Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 13ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 189611996, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 13ª Vara Cível da Capital Processo nº 0075024-31.2022.8.17.2001 AUTOR(A): GRACA MARIA DE ALMEIDA FEITOSA
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por GRAÇA MARIA DE ALMEIDA FEITOSA, qualificada na inicial, por advogado livremente constituído, contra a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, ambas também suficientemente qualificadas, buscando a condenação da demandada a (i) custear, integralmente, todas as despesas para realização de cirurgia para tratamento de pancreatite aguda, e (ii) pagar-lhe indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em razão da ausência de autorização administrativa. Atribuiu à causa o valor de e R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Narra que é beneficiária de contrato de assistência à saúde administrado pela demandada, estando com suas obrigações contratuais pontualmente adimplidas. Afirma que em 2.7.2022, com muita dor abdominal, buscou o serviço de emergência em unidade de pronto atendimento da Hapvida, sendo diagnosticada com pancreatite aguda, em face do que o médico assistente indicou a realização de cirurgia em caráter de urgência. A despeito da necessidade de internamento e de já ter cumprido o prazo de carência de 24h para atendimento de urgência/emergência, a operadora recusou cobertura sob a justificativa de não cumprimento de carência contratual. Ressalta que o hospital negou-se a entregar cópia de seu prontuário médico para fazer prova da indicação da cirurgia pelo médico assistente, tendo, então, protocolado reclamação perante a ANS (nº 811807) e ainda não obteve resposta. Foi concedida a tutela de urgência (ID nº 109436861), determinando que a demandada autorizasse, IMEDIATAMENTE, a internação clínica da autora em sua rede credenciada, garantindo-lhe todo o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde. Para o caso de eventual descumprimento da presente decisão, fixou, desde logo, multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais) e ressaltou que eventual pedido de reconsideração não suspenderá a obrigação determinada nesta decisão e nem afastará eventual incidência de multa para a hipótese de atraso em seu cumprimento. A autora peticionou informando o descumprimento da liminar – ID nº 110441295. A ré apresentou pedido de reconsideração da decisão de tutela de urgência (ID nº 110711910), argumentando que procedeu com a internação da Sra. Graça Maria de Almeida Feitosa. Cumpre informar que, inobstante a ausência de cobertura contratual, em razão do não cumprimento de carência, a promovente fora devidamente removida para o nosocômio desta Ré, a saber Ilha do Leite, onde recebeu todo o atendimento necessário para o restabelecimento do seu quadro clínico, recebendo alta em 04/07/2022. Aduz que a autora contratou o plano de saúde Hapvida na modalidade Individual em 29/04/2022 com segmentação AMBUL+HOSP.C/OBST, com acomodação em enfermaria, registrado na ANS sob o nº 484226190. Ocorre que, quando do pedido de internação, estava com 64 dias de plano de saúde. Segundo a jurisprudência pacífica STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. No caso em questão, a Operadora de Saúde agiu conforme o entendimento da Corte Superior, isso porque não obstou a cobertura do segurado na situação emergencial, tendo garantido todo o suporte necessário ao diagnóstico e ESTABILIZAÇÃO do quadro de saúde da paciente. Caso a parte promovente desejasse ter cobertura integral e completa para o seu debilitado quadro clínico, sem a obrigação de cumprimento de prazos carenciais, deveria ter contratado um PLANO REFERÊNCIA. Tal plano engloba assistência médico-hospitalar sem necessidade do cumprimento de prazos carenciais. Por fim, aduz que, uma vez que o plano de saúde da parte promovente ainda se encontra em período de carência, é o Sistema Único de Saúde que deve arcar com tal responsabilidade, de modo que não pode a Hapvida ser penalizada com o custeio do atendimento. A parte autora, mais uma vez, peticionou informando o descumprimento da liminar – ID nº 110768243. Em decisão (ID nº 110903527), o juízo manteve a decisão liminar por seus próprios fundamentos e determinou a intimação da ré, em caráter de urgência, para, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), fazer prova de seu cumprimento, desta feita sob pena de multa DIÁRIA no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). O réu informou a interposição de Agravo de Instrumento (AI)- ID nº 111986824. Pesquisando na página do TJPE, verificou este juízo que foi conhecido o recurso e não-provido, mantendo-se a decisão vergastada em todos os seus termos, em 28/02/2023, sendo arquivado definitivamente em 29/03/2023. A autora peticionou (ID nº 112322996) informando novamente o descumprimento da liminar e reiterando os termos das petições de ID 111546543 E 110768243, pugnando que seja anexado ao processo pela primeira demandada o relatório médico com o planejamento cirúrgico e que em seguida seja intimado o hospital esperança para apresentar o orçamento. Mais uma vez, a autora (ID nº 113922249) reiterou os termos das petições de ID 112322996 e 112892797, pugnando pelo bloqueio nas contas do demandado no valor de R$ 175.000,00 (cento e setenta e cinco mil reais) relativo ao descumprimento da liminar. Decisão proferida (ID nº 117814852), dispondo que a apresentação de orçamento é diligência que cabe à parte demandante, sendo medida essencial para a pretendida realização de bloqueio de valores junto ao SISBAJUD. Quanto ao novo pedido de reconsideração da liminar, mais uma vez restou mantida a concessão da tutela de urgência por seus próprios fundamentos. A autora informou (ID nº 118431201) que não tem como apresentar em juízo orçamento para a realização da cirurgia em rede não credenciada, uma vez que a demandante não possui o relatório médico com a descrição da cirurgia e dos materiais necessários, sendo o mesmo documento essencial para que se obtenha orçamento em rede não credenciada. Requereu que seja anexado ao processo, pela primeira demandada, o relatório médico com a descrição cirúrgica. Nova decisão proferida (ID nº 122891646), determinando, dentre outras medidas: INTIMAÇÃO da demandada Hapvida para que comprove, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o cumprimento da decisão antecipatória de ID 109436861, bem como para que, no prazo de 48h, acoste ao feito o relatório médico da autora, com a descrição cirúrgica, consoante requerimento de ID 118431201. A ré peticionou (ID nº 125350409) informando que o procedimento cirúrgico se encontra autorizado, podendo a beneficiária realizá-lo a qualquer tempo, considerando que já houve o cumprimento da carência contratual. Junta print na petição, onde conta como data da autorização: 04/07/2022. A autora informou (ID nº 126394441) que não tem mais interesse em continuar a lide contra AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. A AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. apresentou contestação (ID nº 127055737 ). Contestando (ID nº 131799028), a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A alegou que a requerente sempre recebeu todo o suporte médico e hospitalar, indispensável à estabilização hemodinâmica do quadro de saúde, de sorte eventual imposição da carência contratual não agravou os sintomas. Conquanto a requerente não tenha cumprido a carência contratual de 180 dias, a operadora ré jamais deixou de prestar o manejo clínico necessário ao diagnóstico diferencial do seu quadro de saúde, incluindo na abordagem físicos, laboratoriais e, inclusive, com a liberação de medicamentos e materiais solicitados pela equipe médica, bem como exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA anexado nos autos pela própria demandante (id. 109300389). A ratificar, conquanto o não cumprimento da carência de 180 dias, e da estabilidade do quadro clínico originalmente apresentado, o que permite a aplicação de cláusula contratual, inconteste que a operadora prestou todo o amparo necessário. Observa-se que no prontuário médico da autora, suas condições eram de constante evolução, com Estado Geral Regular, consciente, orientada, afebril. Sendo inconteste que seu quadro clínico era de estabilidade, condição que evidencia a ausência de urgência/emergência, permitindo, assim, a imposição do prazo carencial de 180 dias, autorizando a sua transferência para unidade do SUS. Impugnou os danos morais pleiteados e pugnou pela improcedência dos pedidos. Acostou documentos. Réplica apresentada (ID nº 133973808), rechaçando as alegações da contestação. Em nova decisão (ID nº 167326282), foi determinada a intimação da parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, acostar relatório médico atualizado, descrevendo o procedimento solicitado e, partindo-se deste documento, juntar aos autos 2 orçamentos solicitados pelo seu médico para adoção das medidas dispostas no art. 497 do CPC. A autora informou (ID nº 168073738) que não se faz mais necessário a juntada de 02 (dois) orçamentos bem como a descrição do procedimento a ser realizado, pois a cirurgia já foi realizada pela parte autora no dia 03/03/2023. Intimados para informar se havia novas provas a serem produzidas, autora e ré afirmaram que já produziram o que julgavam necessário e pugnaram pelo julgamento do feito. É o que importa relatar. Vieram-me os autos conclusos. DECIDO. Inicialmente, defiro o pedido de gratuidade da justiça para a parte autora, nos termos do art. 98, do CPC. Em relação à co-ré AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, extingo o processo sem resolução de mérito, com fulcro no art. 485, VIII, do CPC, pois a autora pediu desistência da ação em relação ao mesmo, antes de ter sido oferecida contestação. Apreciando o mérito, em relação HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, observo que, pela ficha médica de ID nº 110711922, desde o dia 01/07/2022 que a autora vem realizando exames, tendo sido atendida em consultório na data já referida e depois, no dia seguinte (02/07/2022), em pronto socorro. No dia 04/07/2022 realizou mais exames, inclusive uma ressonância. A autora juntou negativa do plano, por motivo da beneficiária ainda estar em período de carência de 180 (cento e oitenta) dias, só tendo cumprido 64 dias, datada de 02/07/2022. A tutela concedida em 11/07/2022, determinou que a demandada autorizasse, IMEDIATAMENTE, a internação clínica da autora em sua rede credenciada, garantindo-lhe todo o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde. A guia, datada de 04/07/2022, relaciona-se à autorização para o procedimento 36010200 - HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM). No documento datado de 02/07/2022 consta que: RECEBO PACIENTE PROCEDENTE DA SEMI INTENSIVA, AS 10:20HRS, APOS AGUARDAR DISPONIBILIDADE DE VAGA NESTE SETOR, HD: PANCREATITE, EVOLUINDO C EGR, CONSCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, NORMOTENSA, NORMOCARDICA, AVP, VIABILIZANDO BEM, MEDICADA CPM, NECESSIDADES FISIOLOGICAS PRESENTE, SEGUE EM OBSERVAÇAO AOS CUIDADOS DA ENFERMAGEM - ALERGIAS: NEGA - COMORBIDADES: DEPRESSAO - TABAGISTA +- 20ANOS - SEGUE AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM E DA CIRURGIA GERAL. PACIENTE EM CARENCIA CONTRATUAL, AG. NEGATIVA. AGUARDA SENHA SUS. AG. LEITO EM MEZANINO. Não foram juntados aos autos quaisquer provas de que, após o deferimento da tutela, em 11/07/2022, determinando internação clínica, a fim de garantir o tratamento necessário à autora, a paciente tenha estado sob os cuidados da rede credenciada ao plano de saúde réu. Mas também não há nada referente a se e a qual cirurgia a autora deveria ser submetida. A ré chegou a alegar que o procedimento cirúrgico se encontrava autorizado desde 04/07/2022, mas junta a guia de autorização para o procedimento 36010200 - HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM), que se trata de exame. Por fim, a autora informou que foi submetida à no dia 03/03/2023. Pois bem. O que se tem é que a decisão liminar, em momento algum, se referiu a necessidade da ré autorizar um procedimento cirúrgico, mas tão somente o que fosse preciso para garantir o tratamento necessário à autora. Isto porque, quando da apreciação do pedido liminar, não constava dos autos relatório médico descrevendo o procedimento solicitado. Observa-se que tinha sido autorizada a realização do exame - 36010200 - HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM), sem que haja prova da realização do mesmo ou, se foi realizado, quando se deu. Quanto à cirurgia, consta nos autos decisão (ID nº 167326282) que determina que a autora acostasse relatório médico atualizado, descrevendo o procedimento solicitado, mas não houve juntada, mas tão somente a alegação de que não seria mais preciso, porque a cirurgia tinha sido realizada. Ora, em sendo a ação distribuída em 07/07/2022 e a cirurgia realizada apenas em 03/03/2023, descartado está o seu caráter de urgência/emergência, pois, do contrário, a autora não conseguiria esperar quase oito meses para ser submetida ao procedimento cirúrgico. Desse modo, entendo que a ré só realizou o procedimento já autorizado de nº 36010200 - HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) – exame, após a decisão liminar, pois a ré só juntou a guia de autorização, sem comprovar a realização. Posto isso, deve ser condenada a dano moral, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco) mil reais, pois a demora para se realizar o exame de saúde afeta direitos indisponíveis, a saber, direito à vida e à saúde de um ser humano, caracterizando dano moral, com o resultante dever de indenizar, já que é evidente que tal recusa interfere de maneira significativa no comportamento psicológico da autora, causando-lhe angústia e aflições, sobretudo por conta de ser exame indispensável para fechar o diagnóstico e indicar os próximos passos a serem seguidos no tratamento. Aliás, esse é o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. DANOS MORAIS. VALOR. RAZOABILIDADE. NÃO PROVIMENTO. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, gera dano moral a recusa injustificada da seguradora em cobrir o tratamento de saúde requerido pelo segurado. 2. Consoante entendimento pacificado no âmbito desta Corte, o valor da indenização por danos morais só pode ser alterado na instância especial quando manifestamente ínfimo ou exagerado, o que não se verifica na hipótese dos autos. 3. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp nº 870153/PB; Relª. Minª. Maria Isabel Gallotti; Quarta Turma; Julgado aos 27/3/2019). DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes. 2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1841742 SP 2019/0298421-0, Rel. Min. Luiz Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em o1/06/2020). A multa perseguida pela autora não se encontra no montante alegado, pois ela considerou a data da realização da cirurgia, quando se verificou nos autos que é preciso se apurar, na fase própria, quantos dias demorou, após proferida a decisão liminar, para que efetivamente tenha se realizado o procedimento de nº 36010200 - HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) – exame, já que a cirurgia não era de urgência/emergência, o que fora objeto da tutela, mas eletiva, tanto que a autora pôde aguardar por quase 8 meses para a ela se submeter. Diante de todo o exposto, torno definitivos os efeitos da tutela, extingo o processo sem resolução do mérito em relação a AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA., com fulcro no art. 485, VIII, do CPC e JULGO PROCEDENTE EM PARTE OS PEDIDOS, nos termos do art. 487, I, do CPC, condenando a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a pagar indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente a partir da publicação desta (Súmula 362 do STJ) e incidindo juros moratórios de 1% ao mês, a partir do evento danoso (negativa do plano – 02/07/2022), nos termos do art. 398 do CC e Súmula 54 do STJ.. Ainda, em face da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes à base de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos moldes do art. 82, §2º, cumulado com o art. 85, caput, §§2º e 8º, todos do CPC. Se interposto recurso de apelação, intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao E. Tribunal de Justiça. Com o trânsito em julgado, certifique-se arquivem-se os autos, observadas as cautelas de estilo. RECIFE, 28 de novembro de 2024 Maria Betânia Martins da Hora Juiz(a) de Direito" RECIFE, 9 de dezembro de 2024. LUCIANA FERRAZ CEZAR BARROS Diretoria Cível do 1º Grau