agravamento do quadro, o que torna a situação ainda mais emergencial. Também é pacífico na literatura médica que o autismo infantil deve ser tratado com a maior urgência, tendo em vista que o avanço da idade pode reduzir as expectativas de melhora do quadro clínico: (...) Atrasos desnecessários no diagnóstico têm implicações práticas importantes, já que o desenvolvimento de estratégias de comunicação efetivas, ainda que simples, em um estágio precoce da vida auxiliam a prevenir o comportamento diruptivo. Mencionou-se antes que os melhores preditores do desenvolvimento subseqüente são tanto o nível de comunicação quanto as habilidades cognitivas durante os anos pré-escolares. Desta forma, há razões suficientes para aumentar os esforços na identificação e intervenção para crianças com autismo, o mais precocemente possível. As diretrizes práticas para os profissionais de saúde na comunidade alcançarem este objetivo tem sido foco de atenção de alguns estudos.1 DA AUSÊNCIA DE PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA Por fim, registro inexistir, no caso, o perigo de irreversibilidade do provimento, que poderá ser recomposto a qualquer momento, mormente com a possibilidade de cobrança do montante gasto pela seguradora para custeio do procedimento e seus respectivos materiais, em caso de se julgar improcedente a pretensão autoral ao fim e ao cabo, quando da prolação do competente mandamento sentencial. DO DISPOSITIVO Ante o exposto, presentes os requisitos em lei exigidos, a teor do art. 300 do CPC, e inexistindo perigo de irreversibilidade da medida, ANTECIPO OS EFEITOS DA TUTELA DE MÉRITO PRETENDIDA, DETERMINANDO QUE A OPERADORA DE SAÚDE FORNEÇA EM 3 (TRÊS) DIAS, O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR RECOMENDADO PELO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE, na medida em que sejam ofertados por profissionais da saúde, (Laudo no Id. n° 192616588), a ser fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, salvo se comprovada a inexistência de prestador credenciado habilitado ao tratamento. Consignada a hipótese de inexistência de profissional médico habilitado, a operadora do plano de saúde deverá custear em clínica particular, nos termos expressamente apresentados no laudo médico, na medida em que prestados por profissionais da saúde. Neste caso, o demandante deverá indicar a clínica e trazer aos autos os certificados dos profissionais, visando possibilitar o contraditório sobre a capacidade de atendimento à saúde do menor. Determino o cumprimento da tutela nos termos acima elencados, sob pena de bloqueio no importe suficiente ao custeio do tratamento recomendado. Para o efeito de conferir efetividade à medida, fica a parte autora obrigada a promover a juntada do orçamento correlato da lavra de AO MENOS TRÊS clínicas aptas a fornecer o tratamento. Fiquem, de logo, cientes as partes de que, caso o pagamento precise ser feito por meio de alvará judicial, será necessária a apresentação posterior de nota fiscal nos autos com a indicação da conta da clínica em que o tratamento esteja sendo realizado. DA MARCHA PROCESSUAL Quanto ao pedido de benefício da justiça gratuita, considerando que constitui dever do magistrado zelar pela correta aplicação da lei, este juízo tem constatado o uso indiscriminado e abusivo da benesse prevista no artigo 98 do CPC, o que importa em significativo prejuízo ao erário público e ao orçamento do Poder Judiciário. Bem assim, tendo-se em conta que a jurisprudência tem entendido que é facultado ao magistrado perquirir a real situação econômica do autor quando, a despeito da declaração de pobreza firmada, não houver nos autos elementos que comprovem a impossibilidade de pagamento das custas processuais pelo requerente, determino-lhe a intimação para, dentro em 15 (quinze) dias, juntar, cumulativamente (de seus responsáveis financeiros), os documentos infra: a) Declaração do IR referente ao último exercício financeiro em que se faça constar a integralidade dos bens e rendimentos; b) Três últimas faturas de energia e de água e de cartões de crédito; c) Comprovante de renda(s) mensal(is) atualizado(s), apresentando cópia do(s) seu(s) contracheque(s), se funcionário de empresa privada ou servidor público, ou de benefício, se aposentado; d) Quantos dependentes possui(em); e) Se possui(em) casa própria ou paga(m) aluguel. f) Se desempregado involuntariamente, prova de comunicação desta situação para registro no órgão próprio do Ministério do Trabalho e da Previdência Social, ou outro documento probatório idôneo. A documentação deverá ser apresentada, sob pena de indeferimento da gratuidade da justiça. De outro modo, caso prefira, recolher, de logo, as custas processuais alusivas à presente ação, de acordo com o valor da causa, providencie. Cumpra-se com urgência. Cópia da presente, autenticada por servidor em exercício na Diretoria do 1º grau servirá como mandado. Recife, data da assinatura digital. MARIA CRISTINA SOUZA LEÃO DE CASTRO Juíza de Direito Titular" RECIFE, 16 de janeiro de 2025. LUCIANA CARMONA BOTELHO Diretoria Cível do 1º Grau

17/01/2025, 00:00

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