Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Recorrente: HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A Recorrida: MARIA JOSÉ DOS SANTOS SILVA DECISÃO
Intimação (Outros) - Processo nº 0052101-74.2023.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial interposto por HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal de 1988, e no artigo 1.029 do Código de Processo Civil, contra acórdão proferido pela 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco. O acórdão recorrido foi assim ementado: "DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CORRETIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA, NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ATO ILÍCITO. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO INDENIZATÓRIO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO EM GRAU RECURSAL. ARTIGO 85, § 11, DO CPC. RECURSO DESPROVIDO. Nas suas razões a parte recorrente aponta violação aos artigos 6º, inciso VIII, e 14, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor; aos artigos 300 e 373, inciso I, §§ 1º e 2º, do Código de Processo Civil; ao artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998; e aos artigos 187, 188, 422, 927 e 944 do Código Civil de 2002. O preparo foi recolhido. Transcorreu o prazo legal sem que a parte recorrida apresentasse as suas contrarrazões ao presente apelo extremo, conforme certidão de transcurso de prazo de ID 59439067 colacionada aos autos. Concluído o relatório. Passo a decidir. Procedido ao juízo de prelibação, constato que o recurso não preenche os requisitos intrínsecos de admissibilidade. Em suas razões recursais, a operadora de saúde sustenta que não incorreu em nenhuma desídia ou recusa no fornecimento do tratamento corretivo buscado pela autora, insistindo que a consumidora jamais formalizou qualquer solicitação junto ao setor administrativo competente da rede de saúde. Aduz, em complemento, que houve indevida distribuição do ônus da prova e desconsideração das balizas previstas no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que cabia à autora comprovar os fatos constitutivos do seu direito e a real existência da resistência administrativa do plano de saúde. No entanto, o Tribunal de origem, ao analisar o conjunto probatório, confirmou integralmente a sentença de primeiro grau, destacando a necessidade e a urgência do novo procedimento cirúrgico reparador das mamas decorrente de sérias complicações do procedimento cirúrgico reconstrutivo anterior. Conforme consignado no acórdão recorrido, restou cabalmente demonstrada a existência de complicações graves e infecciosas, tais como ausência de cicatrização da mama, formação de granuloma piogênico, eliminação de secreções e posicionamento inadequado da prótese, o que impôs a intervenção corretiva em caráter emergencial. Para se acolher a tese da recorrente no sentido de afastar a existência da urgência, a configuração de omissão ou a necessidade de cobertura do procedimento, seria imprescindível reexaminar as provas documentais e periciais de forma profunda, realizando novo juízo de valor sobre o contexto fático das tratativas e das condições clínicas da autora. Essa rediscussão probatória é manifestamente vedada em sede de recurso especial. A análise da distribuição do ônus da prova entre os litigantes, à luz do artigo 373 do Código de Processo Civil, quando atrelada à suficiência das provas consideradas pelo julgador, também se encontra sob a incidência do óbice fático. Outrossim, no que se refere ao capítulo de impugnação relativo ao reembolso das despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada da operadora de saúde, o recurso esbarra na aplicação do óbice consubstanciado na Súmula nº 5 do Superior Tribunal de Justiça. A recorrente aduz em sua peça de Recurso Especial que a decisão colegiada que determinou o reembolso violou o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, asseverando que a assistência de saúde deve observar estritamente as limitações do contrato e que não restaram demonstrados os requisitos concomitantes de urgência ou emergência e de total impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Subsidiariamente, aduz que qualquer direito ao ressarcimento deve necessariamente ficar restrito e limitado aos valores previstos e praticados na tabela de preços de sua própria rede credenciada. Ocorre que, a fim de apreciar a legitimidade de limitações ao direito de reembolso ou redefinir a extensão das coberturas contratadas, faz-se estritamente indispensável a interpretação e a análise minuciosa das cláusulas contratuais do plano de saúde de adesão firmado entre as partes. Com efeito, as balizas do dever de cobertura e a amplitude dos reembolsos previstos na Lei nº 9.656/1998 demandam a aferição das regras pactuadas e das disposições particulares do instrumento contratual celebrado, o que obsta a subida do apelo extremo. O Superior Tribunal de Justiça assentou de longa data que o debate de cláusulas e condições contratuais de planos de saúde não autoriza a abertura da via especial, consoante se extrai de seu verbete: A análise do limite e do alcance de cláusula contratual limitativa de reembolso de despesas médicas constitui matéria afeta exclusivamente à esfera de interpretação contratual, o que inviabiliza o conhecimento do Recurso Especial por força da aplicação conjunta das Súmulas nº 5 e nº 7 do Superior Tribunal de Justiça. Por fim, registro que os óbices sumulares supracitados prejudicam, igualmente, a admissibilidade do recurso fundamentado tanto pela alínea “a”, quanto pela alínea “c” do permissivo constitucional.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, inadmito o Recurso Especial interposto pela operadora de plano de saúde. Ao CARTRIS para as providências de estilo. Des. Alberto Nogueira Virgínio 1º Vice-Presidente do TJPE