Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 29ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 223856729, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 29ª Vara Cível da Capital Processo nº 0133902-75.2024.8.17.2001 AUTOR(A): ROBSON DA SILVA LINS Vistos etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ROBSON DA SILVA LINS em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Requerendo os benefícios da justiça gratuita, alegou ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e encontrar-se adimplente, conforme comprovantes de pagamento anexados no ID 189016884. Afirmou apresentar quadro psiquiátrico grave, com diagnóstico de CID F19.2 e CID F31.2, estando internado involuntariamente por urgência/emergência no Hospital Especializado Nova Aliança, conforme laudos médicos de IDs 189016886, 189016887 e 189016888, os quais descrevem surto psicótico, uso abusivo de substâncias psicoativas, risco iminente e necessidade de contenção terapêutica. Informou possuir prescrição médica expressa para realização de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), constante no ID 189016889, além de tratamento multiprofissional intensivo, conforme plano terapêutico que fundamenta o orçamento hospitalar de ID 189016890, que totaliza R$ 240.466,61 para os primeiros 60 dias de internação. Aduziu que a operadora recusou custear integralmente o tratamento e não indicou rede credenciada apta a realizar EMT no momento da urgência. Requereu, assim, a condenação da ré ao custeio integral do tratamento e ao pagamento de danos morais. A ré apresentou contestação no ID 202122496, arguindo, preliminarmente, a revogação da gratuidade. No mérito, sustentou ausência de negativa ilícita, afirmando que o autor foi internado em unidade credenciada (ID 202122500), que existe rede apta em Pernambuco e que a EMT seria experimental, além de constar como exclusão contratual (ID 202122497). Defendeu ainda a incidência de coparticipação de 50% após o 30º dia de internação psiquiátrica, com base no Tema 1032 do STJ. Requereu a total improcedência dos pedidos. O autor apresentou réplica no ID 213272422, reiterando a urgência da internação, a ineficiência da rede indicada pela ré, a aplicabilidade da Lei 14.454/2022 e a obrigatoriedade de cobertura da EMT em razão de respaldo técnico-científico e prescrição formal. As partes permaneceram inertes quanto à produção de novas provas (ID 215683504). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo à decisão. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, com fundamento no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, tendo em vista que as provas documentais colacionadas são suficientes para o deslinde da controvérsia, inexistindo necessidade de dilação probatória. Antes de adentrar no mérito, necessário apreciar a matéria preliminar. Inicialmente, quanto à impugnação à justiça gratuita, não vislumbro elementos que infirmem a declaração de pobreza apresentada pelo autor (ID 189014080). Rejeita-se, portanto, a preliminar. Não havendo mais questões preliminares, passo ao mérito. A controvérsia repousa na licitude ou não da negativa da seguradora ré no tocante à cobertura de internação hospitalar com sessões de Estimulação Magnética Transcraniana-EMT. É necessário esclarecer, de antemão, que estamos diante de clara relação de consumo e, portanto, aplicam-se ao caso trazido à baila os dispositivos normativos contidos na Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor-CDC), para regulação e equilíbrio da relação contratual. Há que se analisar, desta forma, o contrato firmado entre as partes e verificar a validade das cláusulas estabelecidas, as quais devem estar em total observância às regras previstas no Código Protetivo, sob pena de serem consideradas nulas de pleno direito.
Trata-se de contrato de adesão, cujas cláusulas são pré-estabelecidas de forma unilateral pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que seja dada ao consumidor a oportunidade de discutir ou modificar o seu conteúdo. A seguradora demandada argumenta que os pedidos formulados pela demandante não merecem prosperar, uma vez que o tratamento pleiteado não estaria coberto pela relação contratual mantida em virtude de não encontrar previsão no rol da ANS. Primeiramente, é descabido qualquer argumento de que o tratamento não está previsto no rol da ANS, até porque o referido rol, pela própria essência dos contratos de plano de saúde, prevê uma cobertura mínima, sendo meramente exemplificativo, e não exaustivo, entendimento corroborado pelo art.10, §12, da Lei nº 9.656/1998, com redação conferida pela Lei nº 14.454/2022. Analisando o feito, constato que a moléstia que acomete o autor consiste em doença abrangida pelo plano de saúde contratado, conforme declarado em petição autoral e não impugnado pela seguradora. Os laudos médicos juntados (IDs 189016886, 189016887 e 189016888) evidenciam quadro de urgência/emergência psiquiátrica, com risco significativo, comportamento incompatível com autocontrole e indicação expressa de internação involuntária (F31.2 + F19.2). Sendo assim, cabe apenas ao médico que acompanha a paciente estabelecer o tratamento adequado, não podendo a seguradora, em havendo cobertura contratual da enfermidade, limitar as alternativas para o restabelecimento da saúde do beneficiário do seguro saúde, sob pena de regressão no tratamento da autora e de frustração da própria finalidade do contrato. Neste sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ - REsp: 1972051 SP 2021/0368835-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/07/2022). Acrescento que, no caso específico das sessões de EMT, o Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM nº 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, conforme Resolução CFM 1.986/2012 e Resolução CNHM 013/2013: RESOLUÇÃO CFM 1.986/2012 (Publicada no D.O.U. de 02 de maio de 2012, Seção I, p. 88), além de outras enfermidades. Noutra banda, a operadora, em sua defesa (ID 202122496), afirma que teria autorizado o procedimento e que não houve negativa, anexando suposta ficha de autorização. Entretanto, verifica-se que a tela sistêmica acostada se refere a paciente diverso, com outro nome e outro número de usuário, o que torna o documento incapaz de demonstrar qualquer autorização válida em favor do autor. Sustenta, ainda, a incidência de coparticipação para o custeio da internação psiquiátrica, amparando-se no disposto no art. 16, VIII, da Lei 9.656/98, bem como na regulamentação da ANS acerca dos mecanismos financeiros de regulação, afirmando existir previsão expressa nas Condições Gerais do Contrato firmado entre as partes (ID 202122497) que estabelece coparticipação de 50% após o 30º dia de internação psiquiátrica. Com efeito, a possibilidade de coparticipação do segurado está expressamente prevista na Lei nº 9.656/98, especificamente no art.16, VIII, que ora transcrevo: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001 (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) A Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no inciso II, do artigo 19, expressamente dispõe que mecanismos financeiros de regulação (coparticipação) incidirão “quando houver previsão contratual”. Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: I – internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias; II – quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato: a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde. Sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça firmou, recentemente, entendimento em julgamento de recurso especial afetado à sistemática dos repetitivos (Tema 1032), conforme ementa do acórdão do REsp 1809486/SP a seguir transcrita: RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial provido. (REsp 1809486/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 09/12/2020, DJe 16/12/2020) Assim, no que tange à internação psiquiátrica e a utilização técnica de neuromodulação - Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) - cabe à ré custear integralmente os primeiros 30 (trinta) dias, e, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia, deve a operadora arcar apenas com 50% (cinquenta por cento) dos custos da internação. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, este também é procedente. Extrai-se dos autos que a operadora demandada não disponibilizou clínica para internação psiquiátrica de emergência para a parte autora, pelo que resta configurada a conduta ilícita perpetrada pela seguradora ré. É cediço que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a violação a direitos da personalidade, a exemplo dos direitos à saúde e à vida, caracteriza, por si só, o dano moral, não sendo necessária sequer a ocorrência de reação psíquica da vítima, como os sentimentos de dor, vexame, sofrimento, etc. Assim, o dano moral resta configurado, por ter a operadora demandada agido em desrespeito aos mais preciosos bens de um indivíduo, que são sua vida, saúde e dignidade. O entendimento é esposado pelo STJ, a exemplo do seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NEGADA. PERÍODO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULAS NºS 282 E 283/STF. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula nº 282/STF). 3. A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal (Súmula nº 283/STF). 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Precedentes. 5. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 6. No caso, rever o entendimento adotado pelo órgão colegiado, a partir da tese recursal de que a recusa de cobertura atende aos limites contratuais e de que o caso não é de situação de urgência ou emergência, distinguindo-o de internação, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor da Súmula nº 7/STJ. 7. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015, requerida nas contrarrazões, pois referida penalidade não é automática por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022) (grifos nossos) Passo ao arbitramento do quantum. Registro que, para tanto, faz-se necessário se ater às condições do caso concreto, atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como a função punitiva-pedagógica da conduta do infrator, balizando-se, todavia, pela impossibilidade jurídica do enriquecimento sem causa. Desse modo, fixo a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), para fins de reparação do dano moral suportado pela demandante.
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, CONCEDENDO a tutela de urgência para determinar que a parte ré custeie integralmente o tratamento psiquiátrico do autor, incluindo as sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), diretamente ao prestador não credenciado - Hospital Especializado Nova Aliança - nos termos da prescrição médica constante do ID 189016889, até o 30º dia de internação. Ressalto que, após o prazo de 30 dias de internação, haverá compartilhamento de despesas (coparticipação) de 50% para a parte autora, a partir do primeiro dia subsequente a tal prazo, por haver expressa previsão de coparticipação. Condeno a parte ré ao pagamento de indenização no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), em favor da parte autora, a título de danos morais, a ser corrigido monetariamente de acordo com a tabela do ENCOGE e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, ambos a partir do arbitramento (Súmula 362, STJ). Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação (indenização por danos morais e obrigação de fazer), haja vista a sucumbência mínima do demandante, nos termos dos arts. 85, §2º, 86 do CPC c/c Súmula 199 do TJPE, com atualização monetária a partir desta sentença. Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Havendo oposição de recurso de apelação, intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao E. Tribunal de Justiça. Com o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos, observadas as cautelas de estilo. Publique-se. Intimem-se. Recife, data de validação. Juiz de Direito" RECIFE, 3 de dezembro de 2025. MANOEL PORFIRIO DE ARAUJO FILHO Diretoria das Varas Cíveis da Capital