Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 24ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 189790352, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Apelada: Erika Cardoso de Vasconcelos Des. Relator: Tenório dos Santos EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DE REEMBOLSO. OCORRÊNCIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO REESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO. DEMONSTRADO. CLAÚSULA DE LIMITAÇÃO DE VALOR DE REEMBOLSO OBSCURA, IMPRECISA E DE DIFÍCIL COMPREENSÃO. FIXAÇÃO DE LIMITES COM BASE EM US (UNIDADE DE SERVIÇO). INDETERMINAÇÃO. NECESSIDADE DE PAGAMENTO DE REEMBOLSO. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO DE APELAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Na hipótese, a autora fora diagnosticada com moléstia, cujo tratamento demandou procedimento cirúrgico de urgência, tendo esta promovido o pagamento antecipado do procedimento indicado. 2. Ao requerer o reembolso, a autora fora surpreendida com a negativa da ré quanto ao pagamento dos honorários dos médicos, assistentes e anestesista, sob o argumento de que o procedimento realizado não disporia de cobertura contratual. 3. A tabela de reembolso constante do contrato celebrado entre os litigantes ampara-se em critério demasiadamente obscuro, impreciso e de difícil compreensão, qual seja, o de US - Unidade de Serviço, sistemática esta que afronta, de forma inegável, as disposições da legislação consumerista. 4. Não tendo a ré trazido os valores que reputava por corretos e inexistindo no instrumento celebrado critério de cálculo claro e adequado para fins de verificação do montante a ser reembolsado, resta configurada situação de excepcionalidade hábil a autorizar o pagamento de reembolso referente as despesas oriundas do procedimento médico em discussão. 5. No caso em foco, a recusa injustificada da ré em promover o reembolso dos procedimentos médicos realizados na autora ocasionou-lhe abalos de caráter extrapatrimonial. 6. Recurso de apelação a que se nega provimento por unanimidade de votos. ACÓRDÃO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 24ª Vara Cível da Capital Processo nº 0148053-80.2023.8.17.2001 AUTOR(A): FRANKLIN ALBERTO NUNES PESSOA Vistos etc., 1.RELATÓRIO FRANKLIN ALBERTO NUNES PESSOA, devidamente representada por advogado legalmente habilitado ajuizou a presente ação ORDINÁRIA COM PEDIDO LIMINAR em face da BRADESCO SAÚDE S.A, igualmente qualificados, objetivando compelir o plano de saúde, em sede de antecipação de tutela de urgência, inaudita altera parte, a custear as cirurgias reparadoras, bem como todos os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos, nos termos prescritos pelo médico, sob pena de aplicação de multa de R$ 500,00(quinhentos reais) por dia. E, no final pede a confirmação da tutela antecipada e a condenação da ré em indenização a título de dano moral no importe de R$ 5.000,00(cinco mil reais) e na sucumbência. Anexa à peça atrial documentos. Custas processuais pagas antecipadamente pelo autor –ID nº152744724. Recebida e processada a inicial com os documentos que a instruiu – ID nº 153107745, mediante a qual o pedido de tutela de urgência foi indeferido. Habilitação da suplicada nos autos – ID nº 154317994. Na petição do ID nº 155347702, o autor manifesta-se nos autos, informando a realização do procedimento cirúrgico pela necessidade de urgência, como solução imediata dos sérios riscos de saúde, que veio acompanhada dos comprovantes de pagamento de todos os custos suportados pelo autor e pede a notificação da suplicada para responder a presente ação a fim de ser condenada ao pagamento dos custos suportados pelo autor. Inviabilizada a audiência de tentativa de conciliação. Citada a ré ofereceu contestação – ID nº 162147391, defendendo, de início, que o procedimento médico pleiteado pelo autor com esteio nas regras da recém editada Lei nº 14.454/2022(que alterou a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exame que não estão incluídos no rol) prevê que a cobertura não prevista no Rol deverá ser autorizada pela operadora de plano de saúde, desde que: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências cientificas e plano terapêutico; (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (Conitec); ou (iii) exista recomendação de, no mínimo, 1(um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovados também para seus nacionais. No mérito, defende a ausência de cobertura para o procedimento pleiteado, como também esclarecer os procedimentos pós cirúrgicos que são cobertos pela operadora e afirma que não foi recepcionada solicitações administrativas de autorização de fisioterapias e oxigenoterapia hiperbárica pelo autor. E, sobre os materiais pós cirúrgicos e botas pneumáticas não há cobertura contratual. Enfim destaca a ré que o cálculo do valor a ser reembolsado, para as despesas de cobertura, é realizado de acordo com o limite contratual, cujo cálculo é definido em cláusula constante nas Condições Gerais da Apólice contratada A parte autora manifestou-se em réplica –ID nº 152746453. Vindo-me os autos conclusos. É o Relatório. Decido. 2.FUNDAMENTAÇÃO. A ação merece procedência, pelo que passo à análise das questões de fato e de direito na lide. A relação jurídica havida entre as partes está submetida às normas protetivas do microssistema do consumidor, nos termos do § 2º, do art.do CDC e na Súmula do STJ 608. Assim, incidem no caso em liça as normas estabelecidas nos artigos 6º, III, 47 e 54, § 4º, segundo as quais é direito básico do consumidor a informação adequada e clara sobre os produtos e serviços contratados, devendo asa cláusulas contratuais serem interpretadas da maneira mais favorável à parte hipossuficiente e redigidas em destaque aquelas que acarretam limitação de direitos. Dessa forma, imperioso o reconhecimento de que as limitações de cobertura devem estar expressa e destacadamente previstas no contrato, não podendo haver interpretação extensiva em desfavor do consumidor. Deve ser garantida ao consumidor a mais ampla cobertura, atendendo à função social do contrato securitário, ainda mais após a vigência da Lei nº 9.656/98, a qual estipulou limites à livre manifestação da vontade por parte das operadoras de plano de saúde, quando se trata de cláusulas abusivas ao direito do consumidor. Acrescento, ainda, ser aplicável a Lei nº 9.656/98, tento em vista que o contrato firmado entre as partes se trata de plano novo. Incontroverso, o fato de ser a autora beneficiária de convênio firmado com a requerida, tem direito à pretensão deduzida de reembolso do valor pago relativamente aos honorários médico, salvo se comprovada alguma causa de exclusão de cobertura, ônus que recaia sobre a parte ré, do qual, salvo melhor juízo, esta não se desincumbiu. O inconformismo da ré, alegando a legalidade de sua conduta diante da taxatividade do rol da ANS – descabimento – Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal. Ainda que se reconheça a tese recentemente fixada a respeito do caráter taxativo do rol da ANS, (que não possui efeito vinculante), certo é que o próprio Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS caso não haja outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado nessa lista. Ônus do qual a ré não desincumbiu. Na situação em evidência, o contrato firmado entre as partes não exclui o procedimento realizado pela parte autora, sustentando a parte ré que o reembolso da despesa com honorários médico deve ocorrer de acordo com a Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços. Entretanto, tenho que indevida a limitação de reembolso pretendida, pois a demandada pretende fazer incidir cláusula abusiva que prevê fórmula complexa e obscura, dificultando a interpretação do contrato no tocante ao valor devido a título de reembolso de despesas, em evidente ofensa ao previsto no inciso III, do art.6º do CDC. Não admitidas as justificativas apresentadas pela demandada para seu inadimplemento contratual, impõe-se reconhecer a abusividade da negativa de ressarcimento da totalidade dos valores despendidos pela parte autora, devidamente comprovados nos ID nº 155347702, relativos às despesas do procedimento cirúrgico e o tratamento pós operatório no importe de R$ 47.100,00,00(quarenta e sete mil e cem reais). Nesse sentido: “EMENTA -DIREITO CIVIL, PROCESSUAL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DE REEMBOLSO. OCORRÊNCIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO REESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO. DEMONSTRADO. CLAÚSULA DE LIMITAÇÃO DE VALOR DE REEMBOLSO OBSCURA, IMPRECISA E DE DIFÍCIL COMPREENSÃO. FIXAÇÃO DE LIMITES COM BASE EM US (UNIDADE DE SERVIÇO). INDETERMINAÇÃO. NECESSIDADE DE PAGAMENTO DE REEMBOLSO. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO DE APELAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Na hipótese, a autora fora diagnosticada com moléstia, cujo tratamento demandou procedimento cirúrgico de urgência, tendo esta promovido o pagamento antecipado do procedimento indicado. 2. Ao requerer o reembolso, a autora fora surpreendida com a negativa da ré quanto ao pagamento dos honorários dos médicos, assistentes e anestesista, sob o argumento de que o procedimento realizado não disporia de cobertura contratual. 3. A tabela de reembolso constante do contrato celebrado entre os litigantes ampara-se em critério demasiadamente obscuro, impreciso e de difícil compreensão, qual seja, o de US - Unidade de Serviço, sistemática esta que afronta, de forma inegável, as disposições da legislação consumerista. 4. Não tendo a ré trazido os valores que reputava por corretos e inexistindo no instrumento celebrado critério de cálculo claro e adequado para fins de verificação do montante a ser reembolsado, resta configurada situação de excepcionalidade hábil a autorizar o pagamento de reembolso referente as despesas oriundas do procedimento médico em discussão. 5. No caso em foco, a recusa injustificada da ré em promover o reembolso dos procedimentos médicos realizados na autora ocasionou-lhe abalos de caráter extrapatrimonial. 6. Recurso de apelação a que se nega provimento por unanimidade de votos. Acórdão 4ª Câmara Cível Apelação Cível nº 0448626-6 Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação nº 0448626-6 ACORDAM os Desembargadores que compõem a 4ª Câmara Cível deste Tribunal, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, do voto, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado. Recife,01/08/19 Tenório dos Santos Des. Relator” Ementa: APELAÇÃO – Plano de saúde – Preliminar de cerceamento de defesa – Inocorrência – A operadora de saúde, ao divergir acerca do caráter estético da cirúrgica indicada pelo médico assistente, deveria, às suas expensas, ter realizado junta médica – Resolução Cons 08/98 – Prova documental suficiente para dirimir a controvérsia apresentada – Preliminar de inépcia da inicial, alegando que a autora formulou pedido genérico, afastada – Fatos e pedidos expostos de forma clara – Mérito – Negativa de cobertura assistencial – Lipedema – Enfermidade registrada no CID 11 EF 02.2 – Alegação da operadora de que a cirurgia não está prevista no rol da ANS – Abusividade – Cirurgia para remoção do tecido doente – Súmula 102 do TJSP – Pareceres técnicos juntados pela autora que atestam a necessidade da submissão à cirurgia – Caráter reparador – Devida cobertura para a realização das cirurgias e materiais necessários ao tratamento de lipedema – Danos morais configurados, diante da afronta à dignidade da pessoa humana – Estimativa fixada que não merece redução – Quantum indenizatório arbitrado em R$ 3.000,00 – Sentença mantido – Recurso não provido(TJSP). Pretende, também, a parte autora ser ressarcida por danos morais que a conduta dita abusiva lhe teria sido causada pela parte demandada. Na espécie, os fatos extrapolam o mero aborrecimento, na medida em que a injusta recusa ao tratamento de saúde, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da segurada/autora, a qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Por isto, a demandada deverá arcar com a lesão causada ao acervo imaterial do demandante, considerando a surpresa tida por este pela recusa, e como forma, principalmente, de penalizar o ofensor, na medida de sua ofensa. Para fixação do valor da indenização a ser arbitrada a título de dano moral, faz-se impositiva a aplicação da TEORIA DO DESESTÍMULO, que visa a estipulação de um valor indenizatório justo, o qual, constitua, simultaneamente, óbice à perpetuação da conduta reprovável pelo causador do dano e funcione como uma atenuação à moral do ofendido; já que a mesma não é passível de quantificação monetária. Assim, busca-se um equilíbrio perfeito de forma que não onere excessivamente quem dá, nem enriqueça ilicitamente quem recebe. Sobre o tema, vale mencionar, a arguta lição de Sérgio Cavalieri Filho: “Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização mormente tratanto-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano moral não pode ser fonte de lucro. A indenização não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano.”[..] A par das referidas considerações, arbitro o valor pretendido, em R$ 5.000,00(cinco mil reais) o quantum indenizatório a ser suportado pela parte suplicada, que está em sintonia com as referidas considerações. O valor ora fixado deverá ser corrigido monetariamente pelo índice do IPCA, acrescido de juros moratórios de acordo com a taxa Selic, conforme prevê a Súmula 362 do STJ e o art.407 do Código Civil c/c o arts.389 e 407 do Código Civil. Sendo assim, a procedência dos pedidos é medida que se mostra imperativa. 3.DISPOSITIVO. ISTO POSTO, nos termos do art.487, I, do CPC, JULGO procedente a ação para condenar a parte ré ao pagamento da totalidade de valores dispendidos pelo autor no importe de 47.100,00(quarenta e sete mil e cem reais), a título de ressarcimento de despesas médico-hospitalares e tratamento de fisioterapias pós operatório, quantia que deverá ser corrigida pelo índice do IPCA a contar do desembolso e acrescida de juros de mora de acordo com a taxa Selic, a partir da citação e, ainda ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00(cinco mil reais) a título de indenização por dano moral, corrigido monetariamente pelo índice do IPCA, acrescido de juros moratórios de acordo com a taxa Selic, ambos a contar desta data, conforme prevê a Súmula 362 do STJ e os arts. 389, 406 e 407 do Código Civil. Pela sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, de acordo com as regras do art.85, § 2º, IV, do CPC. Com o trânsito em julgado, intime-se a vencedora para promoveu o cumprimento da sentença, no prazo de 15(quinze) dias, sob pena de arquivamento dos autos, com baixa. Se, interposta a apelação, intime-se a apelada para, responder no prazo de 15(quinze) dias. Decorrido esse prazo com ou sem resposta, faça-se remessa dos autos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as nossas efusivas homenagens. P.R.I. Cumpra-se. Recife, 29 de novembro de 2024. Maria do Rosário Monteiro Pimentel de Souza Juíza de Direito" RECIFE, 3 de dezembro de 2024. PATRICIA VIEIRA DE LIRA ALBUQUERQUE NOVAES Diretoria Cível do 1º Grau