Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: AMERICO VIRGULINO DA SILVA REQUERIDO(A): FUND CHESF DE ASSIST E SEGURIDADE SOCIAL FACHESF S E N T E N Ç A
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 24ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810223 Processo nº 0094524-25.2018.8.17.2001 Vistos etc., AMERICO VIRGULINO DA SILVA, qualificado e assistido por membro da Defensoria Pública estadual, propôs a presente ação ordinária em face de FACHESF, identificada. Sustentou, em suma, que é usuário do plano de saúde oferecido pela demandada e que é pessoa idosa diagnosticado com estenose aórtica grave. Relatou que foi prescrito por seu médico assistente o procedimento denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI), em virtude de sua idade avançada (90 anos), negado pela requerida sob a justificativa de que esta não encontra previsão contratual, eis que ausente do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Pediu, liminarmente, a autorização e custeio do procedimento supra pela demandada e, no mérito, a confirmação da liminar. Decisão concedeu a tutela antecipada, id 38748689. A demandada apresentou contestação, id 42390604, sustentando, em essência, a não inclusão do procedimento no rol obrigatório da ANS. Pediu o julgamento de improcedência. Intimados, o réu informou seu desinteresse na produção de outras provas, id 43574535. Sentença de procedência proferida, id 54739354. Embargos de declaração interpostos pela ré, id 56678846, rejeitados, id 62102860. Negado provimento ao recurso de apelação, v. id 63747173 e 173681114. Embargos de declaração rejeitados, id 173681123 e 173681125. Recurso especial, id 173682432, ao qual o STJ deu parcial provimento a fim de cassar o acórdão recorrido e a sentença e determinar o retorno dos autos ao Juízo de primeiro grau para que a matéria seja examinada à luz da atual jurisprudência do STJ (EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). Com o trânsito em julgado da decisão, id 173682457, e retorno dos autos, foi determinada a intimação das partes para requererem o que entenderem de direito, id 174498663. Intimada, a ré deixou transcorrer o prazo sem manifestação, id 181803312. O autor pugnou pelo prosseguimento do feito, id 182860325. Determinada a comunicação ao NATJUS para que apresente parecer sobre o caso, id 192425773. A Diretoria Cível certificou a possibilidade de consulta diretamente do Banco de Dados Nacional de Pareceres e Notas Técnicas - E-NATJUS, id 198242096. Era o que havia a relatar. DECIDO. Prima facie, destaco a desnecessidade de obtenção de parecer junto ao banco de dados do NATJUS, como se verá adiante. Pois bem.
Cuida-se de ação em que o postulante, paciente diagnosticado com uma obstrução da válvula aórtica, pretende o custeio e autorização do procedimento cirúrgico implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI), indicado por seu médico assistente haja vista sua idade avançada (90 anos). Ressalto, inicialmente, que não se aplica o CDC à relação mantida entre a parte autora e a FACHESF, isto porque o Superior Tribunal de Justiça adotou o enunciado da Súmula 608 segundo o qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", cancelando a Súmula 608 de sua jurisprudência (sublinhei). Assim, em se tratando a FACHESF de entidade de autogestão, resta afastada a incidência da norma consumerista. Contudo, em que pese o afastamento da norma protetiva do consumidor, in casu, não se pode olvidar das demais disposições legais que impedem limitações arbitrárias de utilização do plano de saúde por parte do beneficiário. Finalmente, segundo o artigo 422, do Diploma Civil de 2002, a boa-fé objetiva, como cláusula geral, norteia os negócios jurídicos. Entre outras obrigações e deveres, a violação à boa-fé objetiva implica ferir a confiança que se gerou na outra parte. Bem por isso, a parte que atuou segundo tal princípio não pode ser prejudicada pelo comportamento antijurídico da outra. Pois bem. A questão central analisada nos presentes autos tem como pano de fundo a legalidade ou não da negativa de cobertura de procedimento indicado ao autor por seu médico assistente. Compulsando os autos, observo que a postulante pede o custeio do procedimento de implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI), conforme solicitação de seu médico assistente, id 38595443. É incontroversa a condição de beneficiário do plano e a necessidade e urgência da citada intervenção, sendo isto o que mostram o relatório médico acostado aos autos, id 38595418. A requerida, em contrapartida, defende que a negativa de cobertura ocorreu, vez que o procedimento solicitado não é de cobertura obrigatória pela ANS e, por isso, encontra-se expressamente excluído da cobertura contratual. Sem razão a requerida, contudo. O seguro de assistência médica assume uma obrigação de segurança ao prestar serviços ao cliente, sendo ínsito a tal atividade o dever genérico de boa-fé que deve permear o relacionamento da empresa e do cliente. É necessário, outrossim, preservar o equilíbrio contratual, que deve ser analisado não só com base em critérios financeiros, mas de acordo com as recomendações do profissional de saúde que indica ao seu paciente procedimento previsto e orientado pela ciência médica. Compete ao médico a escolha sobre o tratamento mais adequado a cada caso não podendo a seguradora limitar genericamente os tratamentos e procedimentos ao rol da ANS, ou ao seu próprio rol de tratamentos. Nesta toada, sabe-se que, embora o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, tal regra comporta exceções: nos casos em que não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar (EREsp n. 1.886.929/SP). A indicação e eficácia do procedimento perseguido pelo postulante foi devidamente justificada por seu médico assistente, o que resta corroborado pelo fato de que houve a incorporação do procedimento ao Rol da ANS, RN nº 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). Em reforço: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021.1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual.2. Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização". Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2454756 SP 2023/0329999-1, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024). Assim, não se sustenta a restrição imposta pela parte demandada, de modo que é presente o dever de custear o procedimento debatido nos autos.
Ante o exposto, como expresso no corpo deste decisum, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral deduzida, para determinar à operadora ré a autorização e custeio do tratamento indicado ao autor por seu médico assistente, a saber: implante percutâneo de válvula aórtica TAVI, conforme relatório médico, id 38595443. Sucumbente, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e da verba honorária advocatícia, que arbitro em 10% sobre o valor da causa. Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, em nada sendo pleiteado, arquivem-se com as cautelas de praxe. Recife/PE, 27 de março de 2025. Patrícia Xavier de Figueirêdo Lima JUÍZA DE DIREITO