Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt no AREsp 2929529/PE (2025/0164385-0)
RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
ADVOGADOS: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA - PE023748
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - PE016983
AGRAVADO: GLORIA MARIA BARBOSA BITTENCOURT
ADVOGADO: MARIAH CAROLINA COSTA E SILVA - PE033007
DECISÃO Em face das razões expostas no recurso de fls. 642/649 (e-STJ), torno sem efeito a decisão de fls. 639/640 (e-STJ) e passo a novo exame do agravo em recurso especial interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado, exclusivamente, na alínea "c" do permissivo constitucional. Agravo em recurso especial interposto em: 21/2/2025. Concluso ao gabinete em: 7/8/2025. Ação: de obrigação de fazer ajuizada por GLÓRIA MARIA BARBOSA BITTENCOURT em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, visando a autorização e custeio de tratamento médico de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) devido ao diagnóstico de transtorno depressivo recorrente. Sentença: julgou procedente a demanda para determinar o custeio do tratamento médico indicado, afastada a coparticipação por falta de previsão contratual, e condenou a ré no pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Acórdão: negou provimento ao recurso da agravante, mantendo a sentença de procedência, nos termos da seguinte ementa: EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DEPRESSÃO GRAVE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO ATRAVÉS DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - EMT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. CARÁTER ENUMERATIVO. NECESSIDADE DE COBERTURA. VALIDADE RECONHECIDA PELOS CFM E AMB. COBERTURA DEVIDA, DENTRO DA REDE CREDENCIADA. LADO OUTRO, EM SENDO REALIZADO O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, A TABELA DE REEMBOLSO DEVERÁ SER OBSERVADA, SALVO NO CASO DE INEXISTIR PROFISSIONAL APTO PARA O TRATAMENTO REQUERIDO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SEIS MIL REAIS. MANUTENÇÃO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. Embargos de Declaração: opostos pela agravante, foram rejeitados. Recurso especial: alega violação dos arts. 10 da Lei nº 9.656/98 e sustenta que o rol da ANS é taxativo, não tendo sido demonstrada a presença de circunstâncias excepcionais a autorizarem a cobertura de tratamento não incluído no rol. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE - Da taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS - Súmula 7/STJ Sobre o tema da cobertura de tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), decidiu: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No entanto, em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que estabeleceu no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Seguindo essa premissa, a Corte de origem assim se manifestou sobre a necessidade de cobertura do tratamento prescrito (e-STJ fls. 485/489): Para contrapor os argumentos trazidos pela Apelante, tomo os fundamentos constantes no próprio bojo da sentença, sobremaneira, porque a toda a irresignação da empresa Recorrente já foi objeto de devida perquirição e enfrentamento na decisão ora recorrida, cuja consignação segue: (...) Com efeito, quando há prescrição médica de um tratamento não previsto na resolução, é necessária a demonstração de que ele seja incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. Isso porque a negativa com base apenas simples na ausência do procedimento no rol da ANS faz com que o plano de saúde e a própria agência reguladora substituam o médico que acompanha de perto o paciente e tem melhores condições de saber o que é necessário à sua recuperação. Assim sendo, ainda há a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS, desde que em caráter excepcional e observados tais parâmetros do STJ. No caso em testilha, o plano de saúde não demonstrou a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para tratamento do paciente. (...) Ademais, na hipótese em espeque, a parte autora necessita realizar o exame médico supracitado e o laudo do médico assistente em Id n. 13293965 é claro ao assentar a necessidade de a parte autora se submeter ao tratamento (...) Além disso, no caso concreto, a despeito da ausência de previsão do tratamento de eletroestimulação (EMT) no rol taxativo de procedimentos obrigatórios da ANS, a hipótese subsume-se ao inciso I do § 13 do art. 10 da Lei de nº 9.656/98, pois se trata de procedimento com eficácia comprovada, tanto que o Conselho Federal de Medicina, na Resolução CFM de nº 2.057/20136, consignou o seguinte acerca da terapêutica discutida: (...) Observo que a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) foi reconhecida como tratamento válido e eficaz com a edição da Resolução 1.986/2012 pelo Conselho Federal de Medicina: A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia (art. 1º). No mais, o Conselho Federal de Medicina - CFM editou a Resolução nº 2.057/2013 reconhecendo, em seu artigo 27, que a estimulação magnética transcraniana é método terapêutico válido para depressões, alucinações auditivas e neuronavegação, podendo ser aplicada em consultórios isolados, ambulatórios e hospitais, devendo, para tanto, obedecer ao disposto na Resolução CFM nº 1.986/12, transcrita no manual anexo. Nesse ser assim, não restam dúvidas que o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é fundamentado e baseado em evidências científicas, sendo aprovado pelo Conselho Regional de Medicina (RESOLUÇÃO nº 1.986/12 e 2.057/2013) e Associação Médica Brasileira (RESOLUÇÃO n° 13/2013), possuindo autorização também pelo FDA (FEDERAL DRUG ADMINISTRATION), com registros dos seus respectivos aparelhos na ANVISA, não cabendo mais a alegação de se tratar de método experimental. Assim, alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à comprovação da indicação e eficácia científica do procedimento para a doença que acomete a paciente, além de outra terapêutica eficaz para o caso, constante do rol da ANS, nos termos da Lei 14.454/2022, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, III e IV, “a”, do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro em 5% os honorários fixados anteriormente. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
NANCY ANDRIGHI