Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. INTERNAÇÃO. DEVER DE AUTORIZAÇÃO. ÓBITO. ABALO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
réu: a) Na obrigação de fazer correspondente a autorização e custeio dos procedimentos médicos requeridos na inicial, custeando o período em que a autora esteve internada na específica clínica; b) Em danos morais na quantia de R$ 8.000,00, com correção monetária pelo Encoge desde o arbitramento (Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, deduzida da taxa SELIC o índice de atualização monetária (IPCA) (artigos 398 e 406, §1º, do Código Civil e Súmula nº 54 do Superior Tribunal de Justiça). O réu arcará com o pagamento das custas processuais e verba honorária fixada em 10% sobre o valor da condenação. Oficie-se ao Relator do Agravo de Instrumento nº 0006700-36.2025.8.17.9000 com o teor desta sentença. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em Julgado, arquivem-se os autos. Recife/PE, 30 de abril de 2025. José Alberto de Barros Freitas Filho Juiz de Direito [1] REsp 986.947/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11.03.2008, DJ 26.03.2008 p. 1 [2] TJPE – AC 115577-1 – Rel. Des. Alberto Nogueira Virgínio – DJPE 13.06.2007
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 26ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0120890-91.2024.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA LUIZA DO AMARAL LOYO Vistos etc. Maria Luiza do Amaral Loyo, devidamente qualificada nos autos e através de advogado constituído, propôs a presente ação de obrigação de fazer cumulada com pedidos de indenizações em face da Sul América Seguro de Saúde S/A, também qualificada. A autora alega ser usuária do plano de saúde demandado, sendo diagnosticada com borderline e portadora de TDM - Transtorno Depressivo Maior, passando por internamentos e altas médicas. Explana ter sido novamente internada em específica clínica no período de janeiro até março de 2024, retornando em setembro de 2024 até os dias atuais. Argumenta que o plano de saúde não procedeu com a autorização e custeio desses tratamentos, pugnando pela concessão de tutela provisória para pagamento e manutenção da internação. No mérito, requereu a confirmação da liminar e a condenação do réu em danos morais no valor de R$ 15.000,00. Juntou procuração, documento e requereu a gratuidade de justiça. Após manifestação da autora e do réu, o juízo deferiu a gratuidade de justiça e a tutela provisória requerida. O réu apresentou embargos de declaração e informou o cumprimento da liminar. O réu apresentou contestação suscitando preliminar de deficiência de representação, inexistência de requerimento administrativo e perícia médica. No mérito, ausência de cobertura contratual, coparticipação, validade contratual e equilíbrio. Argumentou a inexistência de danos morais indenizáveis e pugnou pela improcedência da ação. A autora apresentou contrarrazões e o juízo afastou os embargos de declaração aduzidos, oportunizando manifestação e especificação probatória. Em resposta, o réu requereu prova pericial e informou a interposição de recurso de agravo. A patrona da autora apresentou réplica e informou seu óbito. É o relatório. Passo a decidir. De início, diante da constatação do óbito, indefiro a realização de prova pericial. Antes de ingressar no mérito, verifico que o réu apresentou preliminares de deficiência de representação, inexistência de requerimento administrativo e perícia médica. A primeira se limita a questionar a procuração acostada. Diante da semelhança das assinaturas apresentadas e da ausência de prejuízo material ao processo, afasto a preliminar suscitada. No tocante ao requerimento administrativo, julgo que a negativa expressa apresentada pelo réu, aliada as faturas em aberto na clínica em que realizou tratamento, já configuram conhecimento prévio. Afasto a segunda preliminar. Por fim, diante do relatório médico apresentado pelo nosocômio (ID nº 186098428), afasto a preliminar de necessidade do laudo médico. Passo à análise do mérito.
Trata-se de ação ordinária em que a autora pretendeu compelir o plano de saúde demandado no custeio de específico tratamento médico, além da condenação em danos morais. Antes de tudo, é necessário esclarecer que estamos diante de clara relação de consumo e, portanto, aplica-se ao caso trazido à baila os dispositivos normativos contidos na Lei n.º 8.078/90, para regulação e equilíbrio da relação contratual. Há, desta forma, que se analisar o contrato firmado entre as partes e verificar a validade das cláusulas estabelecidas, as quais devem estar em total observância às regras previstas no Código Protetivo, sob pena de serem consideradas nulas de pleno direito. A autora aduziu ser portadora de borderline e portadora de TDM - Transtorno Depressivo Maior, necessitando de internação em clínica especializada. O réu, por sua vez, fundamentou sua defesa na alegação de ausência do dever de custeio ou limitações contratuais. Compulsando os autos, constato como fato incontroverso a existência da doença narrada pela autora e a necessidade do tratamento médico indicado (art. 341, CPC). A discussão reside na análise se a seguradora de saúde deveria ou não ter arcado com os custos do procedimento pretendido pela autora na exordial. Analisando os elementos apresentados, assiste razão à autora. Com efeito, verifico que o relatório médico acostado é capaz de demonstrar a condição médica da autora que, infelizmente, resultou no quadro de sua morte. Ora, a definição do procedimento para tratamento da debilidade deve ser realizada pelo profissional médico que atente o paciente, pois reúne maiores condições de analisar o caso concreto e identificar o meio eficaz para o procedimento. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE – Autor que ajuizou a demanda alegando ser portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas - Síndrome de dependência (CID 10 - F19.2) – Internação de urgência, sob risco à vida do paciente e de terceiros – Pedido de condenação da ré à obrigação de custear a internação, ante a negativa de tratamento em rede própria – Sentença de parcial procedência, que condenou a ré ao custeio integral da internação no período de urgência, anterior à demonstração do oferecimento de tratamento na rede credenciada – Irresignação da ré – Não acolhimento – Hipótese de urgência/emergência que inviabilizava a livre escolha do Hospital – Inteligência do art. 12, VI, da Lei no. 9.656/98 – Existência de situação de urgência que não foi infirmada - Ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença – Precedentes – Sentença mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10140852520208260405 SP 1014085-25.2020.8.26.0405, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 31/03/2021, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/03/2021) APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR. NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL DA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA POR PERÍODO SUPERIOR A 30 DIAS. DESRESPEITO AO DISPOSTO NO ARTIGO 12 DA LEI Nº 9.656/98. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CLÁUSULA ABUSIVA, NOS TERMOS DO ARTIGO 51, IV, § 1º DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 302 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUESTÃO PACIFICADA TAMBÉM NO ÂMBITO DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA, POR MEIO DO ENUNCIADO Nº 9, DO AVISO CONJUNTO TJ N.º 16/2015. FRUSTRAÇÃO DA LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR QUE, AO CONTRATAR PLANO DE SAÚDE, ESPERA O DEVIDO AMPARO E MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJ-RJ - APL: 00181082420158190042, Relator: Des(a). SANDRA SANTARÉM CARDINALI, Data de Julgamento: 20/04/2017, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL) Desse modo, reputo dever da seguradora de saúde demandada em custear o tratamento médico solicitado com os acessórios necessários, durante os períodos em que esteve internada na específica clínica. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada[1]. Do mesmo modo, o Tribunal de Justiça de Pernambuco observa restar configurado o dano moral, pelo sofrimento e abalo psíquico-econômico experimentado pelo paciente, ao ser desprotegido pelo plano em momento de grande fragilidade física e emocional[2]. No presente caso, percebo que a autora sofreu abalo psíquico ao ver não coberto o tratamento em momento de grande fragilidade. A atitude do réu gerou danos morais à autora que devem ser reparados aos legítimos sucessores. O arbitramento do dano moral deverá atender ao caráter dúplice da reprimenda de forma a que o valor da condenação possa conferir um alento pelo sofrimento, pela angústia e pela privação suportados pelo autor e ao mesmo tempo tenha o condão de desestimular os responsáveis para que fatos idênticos não tornem a acontecer. Deve-se sopesar também a repercussão do dano em relação a terceiros, bem como a capacidade econômica do devedor e do credor. Na presente hipótese, levando-se em consideração que os fatores acima alinhavados e o fato de que teve a cobertura securitária injustamente negada em um momento de angústia, justifica o arbitramento do dano moral no valor de R$ 8.000,00; solução que reputo mais justa e equânime para o caso.
Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, julgo procedente o pedido para condenar o