Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 19ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 225407572, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA RELATÓRIO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 19ª Vara Cível da Capital Processo nº 0050876-87.2021.8.17.2001 AUTOR(A): BRUNO SET DE LIRA
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta por BRUNO SET DE LIRA em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes devidamente qualificadas nos autos. Aduz o autor que é beneficiário de plano de saúde operado pela ré e portador de dependência química grave e transtornos de personalidade. Narra que, em razão de quadro de urgência/emergência psiquiátrica, com risco à integridade física própria e de terceiros, houve indicação de internação imediata por seu médico assistente, tendo sido encaminhado à “Clínica Freedom Terapêutica”, não pertencente à rede credenciada da ré. Sustenta que a ré, apesar de regularmente comunicada, deixou de disponibilizar, em tempo hábil, estabelecimento da rede própria apto a recebê-lo, bem como se recusou a custear a internação na clínica indicada. Requereu, liminarmente, o custeio integral do tratamento na Clínica Freedom e, ao final, a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida, determinando-se que a ré custeasse o tratamento do autor na Clínica Freedom Terapêutica pelo prazo de 90 (noventa) dias, sob pena de multa. A ré interpôs Agravo de Instrumento, ao qual foi negado provimento, mantendo-se a decisão liminar. Regularmente citada, a ré apresentou contestação, na qual, em síntese: (i) alegou a existência de rede credenciada adequada ao tratamento do autor; (ii) defendeu a validade de cláusula de coparticipação para internações psiquiátricas superiores a 30 dias; (iii) sustentou a limitação do reembolso, em caso de utilização de prestador não credenciado, aos valores praticados na sua tabela; pugnando, ao final, pela improcedência dos pedidos. Houve réplica. O feito foi saneado, deferindo-se a produção de prova pericial médica. Designada perícia, o autor não compareceu ao ato. Intimado, o patrono do autor informou a perda de contato com seu constituinte e requereu o julgamento da lide com base na prova documental existente. Diante da inviabilidade da prova pericial, foi anunciado o julgamento antecipado do mérito. É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO 1. Julgamento no estado em que se encontra O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, I, do CPC, uma vez que a controvérsia pode ser solucionada com base na prova documental carreada aos autos, reputando-se prejudicada a prova pericial já designada em razão do não comparecimento do autor. Ressalte-se que, embora a prova técnica seja relevante em demandas de saúde, o dever de cooperação processual é bilateral (art. 6º do CPC), incumbindo também à parte interessada viabilizar a sua produção. No caso, o autor deixou de comparecer à perícia sem justificativa oportuna, limitando-se seu patrono, posteriormente, a informar perda de contato, o que inviabiliza nova tentativa de realização do ato sem esvaziar a duração razoável do processo (art. 4º do CPC) e a estabilidade da tutela já concedida. Assim, a prova técnica reputa-se preclusa, devendo o julgamento se apoiar na prova documental produzida e na distribuição do ônus probatório. 2. Natureza da relação jurídica e regime aplicável A relação contratual estabelecida entre as partes é de plano de saúde, o que configura relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a ela a Súmula 608 do STJ. Trata-se, portanto, de relação regida simultaneamente pela Lei 9.656/98, pelo CDC e pelas normas regulatórias da ANS, devendo-se interpretar as cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sem perder de vista que o contrato pode delimitar a rede de atendimento e as formas de coparticipação, desde que não impeça ou dificulte abusivamente o acesso ao tratamento. 3. Da cobertura na fase de urgência/emergência em clínica não credenciada É incontroverso que o autor era beneficiário do plano de saúde operado pela ré e encontrava-se adimplente à época dos fatos. Também restou comprovado, por meio dos relatórios médicos iniciais, que o autor apresentava quadro de dependência de múltiplas drogas, com episódios de automutilação e risco à integridade própria e de terceiros, circunstância que caracteriza urgência/emergência psiquiátrica, demandando internação imediata. Tal realidade, inclusive, foi reconhecida pelo Egrégio Tribunal de Justiça ao manter a tutela de urgência anteriormente deferida. Embora a ré alegue possuir rede credenciada apta ao tratamento, não demonstrou, com documentos específicos, que, no momento da crise, havia estabelecimento credenciado determinado, com vaga disponível, apto a acolher o autor de maneira imediata, com estrutura equivalente àquela indicada pelo médico assistente. Nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, bem como das resoluções da ANS, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a garantir o atendimento em situações de urgência e emergência, não sendo legítima a simples negativa de cobertura quando a própria rede não se mostra, na prática, apta a absorver o paciente em tempo hábil. Nessas hipóteses, admite-se, de forma excepcional, a utilização de prestador não credenciado, com custeio integral pela operadora, justamente para superar o estado crítico. No caso concreto, a ausência de indicação, pela ré, de estabelecimento específico, com comprovação de efetiva disponibilidade imediata, resulta na conclusão de que falhou na prestação do serviço no momento de maior gravidade, razão pela qual a negativa inicial de custeio da internação na Clínica Freedom Terapêutica mostra-se abusiva. Desse modo, deve ser confirmada a tutela de urgência, com a consequente condenação da ré ao custeio integral da internação do autor na Clínica Freedom pelo período de 90 (noventa) dias, correspondente à fase emergencial já definida na decisão liminar e mantida pelo Tribunal. 4. Da manutenção do tratamento em clínica não credenciada após o período emergencial Superada a fase aguda, a controvérsia remanescente restringe-se à obrigação da ré de custear integralmente, de forma prolongada e em clínica não credenciada, o tratamento do autor. O autor pleiteia que a internação na Freedom seja custeada integralmente pela ré por período superior aos 90 dias fixados liminarmente, ao argumento de que a rede credenciada não seria apta à continuidade do tratamento. Registre-se, desde logo, que, em decisão saneadora anteriormente proferida, foi deferida a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, reconhecendo-se a hipossuficiência técnica do autor e a verossimilhança das alegações quanto à necessidade de tratamento psiquiátrico e à falha inicial na cobertura em situação de urgência. Tal inversão, todavia, não exime o autor do dever de cooperação processual (art. 6º do CPC), nem transforma em desnecessária a produção de prova técnica quando se trata de matéria médica complexa. A inversão serve para orientar o julgamento em caso de dúvida não superada, repartindo o risco probatório entre as partes; não confere ao beneficiário uma espécie de “salvo-conduto” para inviabilizar a prova pericial que ele próprio requereu e que se mostrava adequada para o esclarecimento do litígio. No ponto específico da manutenção do custeio integral em prestador não credenciado para além da fase emergencial, o que se discute não é a existência de doença ou a necessidade de tratamento em si, mas: a) a extensão temporal da necessidade de internação em regime integral; e b) a imprescindibilidade de que tal internação se dê especificamente na Clínica Freedom, em detrimento da rede credenciada, bem como a eventual inadequação concreta da rede própria da ré para oferecer tratamento equivalente.
Trata-se de questão de natureza eminentemente técnico-médica e comparativa, que extrapola a atuação assistencial dos médicos que acompanham o caso no dia a dia. Os relatórios e laudos emitidos pela Clínica Freedom, subscritos por médicos assistentes, merecem todo respeito e têm inegável relevância, pois refletem a avaliação de quem se encontra na linha de frente do cuidado. Entretanto, a definição, em juízo, sobre por quanto tempo o custeio integral em clínica não credenciada deve ser imposto à operadora e se a rede credenciada é ou não apta a absorver o tratamento demanda uma avaliação pericial isenta, com olhar externo e técnico sobre a estrutura contratada, os protocolos indicados e a equivalência entre prestadores. Foi justamente para suprir essa necessidade que se deferiu a realização de perícia médica judicial. Contudo, a sua produção restou frustrada pela ausência do autor ao exame, sem justificativa apresentada em momento oportuno, tendo o patrono informado, em seguida, a perda de contato com o constituinte e requerido o julgamento com base apenas na prova documental. Nessa moldura, e à luz do dever de cooperação e da boa-fé processual, entendo que a inversão do ônus da prova não autoriza que se faça recair integralmente sobre a ré o resultado da prova que deixou de ser produzida por conduta imputável ao próprio autor. Em outras palavras, a inversão permanece hígida, mas não supre a ausência da perícia que se mostrava necessária para definir a extensão temporal do custeio em clínica não credenciada e a inadequação específica da rede credenciada. Os documentos médicos juntados, oriundos da Clínica Freedom, indicam a conveniência da manutenção do tratamento, mas, sem a prova pericial independente, não permitem afirmar, com segurança, que: (i) não haveria qualquer alternativa terapêutica adequada na rede credenciada; e (ii) seria imprescindível, por prazo indeterminado, a permanência exatamente naquele estabelecimento não credenciado, com custeio integral pela operadora. Não se verifica nos autos, por exemplo, prova de recusa de internação em estabelecimento credenciado após o período emergencial, tampouco demonstração técnica de que as unidades da rede própria não possuam estrutura adequada ao tratamento psiquiátrico continuado do autor. A ausência da perícia, frustrada por fato atribuível à parte autora, impede que se forme juízo seguro em sentido diverso. Diante disso, embora se reconheça a gravidade do quadro clínico e a importância do tratamento psiquiátrico continuado, não há base técnica suficiente para impor à ré o custeio integral e por tempo indeterminado da internação em clínica não credenciada, medida que, em nosso sistema, é excepcionalíssima e exige demonstração cabal da incapacidade da rede conveniada para atender ao caso concreto. Por outro lado, é certo que subsiste o dever contratual da operadora de assegurar ao autor tratamento adequado à sua patologia em rede própria, inclusive por meio de internação psiquiátrica, se indicada, nos limites da Lei 9.656/98 e das normas da ANS. Assim, a condenação da ré ao custeio integral da internação na Freedom deve ser limitada ao período de 90 (noventa) dias, correspondente à fase emergencial, não se reconhecendo obrigação de custeio integral em período superior. As despesas eventualmente realizadas na Clínica Freedom após esse período sujeitam-se: a) às regras contratuais de reembolso, observados os parâmetros estabelecidos na Lei 9.656/98 e na regulação da ANS; e b) às normas sobre coparticipação, cuja constitucionalidade e legalidade, em internações psiquiátricas superiores a 30 dias, foram reconhecidas pelo Tema 1032 do STJ, desde que o percentual não seja fixado em patamar capaz de inviabilizar ou desestimular o tratamento. 5. Dos danos morais A recusa inicial de cobertura (ou, ao menos, a falha em prover atendimento efetivo em rede própria no momento da crise) em situação de urgência psiquiátrica, com risco de automutilação e de lesão à integridade física, ultrapassa o mero descumprimento contratual, configurando relevante abalo à esfera íntima do consumidor. Em casos de negativa ou demora injustificada de cobertura em situações de urgência, a jurisprudência consolidou o entendimento de que o dano moral é presumido (in re ipsa), dispensando prova específica do abalo, diante da gravidade da situação e da expectativa legítima de amparo imediato pelo plano de saúde. Vejamos: “[...] Conforme jurisprudência consolidada no STJ, a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja dano moral in re ipsa, sobretudo quando agrava a vulnerabilidade da beneficiária e compromete sua saúde psicossocial. (REsp n. 2.223.262/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 25/9/2025.)” No arbitramento do valor, devem ser considerados: (i) a gravidade objetiva do fato; (ii) a condição econômica da ré, operadora de grande porte; (iii) o caráter pedagógico e compensatório da condenação; e (iv) a necessidade de evitar enriquecimento sem causa do autor. À vista desses critérios, mantenho o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra razoável e proporcional ao caso concreto. A correção monetária deverá incidir a partir desta data (arbitramento), em observância à Súmula 362 do STJ, pela variação do IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, com a redação conferida pela Lei nº 14.905/2024. Tratando-se de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação (art. 405 do Código Civil) e, na ausência de estipulação diversa, fixo que: (i) até 29/08/2024, serão devidos à razão de 1% (um por cento) ao mês; e (ii) a partir de 30/08/2024, observarão a taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária utilizado para a correção (IPCA), vedada a cumulação com outros juros legais para o mesmo período. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por BRUNO SET DE LIRA em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, condenando a ré a custear integralmente o tratamento do autor na Clínica Freedom Terapêutica pelo período de 90 (noventa) dias, correspondente à fase emergencial, tornando definitiva a obrigação nesse lapso temporal; b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de custeio integral do tratamento na referida clínica não credenciada para o período superior aos 90 (noventa) dias iniciais, devendo o tratamento posterior observar as regras contratuais de utilização da rede credenciada e/ou reembolso, inclusive quanto à coparticipação, desde que em conformidade com a Lei 9.656/98, com a regulação da ANS e com o entendimento firmado pelo STJ, facultado ao autor discutir eventual abusividade concreta em sede própria; c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de correção monetária pela variação do IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, a partir desta data (arbitramento – Súmula 362/STJ), e de juros de mora, incidentes a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, fixados, na falta de estipulação diversa, à razão de 1% (um por cento) ao mês até 29/08/2024 e, a partir de 30/08/2024, conforme a taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia – Selic, deduzido o índice de atualização monetária utilizado para a correção (IPCA), vedada a cumulação com outros juros legais para o mesmo período. Diante da sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), uma vez que o autor logrou êxito quanto ao custeio na fase emergencial e aos danos morais, mas foi vencido quanto ao custeio integral por prazo superior aos 90 dias, e a ré restou vencida nesses pontos, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma. Condeno, ainda: i) a ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono do autor, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação (somatório das parcelas decorrentes das obrigações reconhecidas nas alíneas “a” e “c”); ii) o autor ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da ré, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da parte do pedido julgada improcedente (custeio integral em clínica não credenciada por prazo superior ao período emergencial). Fica vedada a compensação de honorários, nos termos do art. 85, § 14, do CPC, observada, contudo, quanto ao autor, a suspensão da exigibilidade das verbas de sucumbência, por ser beneficiário da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Havendo apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. Recife (PE), data da assinatura eletrônica. Juliana Barbosa Juíza de Direito" RECIFE, 14 de janeiro de 2026. FABIO COSTA TAVARES DA SILVA Diretoria das Varas Cíveis da Capital