Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 12ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 200623534, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Processo nº 0002203-95.2024.8.17.2021 AUTOR(A): A. M. V. REPRESENTANTE: LUCIDALVA DE SOUZA COSTA
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por A. M. V., menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), representado por sua genitora LUCIDALVA DE SOUZA COSTA, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, todos qualificados. Narra a parte Autora, em sua exordial, ser beneficiária do plano de saúde operado pela Ré e necessitar de tratamento multidisciplinar intensivo, conforme prescrição médica detalhada (ID 184477356), incluindo Fonoaudiologia (métodos TEACCH/PECS), Psicologia (método ABA), Acompanhante Terapêutico (AT) escolar, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicomotricidade, Terapia Nutricional, Psicopedagogia (método TEACCH), Musicoterapia, Aquaterapia e Equoterapia, em cargas horárias específicas. Alega que a Ré não fornece o tratamento na forma integral prescrita, ofertando serviços com carga horária insuficiente e sem os métodos e profissionais especializados necessários, sustentando a inadequação da rede credenciada. Requereu tutela de urgência para início imediato do tratamento, a confirmação desta no mérito, a condenação da Ré em danos morais e os. Após trâmite inicial envolvendo declínios de competência (IDs 184484234, 185304493), o feito foi distribuído a este Juízo, que deferiu a tutela de urgência (ID 188382685), determinando à Ré o custeio do tratamento multidisciplinar conforme prescrição, sob pena de multa, e concedeu a gratuidade judiciária ao Autor. Citada, a Ré apresentou contestação, arguindo, em suma: a plena capacidade de sua rede credenciada para fornecer o tratamento; a ausência de obrigatoriedade de cobertura para métodos específicos (ABA) e para certas terapias (AT escolar, Musicoterapia, Equoterapia, Hidroterapia), com base em normas e pareceres da ANS e notas técnicas; a necessidade de prova da inaptidão da rede pelo Autor; a limitação do reembolso a valores de tabela própria; a inexistência de ato ilícito e de danos morais; e impugnou o valor da causa. Juntou documentos contratuais, listas de profissionais, certificados, pareceres e sentenças (IDs 189669465 a 189670215). A Ré noticiou a interposição de Agravo de Instrumento contra a liminar (ID 190616332), cujo pedido de efeito suspensivo foi indeferido pelo Egrégio TJPE. A parte Autora peticionou informando dificuldades práticas na realização das terapias agendadas pela Ré (ID 192111686). Os autos vieram conclusos para julgamento. É o necessário a relatar. Fundamento e decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria controvertida é predominantemente de direito e os fatos relevantes encontram-se suficientemente demonstrados pela prova documental carreada aos autos, sendo desnecessária maior dilação probatória. Antes, analiso as preliminares levantadas pela demandada. Confirmo a gratuidade da justiça deferida ao Autor, ante a documentação apresentada e a ausência de impugnação específica e fundamentada pela Ré. Rejeito a impugnação genérica ao valor da causa, pois, ainda que possa não refletir precisamente todo o proveito econômico almejado, eventual ajuste não traria repercussão prática imediata dada a gratuidade deferida. Ao mérito. A relação jurídica estabelecida entre as partes é inegavelmente de consumo, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme Súmula 608 do STJ. Neste contexto, e considerando a vulnerabilidade técnica e informacional do consumidor, bem como a verossimilhança das alegações iniciais amparadas em laudo médico detalhado, mantenho a inversão do ônus da prova (Art. 6º, VIII, CDC), cabendo à Ré o encargo de demonstrar a efetiva capacidade de sua rede em prover o tratamento específico prescrito. A controvérsia central reside em definir se a Ré tem o dever de custear o tratamento multidisciplinar do Autor na exata forma como prescrito pelo médico assistente (ID 184477356), incluindo métodos específicos e alta carga horária, e se sua rede credenciada é apta a fazê-lo. O direito da pessoa com Transtorno do Espectro Autista ao tratamento multidisciplinar necessário ao seu desenvolvimento é amplamente assegurado pela legislação pátria (Lei nº 12.764/2012) e pela regulamentação da ANS (notadamente a RN nº 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para pacientes com TEA). O Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco consolidou esse entendimento no julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000. As teses firmadas no referido IAC são de observância obrigatória (Art. 927, III, CPC) e resolvem grande parte das questões jurídicas aqui debatidas: Cobertura de Métodos Específicos (ABA, TEACCH, PECS, Integração Sensorial): A Tese 1.0 do IAC estabelece a obrigatoriedade do "atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente". Isso significa que, havendo prescrição médica fundamentada para métodos específicos (como ABA, TEACCH, PECS, Integração Sensorial – conforme ID 184477356), a operadora deve garantir o acesso a profissionais qualificados nessas abordagens. Tal entendimento prevalece, nesta jurisdição, sobre o Parecer Técnico ANS 39/2021 (ID 189670204) ou notas técnicas como a do NatJus (ID 189670203), invocadas pela Ré. Cobertura de Terapias Especiais (Musicoterapia, Equoterapia, Hidroterapia): A Tese 2.0 do IAC é explícita ao determinar a obrigatoriedade de cobertura destas terapias quando aplicadas por profissionais da área de saúde. A alegação da Ré de ausência no Rol ou caráter experimental é superada pelo precedente vinculante. (In)Adequação da Rede e Reembolso: Conforme a Tese 1.2 do IAC, comprovada a inaptidão ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer o tratamento nos moldes prescritos, cabe o custeio na rede particular. Com a inversão do ônus da prova, cabia à Ré demonstrar, de forma inequívoca, que sua rede possui profissionais com a qualificação específica nos métodos indicados (ABA, TEACCH, PECS, IS) e com disponibilidade para atender à carga horária integral prescrita (ID 184477356). A documentação apresentada (listas, fotos, certificados IDs 189670200 a 189670215) demonstra a existência de uma estrutura, mas é insuficiente para comprovar a aptidão específica e a disponibilidade para a totalidade do tratamento complexo e intensivo requerido. Os certificados são variados, e não há garantia de expertise aprofundada em todos os métodos. Ademais, a petição do Autor (ID 192111686) relatando dificuldades práticas no acesso ao serviço agendado corrobora a dúvida sobre a efetividade da rede. Portanto, considero não comprovada pela Ré a adequação de sua rede para o tratamento integral prescrito. Em consequência, aplica-se a Tese 1.3.b/c do IAC, devendo a Ré custear o tratamento fora da rede credenciada, mediante reembolso integral das despesas comprovadas pelo Autor. Outrossim, quanto a cobertura dos procedimentos em ambiente escolar, o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foi fixado o seguinte pelo Eg. TJPE: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. (Grifei). À vista de tais considerações, conclusivamente, reconheço a procedência do pedido de condenação da demandada a custear os tratamentos multidisciplinares, conforme recomendação do Médico-assistente, e, mais precisamente, o acompanhante terapêutico, em ambiente escolar e aplicador ABA. Quanto ao dano moral, a falha da operadora em garantir o acesso efetivo a tratamento essencial e contínuo para criança diagnosticada com TEA, negando ou dificultando o acesso a terapias e métodos prescritos como necessários ao seu desenvolvimento, ultrapassa a esfera do mero aborrecimento contratual. Gera angústia, incerteza e sofrimento à criança e sua família, configurando violação a direito da personalidade e ensejando compensação pecuniária. A necessidade de buscar o Judiciário e as dificuldades relatadas mesmo após a liminar corroboram o dano. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde de autorizar a cobertura de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. [...]" (AgInt no AREsp 2.406.009/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/02/2024, DJe 22/02/2024). Considerando as circunstâncias do caso, a essencialidade do tratamento, a conduta da Ré e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Pelo exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fundamento no Art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de urgência deferida, no que tange às terapias abaixo especificadas, e CONDENAR a Ré, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, na obrigação de fazer consistente em CUSTEAR o tratamento multidisciplinar prescrito ao Autor A. M. V. (conforme laudo ID 184477356), englobando: Fonoaudiologia (métodos TEACCH e PECS): 3 horas/semana; Psicologia (método ABA): 5 horas/semana; Terapia Ocupacional: 3 vezes/semana (1h/sessão); Terapia de Integração Sensorial: 2 vezes/semana (1h/sessão); Psicomotricidade relacional e funcional: 2 horas/semana; Terapia Nutricional: 2 vezes/semana (1h/sessão); Psicopedagogia (método TEACCH): 2 vezes/semana (1h/sessão); O custeio para Acompanhante Terapêutico (AT) Escolar; Musicoterapia, Aquaterapia e Equoterapia: Mínimo 2 sessões de 1h/semana. O custeio deverá se dar mediante reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas pelo Autor com profissionais/clínicas particulares para as referidas terapias, enquanto a Ré não comprovar nos autos, de forma inequívoca, a disponibilização de prestadores aptos (com qualificação nos métodos específicos e disponibilidade para a carga horária) em sua rede credenciada. Fica a demandada condenada ainda a pecuniariamente compensar a demandante pelos danos morais que lhe impingiu, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante a correção monetária deverá ser realizada pelo IPCA e os juros devem ser calculados com base no índice da taxa Selic, subtraindo-se o valor do IPCA. Os juros legais e a correção monetária incidem a partir do arbitramento, conforme entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça segundo o qual a indenização por dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que a arbitrou. Pela sucumbência, com base no artigo 85, § 2º do CPC, condeno a demandada ao pagamento das custas processuais, bem como de honorários advocatícios em favor do(s) Advogado(s) constituídos pela autora, à razão de 10% (dez por cento) do proveito econômico obtido pela demandante, que corresponde à soma do valor da imposição pertinente à compensação pecuniária por danos morais com o valor dos custos do tratamento de assistente terapêutico cuja cobertura foi imputada à ré, tudo com fulcro no art. 85, §2º, do CPC/2015, na Súmula 27 do TJPE e no atual entendimento firmado pelo STJ. Certificado o trânsito em julgado e inocorrentes pendências relativas ao custeio da atividade jurisdicional desenvolvida, remetam-se os autos ao arquivo com anotações de estilo, sem prejuízo de eventual posterior ingresso de cumprimento de sentença. Certifique-se quanto a eventuais despesas processuais remanescentes, intimando o correlato devedor para recolhimento no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo sem atendimento, oficie-se a Fazenda Pública Estadual na hipótese de débito superior a R$ 4.000,00, na forma do art. 3º, I do Provimento nº 3/2022-CM (DJe de 16/03/2022), ou, alternativamente informando ao Comitê gestor de Arrecadação caso inferior o débito, sempre indicando acerca da suspensão de exigibilidade em razão da parte gozar dos benefícios da justiça gratuita. Em caso de interposição de recurso de embargos de declaração, intime-se a parte embargada, para que, querendo, apresente contraditório no prazo de 5 (cinco) dias, retornando os autos conclusos após decurso do prazo. Para a hipótese de ser apresentado recurso de apelação, proceda-se com a intimação da parte recorrida para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Recife/PE, 09 de abril de 2025. Lauro Pedro dos Santos Neto. Juiz de Direito em Exercício" RECIFE, 14 de abril de 2025. MANOEL PORFIRIO DE ARAUJO FILHO Diretoria Cível do 1º Grau