Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 25ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID215396632, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
APELANTE: CHRISTIANE LIRA PIMENTEL MOURA APELADO (A): AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RELATOR: DES. VIRGÍNIO M. CARNEIRO LEÃO EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO OFF LABEL. TRATAMENTO PARA CÂNCER DE MAMA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROCEDÊNCIA DO RECURSO. I. Caso em exame. 1.
APELANTE: SUL AMERICA SEGUROS GERAIS S/A APELADO (A): CLEANE QUEIROGA CAPISTRANO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAMES ESSENCIAIS AO TRATAMENTO DE LEUCEMIA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS RESTRITIVAS. APLICAÇÃO DO CDC. EXAMES. PREVISÃO ANS. COBERTURA OBIGATÓRIA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Abusividade de Cláusulas Restritivas: Cláusulas contratuais que limitam a cobertura de procedimentos essenciais, especialmente em tratamentos oncológicos, são consideradas abusivas, mesmo em contratos antigos não adaptados à Lei nº 9.656/98. Aplicação da Súmula 35 do TJPE. 2. Cobertura de Exames Essenciais: Os exames “MIELOGRAMA COM PUNÇÃO, IMUNOFENOTIPAGEM COM PUNÇÃO, AVALIAÇÃO GENÉTICA DA LLC FISH, SEQUENCIAMENTO DE SANGER DOS EXONS DO GENE TP53 e ANÁLISE MUTAÇÃO IGVH CADEIA PESADA IMONUGLOBULINA” encontram-se incluído na Resolução Normativa nº 465/21 da ANS (anexo I e anexo II). 3. Dano Moral: Configurado o dano moral pela angústia e sofrimento causados à autora em razão da recusa indevida de cobertura, especialmente em situações envolvendo doenças graves. Manutenção da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. 4. Decisão: Recurso de apelação não provido. Sentença mantida em todos os seus termos. Decisão unânime. ACÓRDÃO Visto, discutido e votado este recurso, ACORDAM os Desembargadores integrantes da QUARTA Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso, tudo nos termos dos votos e notas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgado. Recife, data da certificação digital. Juiz Sílvio Romero Beltrão Desembargador Relator Substituto (TJ-PE - Apelação Cível: 01640200520228172001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 10/09/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) grifei No caso em tela, as provas produzidas pelo autor são robustas. Os prontuários médicos (IDs 179224349 e 179224350) e a solicitação médica de ID 179224351 comprovam o diagnóstico de LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA e a necessidade urgente do tratamento quimioterápico com Imatinib 400mg e Hidroxiureia 500mg, bem como a realização de exames como Imunofenotipagem, Cariótipo de medula e BCR Quantitativo. A recusa da operadora em fornecer tais medicamentos e cobrir os exames, conforme demonstrado pelos protocolos de solicitação (ID 179224353) e pelas notas fiscais e recibos de pagamento (IDs 179224354, 179224355, 185952131, 194142883), obrigou o autor a arcar com os custos, totalizando R$ 5.718,90 (cinco mil, setecentos e dezoito reais e noventa centavos). A conduta da ré em negar a cobertura do tratamento essencial, em face de uma doença grave e com risco de vida, configura ato ilícito e gera o dever de indenizar. O Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente reconhecido que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde é passível de condenação por dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica do segurado, que já se encontra em condição de dor e saúde debilitada. A Súmula 35 do TJPE corrobora este entendimento, afirmando que " A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral." Quanto aos danos materiais, o autor comprovou os gastos com medicamentos e exames, totalizando R$ 5.718,90 (cinco mil, setecentos e dezoito reais e noventa centavos). Estes valores devem ser restituídos integralmente, uma vez que a negativa de cobertura foi indevida. No que tange aos danos morais, a angústia e o abalo psicológico sofridos pelo autor, que se viu obrigado a lutar judicialmente para ter acesso a um tratamento vital, são evidentes e presumidos. A fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como a dupla função da reparação: compensatória para a vítima e punitivo-pedagógica para o ofensor. Seguindo estas diretrizes, o valor de R$ 8.000,00 se afigura compatível com a gravidade da situação e condição econômica das partes. Desta feita, confirmo a liminar anteriormente deferida e, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a demanda para condenar a operadora ré a: 1- Autorizar e custear integralmente o tratamento antineoplásico prescrito ao autor, inclusive com o fornecimento do medicamento GLIMATIN (Mesilato de Imatinibe) 400mg, prescrito em favor do autor no laudo médico de ID 17922435; 2- reembolsar ao autor a quantia de R$ 5.718,90 (cinco mil, setecentos e dezoito reais e noventa centavos), corrigida monetariamente e com juros de mora, ambos a partir do desembolso, de acordo com a taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária quando houver sobreposição, nos termos do art.406, §1º do Código Civil. 3 - pagar ao demandante a importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido a partir desta decisão e acrescido de juros de acordo com a taxa da Selic, (§ 1º do art. 406 do Código Civil e a Súmula 362, do STJ), desde a citação, deduzido o índice de atualização monetária quando houver sobreposição, nos termos do art.406, §1º do Código Civil. Por força da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, o que faço com base no art. 20, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Determino que sejam resguardados os dados pessoais e sensíveis constantes nos autos, em especial aqueles previstos no art. 5º, incisos I e II da Lei 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados-LGPD), devendo as partes, servidores e demais envolvidos no processo, zelar pela confidencialidade, restringindo-se o acesso às informações ao estritamente necessário ao cumprimento desta decisão. Apresentados Embargos de declaração: Se tempestivos, de logo,
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0090908-32.2024.8.17.2001 AUTOR(A): MAURICIO CYRENO FERRAZ
Vistos, etc. MAURICIO CYRENO FERRAZ, regularmente representado por advogado, apresentou a presente Ação de Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Indenização por dano moral, com pedido de tutela de Urgência Antecipada em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE, ambas qualificadas na exordial. Consoante narrado na inicial, o autor é beneficiário – na qualidade de dependente de sua esposa - do plano de saúde comercializado pela ré e se encontra em dia com os pagamentos dos prêmios mensais. Todavia, em que pese a relação contratual e ter sido o autor diagnosticado com LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA – LMC (CID10 C92.1), o plano de saúde réu foi omisso e se manteve inerte quanto à solicitação de cobertura da medicação prescrita pelo médico assistente. O demandante destacou que, ante a inércia da ré e urgência no início do tratamento, adquiriu, às suas expensas, a medicação necessária ao início da quimioterapia. Nesse cenário e diante do silêncio da demandada, ajuizou a presente Ação com requerimento de concessão de tutela de urgência antecipada a fim de que a Sulamérica fosse compelida a “fornecer e custear todo o tratamento da moléstia grave que está acometendo o Demandante, os medicamentos necessários e todos os demais procedimentos indicados pela equipe médica que a acompanha, bem como os materiais, profissionais, internamento e exames para a realização do tratamento adequado para combater a LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA – LMC (CID10 C92.1)”. No mérito, solicitou a confirmação da tutela antecipada, a condenação da ré em danos materiais no importe de R$ 5.018,90 (cinco mil e dezoito reais e noventa centavos), relativo aos exames, consultas e medicamentos que precisou custear até a data da propositura da demanda, além de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e aos ônus sucumbenciais. Com a inicial juntou procuração e documentos. Custas recolhidas, conforme ID 179324508. Em ID 179447362 foi proferida decisão deferindo parcialmente a tutela antecipada requerida pelo demandante, determinando que a ré autorizasse e custeasse integralmente o tratamento quimioterápico com Imatinib mesilato 400mg no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Ainda, restou determinada a inversão do ônus da prova e determinada a citação da parte ré. Regularmente citada, a ré apresentou contestação no ID 183102139, aduzindo, em síntese, a taxatividade do rol da ANS e a inexistência de ato ilícito ou danos morais. Por fim, solicitou a total improcedência dos pedidos formulados pelo autor na inicial. Réplica de ID 185952130 reiterando os argumentos da inicial e refutando os argumentos da defesa. Decisão de ID 191529168 determinando a intimação das partes para informar acerca do interesse em conciliar ou produzir provas. Intimadas, ambas as partes manifestaram sua satisfação com as provas dos autos. É o que se verifica nos IDs 193653983 e 194139981. O demandante acostou aos autos requisição médica, recibo e nota fiscal de exame (ID194142883) não custeado pela ré e realizado às suas expensas. Decisão de ID 198407680 anunciando o julgamento antecipado da lide. Contudo, em despacho posterior (ID 199312645), foi determinada a intimação das partes para audiência de conciliação a ser realizada na Semana Nacional da Saúde no Poder Judiciário. Consoante termo de audiência juntado no ID 200451139, embora presentes, as partes não transigiram. Vieram-me os autos conclusos para julgamento. É O QUE BASTA RELATAR. DECIDO. Observo que a lide comporta julgamento antecipado, a teor da regra editada no art. 355, I, do NCPC, prescindindo, pois, de dilação probatória em audiência de instrução e julgamento. Isto porque, ainda que a matéria verse sobre questões de direito e de fato, a prova documental pré-constituída é suficiente à solução do litígio. Ausentes questões preliminares, passo à análise do mérito. Inicialmente, destaco que o ponto controvertido do presente feito reside na obrigatoriedade de cobertura de medicamentos e tratamentos quimioterápicos para a Leucemia Mielóide Crônica (LMC - CID10 C92.1) diagnosticada no autor, bem como na interpretação do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De proêmio, impende destacar que a relação jurídica havida entre as partes é de consumo, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos de sua Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". No caso em tela, a Ré é uma companhia de seguro saúde, não se enquadrando na exceção. Seguindo nesse passo, a interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer o consumidor, especialmente em contratos de adesão, e observar a função social do contrato, que, no caso de planos de saúde, é a proteção da vida e da saúde do beneficiário. O art. 51, IV, § 1º, II, do CDC, considera nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Destarte, a hipossuficiência do consumidor frente à operadora do plano de saúde é patente, o que justifica a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC. Passando adiante, no que diz respeito à alegação da ré de ausência da previsão do fármaco pleiteado pelo autor no rol da ANS e a exclusão contratual de custeio de medicamento de uso domiciliar, não merece prosperar eis que impõe ao consumidor desvantagem exagerada e vai de encontro à jurisprudência pátria. Portanto, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento oncológico, ainda que de uso domiciliar. Já no tocante à ausência de previsão no rol da ANS, no caso concreto tal regra deve ser excepcionada não só em razão da preponderância do direito à vida e à proteção da saúde em detrimento do pacta sunt servanda, como também em virtude da gravidade da patologia que acomete o autor. Ademais, a Lei nº 14.454/2022 incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, que dispõe "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou III - exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha reputação internacional, conforme critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)." Nesse sentido, decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco: EMENTA: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Trata-se de apelação interposta por Bradesco Saúde S.A. contra sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer o medicamento Apalutamida ao autor, portador de câncer de próstata com metástase, e a pagar indenização por danos morais. A decisão de origem foi favorável ao autor, condenando a ré ao custeio do medicamento e ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos antineoplásicos de uso domiciliar, especialmente quando prescritos para tratamento de câncer. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula que exclui a cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento oncológico é considerada abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 4. A negativa de cobertura, especialmente em casos de medicamentos antineoplásicos, é reiteradamente considerada indevida pela jurisprudência, que assegura o direito do paciente ao tratamento prescrito, independentemente da natureza domiciliar do medicamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Sentença mantida. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico de uso domiciliar por parte de plano de saúde, quando prescrito por médico assistente para o tratamento de câncer." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 51, IV; Lei 9.656/98, art. 10, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 04.05.2021; STJ, AgInt no AREsp nº 2.092.427/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 15.08.2022. Parte superior do formulário Parte inferior do formulário ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0012216-19.2024.8.17.2001em que figuram como apelante, Bradesco Saúde S.A. e como apelado, Sérgio da Rocha Torreão, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, emnegar provimento ao recurso de apelação, na conformidade com a ementa, o relatório e os votos, que passam a integrar este aresto. Recife, data da certificação digital. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Relator 10 (TJ-PE - Apelação Cível: 00122161920248172001, Relator.: LUIZ GUSTAVO MENDONÇA DE ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/09/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)) grifei APELAÇÃO CÍVEL (09) Nº 0062492-25.2022.8.17.2001
Trata-se de Apelação interposta por usuária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio do medicamento ZOLADEX, indicado para o tratamento de câncer de mama, sob a justificativa de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. A recorrente pleiteia a reforma da decisão para garantir a cobertura do tratamento e indenização por danos morais decorrentes da negativa indevida. II. Questão em discussão. 2. (i) determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS e (ii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir. 3. A operadora de saúde pode limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a cláusula que exclui medicamento necessário ao tratamento de enfermidade coberta. 4. A ausência de inclusão do tratamento no rol da ANS não afasta a obrigatoriedade de cobertura quando este se mostra indispensável à saúde do beneficiário, em observância às diretrizes legais e jurisprudenciais, incluindo a Lei nº 14.454/2022. 5. A legislação e a jurisprudência garantem a cobertura de medicamentos antineoplásicos, mesmo para uso domiciliar, quando vinculados ao tratamento de doença prevista no contrato. 6. A exclusão contratual do medicamento off label contraria o dever do plano de saúde de assegurar o tratamento necessário para a saúde e a vida do segurado. 7. A recusa indevida impôs à recorrente grave sofrimento e angústia desproporcionais, ultrapassando o mero aborrecimento, configurando dano moral passível de indenização. IV. Dispositivo e tese. 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A cláusula contratual que exclui tratamento essencial à saúde do beneficiário é abusiva e deve ser afastada. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável. - Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º; CPC, arts. 98 e 99, CC, arts. 421 e 422;Lei nº 9.656/98, art. 10 e art. 12, I, c; Lei nº 14.238/2021, art. 2º, XI; Lei nº 14.454/22, art. 10, §§ 12 e 13. - Jurisprudência relevante citada: STJ – 3ª Turma, AgInt no REsp 1943808/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 06/12/2021; TJPE, AC nº 00181860520218172001, Rel. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho, Quinta Câmara Cível, j. 06.02.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0062492-25.2022.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores da 8ª Câmara Cível Especializada em DAR PROVIMENTO ao recurso, consoante relatório, votos e ementa que integram este acórdão. Recife, data da assinatura digital. Des. Virgínio M. Carneiro Leão Relator (TJ-PE - Apelação Cível: 00624922520228172001, Relator.: VIRGINIO MARQUES CARNEIRO LEAO, Data de Julgamento: 26/02/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 2º (8CCE-2º)) APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0164020-05.2022.8.17.2001 recebo-os, ficando interrompido o prazo para apresentação de outros recursos (NCPC, art. 1.026). Por conseguinte, intime-se a parte adversa por seu advogado, para se manifestar, caso queira, no prazo de 05 dias, sob pena de Preclusão. Após, com ou sem manifestação, voltem-me os autos conclusos. Caso apresentada apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias e, sendo estas apresentadas sem recurso adesivo, remetam-se os autos ao TJPE. Em caso de apresentação de recurso adesivo, intime-se a parte contrária para contra-arrazoar em 15 dias e, após o prazo, certifique-se e remetam-se os autos ao TJPE. Com o trânsito em julgado, certifique-se e, não havendo novos requerimentos, ARQUIVEM-SE os autos. Recife, data e assinatura eletrônicas." RECIFE, 9 de setembro de 2025. CLAUDIA LOBO DA COSTA CARVALHO AMORIM Diretoria das Varas Cíveis da Capital