Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 33ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 192683448, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
APELADO: PAULO ROBERTO GONCALVES DA SILVA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA. URGENCIA E PACIENTE INTERNADO. COBERTURA OBIGATORIA ANS. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. AUSENCIA DE EXCLUSÃO. PREVISÃO ANS. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME - Incontroversa a cobertura obrigatória da cirurgia, restringindo-se a negativa em relação procedimento não excluídos do contrato antigo e não adaptado - Via de regra, a Lei 9.656/1998 é inaplicável aos contratos antigos não adaptados, porém, qualquer exclusão contratual deve ser expressa, sob pena de ser aplicado as coberturas mínimas obrigatórias previstas pela ANS. No caso dos autos, inexiste exclusão expressa - Ademais, na Resolução Normativa nº 465/2021 consta a interoscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica com diretriz de utilização nº 141 - A situação descrita nos autos configura danos morais, o que torna adequada a manutenção da indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), à luz dos princípios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção às circunstâncias fáticas do caso concreto, a fim de compensar a lesada sem ocasionar o seu enriquecimento indevido - Deixo de majorar os honorários advocatícios já fixados no 20% sobre o valor da causa, nos termos e limites dos art. 85, § 11, do CPC/2015 - Apelações Cíveis não provida, à unanimidade. ACÓRDÃO
APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
APELADO: PAULO ROBERTO GONCALVES DA SILVA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA. URGENCIA E PACIENTE INTERNADO. COBERTURA OBIGATORIA ANS. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. AUSENCIA DE EXCLUSÃO. PREVISÃO ANS. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME - Incontroversa a cobertura obrigatória da cirurgia, restringindo-se a negativa em relação procedimento não excluídos do contrato antigo e não adaptado - Via de regra, a Lei 9.656/1998 é inaplicável aos contratos antigos não adaptados, porém, qualquer exclusão contratual deve ser expressa, sob pena de ser aplicado as coberturas mínimas obrigatórias previstas pela ANS. No caso dos autos, inexiste exclusão expressa - Ademais, na Resolução Normativa nº 465/2021 consta a interoscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica com diretriz de utilização nº 141 - A situação descrita nos autos configura danos morais, o que torna adequada a manutenção da indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), à luz dos princípios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção às circunstâncias fáticas do caso concreto, a fim de compensar a lesada sem ocasionar o seu enriquecimento indevido - Deixo de majorar os honorários advocatícios já fixados no 20% sobre o valor da causa, nos termos e limites dos art. 85, § 11, do CPC/2015 - Apelações Cíveis não provida, à unanimidade. ACÓRDÃO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 33ª Vara Cível da Capital Processo nº 0030320-59.2024.8.17.2001 AUTOR(A): RICARDO FRANCISCO BRAZ Vistos etc. RICARDO FRANCISCO BRAZ, por advogado habilitado promoveu a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS MORAIS, em desfavor da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ambos com qualificação nos autos. Integro ao presente relatório as alegações da demandante transcritas por ocasião da Decisão que deferiu a Tutela de Urgência: Que é beneficiário do plano de saúde demandado há mais de 35 anos – produto 312, estando adimplente com o pagamento da mensalidade e que após sentir dor insuportável na sua coluna, que o deixou incapacitado para andar, realizou alguns exames que detectaram Discopatia degenerativa caracterizado por perda parcial difusa do hipersinal discal em T2 e redução da altura discal em L5-S1. Modificação discogênica edematosa (Modic I) nos platôs vetebrasi oponentes de L5-S1. Aduz que o médico assistente prescreveu procedimento - CIRÚRGICO DE URGÊNCIA PARA DESCOMPRESSÃO NEURAL POR VIA ENDOSCÓPICA e que ao analisar a requisição médica, a Demandada emitiu VPP (Solicitação de Validação Prévia de Procedimento) com a negativa de validação do procedimento, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual. Discorre sobre a importância da realização do procedimento e comprova que buscou outras alternativas perante a Ouvidoria da Agência Nacional de Saúde – ANS, sem obter êxito, não tendo recursos financeiros suficientes para arcar com o tratamento cirúrgico. Assim recorre à tutela jurisdicional para que seja concedida a tutela de urgência compelindo a Operadora de saúde a autorizar a realização do procedimento - CIRÚRGICO DE URGÊNCIA PARA DESCOMPRESSÃO NEURAL POR VIA ENDOSCÓPICA, sob pena de multa diária. No mérito, postulou pela procedência dos pedidos, confirmando-se a tutela de urgência, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, afora os ônus sucumbenciais. Requereu ainda prioridade especial de tramitação garantida pelo Estatuto do idoso. Custas processuais adimplidas. Intimada para se manifestar acerca do pedido de antecipação dos efeitos da tutela, a Demandada defendeu a ausência de urgência do procedimento, vez que requerido em caráter eletivo e que “os procedimentos e os materiais especiais foram parcialmente autorizados pela seguradora em 11/12/2023, para realização no prestador solicitante, Hospital Português, através da emissão da Guia de Validação Prévia de Procedimentos – VPP nº 5031329233, exceto para o procedimento 30715059 CIRURGIA ENDOSCOPICA DA COLUNA VERTEBRAL HERNIA e materiais relacionados” por ausência de cobertura contratual. Concedida a tutela de urgência, a requerida agravou da Decisão.(ID n.176483742) Citada em sua peça de defesa, a ré alega que o autor aderiu ao PRODUTO OUROMED INDIVIDUAL ESPECIAL, na modalidade individual, anterior a Lei 9.656/98, não adaptado;que nesses contratos firmados anteriormente a vigência da Lei sem adapção não se submeterem aos seus termos da mencionada lei, não havendo qualquer obrigação de observar o rol de cobertura mínima obrigatória editado pela ANS e, portanto, vale o que estiver exclusivamente no contrato; que a ré jamais afirmou que o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente do autor fosse incorreto ou se imiscuiu na competência daquele para interferir no tratamento indicado, entretanto, por se tratar de relação contratual de saúde suplementar, a seguradora está adstrita a cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais não se encontra a cirurgia ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL; que a solicição veio em caráter eletivo, através da guia 89747009; que a ré não cometeu qualquer ato que justificasse a condenação por dano moral, visto que agiu de acordo com o estipulado em lei e em contrato, não havendo que se falar em qualquer dano indenizável; impugna possível pretensão de inversão do ônus da prova, posto que conforme fartamente exposto, os requisitos do art. 6º, VIII do CDC não estão presentes no caso vertente; pugna pela improcedência dos pedidos e a condenação da parte autora nos honorários de sucumbência. Réplica apresenta, ID n.178099752. Intimadas as partes para informarem se pretendiam produzir outras provas, apenas a demandada manifestou-se negativamente. É o que importa relatar. Passo a decidir. O feito apresenta-se suficientemente instruído e comporta julgamento antecipado, nos moldes do art. 355, inciso I, do CPC, por não haver necessidade de dilação probatória. Cumpre destacar, inicialmente, que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual, ressaltando-se que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a demandada é a manutenção da saúde dos contratantes. A alegação da requerida de que o contrato objeto desta demanda é anterior à Lei 9.656/98, é fato incontroverso, tendo em vista que o próprio autor informou na inicial. O cerne da questão constitui a negativa do tratamento requerido pelo médico assistente do autor, em virtude da falta de adaptação do contrato a RN 265/21. Não obstante todo o esforço retórico empreendido pela parte demandada, entendo que suas teses não merecem prosperar. O autor encontra-se em dia com suas obrigações e existe a necessidade da realização do referido procedimento, com urgência, para a melhora da sua condição, diante do agravamento do quadro, já havendo se submetido a outros tratamentos anteriores, sem êxito, conforme relato médico(ID n.165143114). A negativa da autorização para realização do procedimento vai de encontro ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor em seu art. 51, IV. Portanto, as cláusulas contratuais são passíveis de correção pela via judicial, com o reconhecimento de sua nulidade. Ressalte-se inexistir nos autos comprovação de que tenha sido ofertada a adaptação do contrato ao demandante. Ademais, cumpre destacar que é entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que a cláusula que limita o próprio objeto do contrato de seguro é considerada abusiva. Pois bem, se o contrato firmado entre as partes não exclui a cobertura da doença que acomete o autor e se o médico assistente prescreveu a necessidade da realização da cirurgia, entendo que deve ser combatida a alegação da demandada de licitude da negativa sob o argumento de não existir previsão contratual para sua realização. Nesse sentido: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0016170-15.2020.8.17.2001 Vistos, discutidos e votados estes recursos, tombados sob o nº 0016170-15.2020.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da QUARTA Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, tudo nos termos dos votos e notas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgado. Recife, data da certificação digital. Juiz Silvio Romero Beltrão Desembargador Substituto(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00161701520208172001, Relator: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 05/03/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO ADAPTADO. Sentença que julgou procedente ação para condenar a Recorrente a autorizar e custear integralmente a cirurgia na coluna indicada no relatório médico, por via endoscópica e todos materiais necessários, em hospital da rede credenciada, preferencialmente Hospital Samaritano ou Hospital Oswaldo Cruz, além de indenização por danos morais. Recorrido/Autor com 81 anos de idade que teve indicação, em caráter de urgência, de cirurgia de coluna por via endoscópica, além dos procedimentos descritos no relatório de fls. 22/24. Recusa do plano de saúde, sob o argumento de que "o procedimento requerido pela Autora não consta no contrato da mesma, sendo que a legalidade da negativa de cobertura ao procedimento requerido, compreende-se que a fixação do valor do plano de saúde se baseia no risco assumido e rol da Agência Nacional de Saúde, sendo assim, a imposição de cobertura de tratamento não constante no contrato firmado, por certo, gera um desequilíbrio à relação contratual" (fls. 101). Defesa genérica. Recusa, em desacordo com o contrato que prevê expressamente cobertura para cirurgias em geral (fls. 34). Recorrente que sequer apresentou cópia do contrato para demonstrar exclusão de cobertura da doença e/ou procedimento. Procedimento que não está no rol de exclusão de cobertura previsto no Artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Recusa que se revela abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (Artigo 51, inciso IV). Expressa indicação médica, em detalhado relatório, que ao contrário do alegado, discorreu sobre tratamento anteriormente realizado sem êxito no paciente bem como urgência do tratamento (fls. 22/24). Documento esse suficiente. Súmulas 96, 100 e 102 do E. TJSP, bem aplicadas. Existência do dano moral fundamentada de modo pormenorizado e indenização fixada no valor proporcional ao dano experimentado. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos nos termos do Artigo 46 da Lei nº 9.099, de 1995.(TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 1003656-67.2022.8.26.0004 São Paulo, Relator: Adriana Genin Fiore Basso, Data de Julgamento: 10/03/2023, 2ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 10/03/2023) Dessa forma, conforme acima demonstrado, verifica-se a ilicitude da conduta da Operadora de Plano de Saúde em negar o procedimento prescrito, impondo pela procedência do pedido. No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, deve ser observado se foram preenchidos os elementos que o ensejam. Em regra, a parte autora deve comprovar efetivamente os danos causados. Ocorre que existem casos em que a existência do dano subsiste independente de comprovação, pois os próprios fatos já representam um prejuízo moral, são os casos de dano moral "in re ipsa", sendo essa a hipótese dos autos. O TJPE, enfrentando caso semelhante ao destes autos, já decidiu que em casos de negativa de cobertura indevida por planos de saúde, o dano moral é presumido, ou seja, os próprios fatos geram ofensa à dignidade do autor. Súmula 35/TJPE: "A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral". 2. A recusa de cobertura de procedimento médico é capaz de causar ao indivíduo significativo abalo psíquico, sendo, no caso, presumido (dano moral in re ipsa) desde que seja grave o estado de saúde, e haja necessidade de tratamento urgente. 3. Fixação do valor do dano moral deve seguir os ditames da razoabilidade e proporcionalidade. Colaciono ao julgado jurisprudência recente sobre o tema: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0016170-15.2020.8.17.2001 Vistos, discutidos e votados estes recursos, tombados sob o nº 0016170-15.2020.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da QUARTA Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, tudo nos termos dos votos e notas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgado. Recife, data da certificação digital. Juiz Silvio Romero Beltrão Desembargador Substituto(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0016170-15.2020.8.17.2001, Relator: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 05/03/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) Por todo o exposto, ao tempo em que confirmo a antecipação dos efeitos da tutela concedida, JULGO PROCEDENTES os pedidos do demandante, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I do CPC, condenando a ré a custear o tratamento CIRÚRGICO DE URGÊNCIA PARA DESCOMPRESSÃO NEURAL POR VIA ENDOSCÓPICA, prescrito pelo médico assistente. CONDENO ainda a ré, a pagar indenização por dano moral a autora no importe de R$ 8.000,00,(oito mil reais), a ser corrigida monetariamente pela tabela ENCOGE, a contar do arbitramento, e com incidência de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, tudo até o efetivo pagamento, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 15% (quinze por cento) calculados sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Na presente data verifiquei que o Agravo de Instrumento nº0037417-65.2024.8.17.9000, ainda não foi apreciado, devendo a Diretoria Cível comunicar ao Gabinete da Des. VALERIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY, o julgamento do processo. Havendo interposição de recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões, no prazo de 15 dias e, em seguida, proceda-se à remessa dos autos ao E. TJPE, observadas as formalidades legais. Após o trânsito em julgado, arquive-se independentemente de novo despacho. Recife-PE, data e assinatura eletrônicas. ANA CAROLINA AVELLAR DINIZ Juíza de Direito apgsp" RECIFE, 21 de janeiro de 2025. LUCIANA CARMONA BOTELHO Diretoria Cível do 1º Grau