Publicacao/Comunicacao
Intimação - ATO ORDINATÓRIO
ATO ORDINATÓRIO
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO ORDINATÓRIO Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 15ª Vara Cível da Capital, fica V. Sa. intimada do inteiro teor do Ato Ordinatório de ID 201222399, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção A da 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0125389-89.2022.8.17.2001 AUTOR(A): JOAO CARLOS MAGALHAES SILVA Vistos, etc… JOÃO CARLOS MAGALHÃES SILVA, já qualificada, por meio de seu advogado legalmente constituído, propôs a presente AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, alegando resumidamente que (id. 116970322) que: 1- Pactuou com a empresa Ré a proteção concernente a riscos futuros contra sua saúde, através da prestação de serviços médico-hospitalares a serem custeados pela entidade contratada, alcançando todos os procedimentos necessários à cura das patologias não excluídas desse instrumento, comprometendo-se a efetuar a remuneração mensal de prêmio (mensalidade) em favor da Demandada. 2- No escorreito transcorrer de seu cotidiano, a Autora passou a sentir uma desconfortável dificuldade visual em ambos os olhos, o que, com o passar do tempo, foi gradativamente piorando, de tal forma que o deixou com uma visão demasiadamente embaçada, impossibilitando-o de visualizar corretamente contornos das pessoas e objetos. 3- Diante de tais circunstâncias, a Demandante buscou auxílio médico especializado perante o Centro de Olhos do Recife - CENOR, sendo, na oportunidade, assistido por Dr. Heraldo Sá Martins (CRM/PE n° 5081), especialista que, após a realização de exames diagnósticos, identificou a existência do desenvolvimento do processo de “catarata” em ambos os olhos do Autor. 4. Não sem razão, portanto, diante do delicado quadro clínico apresentado pelo paciente, e com o intuito de preservar a visão do mesmo, o médico especialista – Dr. Heraldo Sá Martins (CRM/PE n° 5081) – prescreveu a realização do tratamento cirúrgico de “facoemulsificação com implante de lente intra-ocular multifocal” (ou facectomia com Lente Intraocular com facoemulsificação), EM AMBOS OS OLHOS, procedimento que consiste na remoção do cristalino “embaçado” através de técnicas de microfragmentação com ultrassom e aspiração do núcleo, para posterior implante da lente intraocular (LIO) que substituirá o cristalino, possibilitando a melhor passagem dos estímulos luminosos para o interior do olho e, ao final, a recuperação da visão. 5- Ressalte-se que o especialista destacou a necessidade de um material específico para o procedimento (lentes hidrofóbicas Rayone Tri Tórica em ambos os olhos), INDICANDO, AINDA, OUTRAS DUAS MARCAS QUE PROPORCIONARIAM BENEFÍCIOS SEMELHANTES (CUMPRINDO COM AS EXIGÊNCIAS DA RN Nº 424/17 DA ANS), pois estas exigiriam uma menor incisão (corte no olho) e ampliariam substancialmente o resultado terapêutico do procedimento, inexistindo lentes similares nacionais capazes de alcançar a mesma eficácia daquela indicada pelo cirurgião. 6. Ademais, o médico assistente deixou clara a necessidade de realizar imediatamente o procedimento cirúrgico, pois a patologia identificada na Autora “PODERÁ EVOLUIR PARA CEGUEIRA E IMPACTAR MUITO NEGATIVAMENTE NA QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE”. 7. Não sem razão, portanto, o Demandante apresentou, em 06/09/2022, solicitação administrativa à operadora Demandada, cujo aviso de recebimento foi dado no mesmo dia e gerado o protocolo nº 20220906025966, por meio da qual requereu autorização para a realização do tratamento médico que lhe foi proposto, fixando prazo de 05 (cinco) dias úteis para a resposta, nos termos da RN nº 395 da ANS. 8. PORÉM, APESAR DO CARÁTER EMERGENCIAL DA INTERVENÇÃO, EVIDENCIADO PELOS RISCOS INERENTES À PATOLOGIA (PERDA DA VISÃO) e DO CLARO CONTEÚDO DO LAUDO EXARADO PELO MÉDICO, A OPERADORA DEMANDADA, ULTRAPASSADO O PRAZO INDICADO NO ATO DA SOLICITAÇÃO E CLARAMENTE FIXADO PELA ANS (ART. 9º RN nº 395), AINDA NÃO AUTORIZOU A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO AA DEMANDANTE, OMISSÃO QUE CONTRIBUI PARA O AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DO MESMO EM FACE DA POSTERGAÇÃO DO INICIO DO TRATAMENTO PRESCRITO. 9. Além disso, O PROCEDIMENTO DE “FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR” FAZ PARTE DO ROL DE COBERTURA MÍNIMA FIXADO PELA ANS (vide consulta ao sítio eletrônico da Agência), restando, também por este ponto, inequivocamente evidenciado o dever da operadora Demandada em custear a intervenção terapêutica prescrita para a Demandante. 10. Além disso, O PROCEDIMENTO DE “FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR” FAZ PARTE DO ROL DE COBERTURA MÍNIMA FIXADO PELA ANS (vide consulta ao sítio eletrônico da Agência), restando, também por este ponto, inequivocamente evidenciado o dever da operadora Demandada em custear a intervenção terapêutica prescrita para o Demandante. Pelo exposto requereu em cognição exauriente que: (a) a ré seja compelida a arcar diretamente ou por reembolso - respeitando os valores da tabela própria quanto aos honorários do cirurgião - com os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em favor do Demandante (“cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular – EM AMBOS OS OLHOS”), mas que sejam INTEGRALMENTE CUSTEADAS as lentes intraoculares expressamente indicadas pelo médico que acompanha o Demandante, nos termos do “Laudo Médico” exarado por Dr. Heraldo Sá Martins (CRM/PE n° 5081); e (b) reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). No despacho de id. nº 117049054, foi dado prazo de 5 dias para a ré se manifestar sobre o pedido de tutela. A ré apresentou sua contestação onde alega, resumidamente, que (id. nº 119853066): 1. A apólice em questão é posterior a Lei nº 9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e, àqueles adaptados à Lei nº 9.656/98), estando, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e não há impedimento contratual ao fornecimento de próteses, nesse caso, as lentes intraoculares. 2. Todos os eventos que estiverem contidos na listagem dos procedimentos em saúde cobertos pelo rol obrigatório da ANS (Resolução Normativa nº 428), são garantidos e cobertos a todos os usuários dos planos adquiridos a partir de 2 de janeiro de 1999. 3. Assim, tendo em vista que o procedimento NÃO ESTÁ CONTEMPLADO NO ROL DA ANS, obrigar a operadora em admitir o acolhimento da pretensão aduzida nesta demanda seria penalizar a Cia, equiparando-a ao Estado como Administração Pública, o que jamais poderá ser admitido. 4. a Ré jamais afirmou que o procedimento prescrito pelo médico assistente da Autora fosse incorreto ou se imiscuiu na competência daquele para interferir no tratamento indicado. Todavia, por se tratar de relação contratual de saúde suplementar, a seguradora está adstrita a cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais NÃO se encontra o Laser utilizado na CIRURGIA DE FACOEMULSIFICAÇÃO. 5. DD julgador, a questão não gira em relação a cobertura ou não da cirurgia ou da lente, e sim em relação a obrigatoriedade de custear o Laser. Neste ponto, identificamos no mesmo anexo 18 procedimentos de cobertura obrigatória por Laser, não estando o caso do autor listado. 6. Ato sucessivo, cumpre esclarecer que o plano contratado oferece uma rede credenciada a serviços dos consumidores, onde o pagamento das despesas é efetuado diretamente ao prestador, mediante a verificação da cobertura pertinente em alguns casos, onde a liberação é feita no mesmo contrato, ou imediatamente após. 7. De início, ao consultar o sistema interno da seguradora não identificamos nenhuma negativa em desfavor do Autor, bem como NÃO LOCALIZAMOS O Dr. Heraldo Sá Martins (CRM/PE n° 5081) NA RELAÇÃO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS DA CIA. Ocorre que, a Operadora dispõe de rede credenciada apta a realizar exames e/ou procedimentos, desde que contemplados no rol da ANS. 8. NÃO HÁ QUE SE FALAR EM CUSTEIO integral das despesas realizadas com profissional não credenciado, vez que o demandante escolheu realizar a cirurgia com médico escolhido de sua preferência. 9. Não há dano moral a ser reparado. Pelo exposto, requer a improcedência dos pedidos autorais. Réplica de id. 127774070. Despacho de provas (id. 191462738), sem qualquer pedido de dilação probatória. ISSO POSTO, PASSO A DECIDIR: Antes de adentrar no mérito da demanda, destaco que a Constituição Federal prescreve em seu artigo 1º, inciso III que: Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana. (...) Especificamente em seu artigo 5º, a Carta Cidadã de 1988, ao tratar dos direitos e garantias individuais, reconhece a inviolabilidade do direito à vida. Ora, o direito à vida é sem dúvida alguma o mais importante de todos os valores protegidos constitucionalmente, pois dele emana a eficácia de todos os demais, v.g., saúde, moradia. Desta feita, o Estado deve preservar a vida dos indivíduos, prestando todo o auxílio necessário para que, com esse direito assegurado, possa exercer todo o feixe de direitos fundamentais que dele emanam. Ressalte-se, ainda, que o artigo 196 da CRFB/88, por sua vez, prescreve que: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A carta política, agora no artigo 199, prescreve ainda que: Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Verifica-se, pela leitura dos artigos supracitados, que a iniciativa privada pode promover à assistência à saúde; todavia, não obstante o serviço possa ser prestado pela iniciativa privada, ele deve ser prestado respeitando todas as normas constitucionais que versem sobre a garantia da saúde dos pacientes, evidentemente, daquele grupo fechado beneficiário do serviço, como no caso dos clientes das demandadas deste processo. Dessa forma, deve às normas contratuais estipuladas entre o particular, prestador do serviço de saúde, e os contratantes serem regidas pelas normas, direitos e valores constitucionais supramencionados. Destaco, ainda, que a relação objeto da presente lide é relação de consumo, regulada, por conseguinte, pelo Código de Defesa do Consumidor. O referido Digestos Consumerista, no artigo 2º, estabelece que Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Nessa definição se enquadra facilmente o requerente, pois aderiu ao seguro de saúde para assistência médica/hospitalar junto à Ré, possuindo, portanto, natureza de consumidor standard, conforme estabelece a boa doutrina. Doutra banda, inegavelmente, a requerida é fornecedora de serviço posto no mercado de consumo, senão vejamos, o artigo 3º, caput, da Lei em tela: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. Ao meu ver, é desnecessária uma discussão mais aprofundada sobre a aplicação do CDC, pois é entendimento pacífico nos Tribunais que a relação em casos como o em tela é típica relação de consumo. Nessa direção, sendo a relação uma relação de consumo, é logicamente aplicável a legislação consumerista ao caso concreto, conforme prescreve o verbete da súmula 608 do STJ (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão). Entendo, portanto, sob esses fundamentos, que as normas consumeristas são aplicadas as caso em comento. DOS FATOS INCONTROVERSOS: Neste ponto, faz-se necessário elucidar que o Digesto Processual Civil prescreve em seu artigo 36, que cabe (...) ao réu alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor e especificando as provas que pretende produzir. De mais a mais, prescreve, ainda, o artigo 341 do mesmo diploma que Incumbe também ao réu manifestar-se precisamente sobre as alegações de fato constantes da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas (...). Dentro deste cenário, observo que a ré - em sua defesa - alega que não tem o dever de custear a cirurgia do autor com a técnica a laser, nada falando a respeito da lente indicada pelo médico que assiste o paciente. Ora, a presente demanda não trata de cobertura da cirurgia pela técnica a laser, até porque não houve a prescrição médica para a utilização desta técnica”, pois o “laudo médico indica o procedimento de facoemulsificação pela técnica micro incisional (documento de id. 116970327), com implante de lentes intra oculares, procedimento este que não é realizado através de laser, e sim “facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação”. Verifica-se, contrapondo às normas do CPC com a tese apresentada na contestação, que a demandada reconhece a qualidade de segurado do requerente junto à demandada e, ainda, que a demandante foi diagnosticada como portadora de catarata (CID H25) em ambos os olhos, tendo sido recomendado cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular multifocal, mais especificamente lentes hidrofóbicas Rayone Tri Tórica ou uma das duas outras marcas indicadas pelo médico. Ademais, tendo em vista que a demandada, não alega que a lente indicada é desnecessária e nem que não tem dever de promover a sua cobertura, resta, também, incontroverso a utilidade, necessidade e imprescindibilidade do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente. Conclui-se, portanto, que os fatos acima descritos são incontroversos nos autos, sendo desnecessário qualquer prova nesse sentido. Pelo que, passar-se-á nesta sentença, em um primeiro momento, analisar se a demandada tem dever de custear a cirurgia, uma vez que essas questões são prejudiciais para a apreciação das pretensões autorais de indenização por danos morais e de obrigação de fazer. c- DO MÉRITO DA DEMANDA: Sem mais delongas, de fato o médico do paciente, ora demandante, atestou, em laudo médico, juntado aos autos, a necessidade do procedimento cirúrgico com o uso da lente por ele indicada. Ademais, o laudo médico justifica a utilização daquela lente em específico por ela ser hidrofóbica, requerendo menor incisão cirúrgica por ser flexível, pela excelente acuidade visual que proporciona e pela experiência da equipe na manipulação de seu sistema injetor, fazendo com que já redução de risco e de complicações. Dentro deste cenário, a jurisprudência, inclusive do STJ, é uníssona ao prescrever que cabe ao médico assistente indicar o tratamento, não podendo o plano de saúde se opor: Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (...) Recurso especial conhecido, mas, não provido. (REsp. 1053810/SP. Rel. NANCY ANDRIGHI. Terceira Turma. julg. 17/12/2009) Importante reforçar que a Jurisprudência pátria é uníssona ao se posicionar pela abusividade da negativa do plano de saúde em autorizar a realização de tratamentos prescritos pelos médicos responsáveis, uma vez que, sendo a especialidade coberta pelo plano em questão, cabe ao profissional habilitado promover o cuidado do paciente, requerendo os procedimentos necessários, de forma que não cabe ao plano de saúde avaliar as prescrições médicas, fazendo juízo de valor do que deve ou não ser autorizado. Ou seja: o contrato de seguro saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. Desta feita, deve ser observado os princípios da boa-fé e da confiança, sendo vedado à seguradora perceber por anos a contribuição da segurada para se esquivar da cobertura de prótese indispensável para a cirurgia, conforme entendimento, inclusive, sumulado. O Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco se filia ao posicionamento aqui esposado reiteradamente quanto à abusividade da negativa de autorização de procedimentos, vejamos julgados recente a respeito do tema: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAL INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPLANTE DO SISTEMA ANGEL/MED GUARDIAN. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS ENVOLVENDO OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE QUE ATUAM NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO É POSSÍVEL À OPERADORA LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO OU MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS. CABE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE A ESCOLHA. DECISÃO TÉCNICA. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR QUE SE ENCONTRA EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL. MANTIDA A DECISÃO QUE NEGOU SEGUIMENTO À APELAÇÃO. AGRAVO LEGAL NÃO PROVIDO. (TJ-PE - AGV: 3991422 PE, Relator: Evandro Sérgio Netto de Magalhães Melo, Data de Julgamento: 15/12/2015, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/01/2016) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIÁLISE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ILEGALIDADE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANIFESTA IMPROCEDÊNCIA DO APELO. NEGATIVA DE SEGUIMENTO. AUSÊNCIA DE ARGUMENTO CAPAZ DE ENSEJAR A REVISÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂMIME. (TJ-PE - AGV: 4156727 PE, Relator: Josué Antônio Fonseca de Sena, Data de Julgamento: 22/12/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/01/2016) Ademais, esclareço que mesmo que a recusa do plano de saúde em custear o referido procedimento, se desse sob o fundamento de ausência de cobertura para implante de lente importada não nacionalizada, multifocal e com finalidade refrativa não atende aos preceitos legais atinentes à matéria, a tese da defesa não iria prosperar, pois o Parecer Técnico Nº18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, que versa sobre tais coberturas, é claro ao afirmar que: o procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO consta listado no Anexo I da RN nº 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, conforme indicação do médico assistente, não cabendo qualquer ônus financeiro ao beneficiário, ressalvada existência de cláusula contratual entre beneficiário e operadora, na qual se aplique mecanismo de regulação, como por exemplo, franquia/coparticipação. (...) Sendo assim, as lentes intraoculares (LIO), quando utilizadas no tratamento de catarata, possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados, desde que estejam regularizadas e registradas, e suas indicações constem da bula/manual junto à ANVISA. Conforme se verifica, o recurso terapêutico de catarata está incluído na cobertura securitária e encontra-se dentre o rol de procedimentos mínimos exigidos aos planos de saúde, nos moldes da Lei nº 9.656/98 e de Resolução da Agência Nacional de Saúde. "FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO" - constante no anexo I da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS. Ademais, estão cobertas não só as lentes nacionais, mas as lentes intraoculares importadas (nacionalizadas), desde que indicadas pelo médico, como necessárias à plena recuperação da saúde da paciente. No tocante à lente recomendada pelo médico, insta sinalar que o Parecer Técnico ANS nº 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 esclarece que as lentes intraoculares (LIO), QUANDO UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA CATARATA, POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE, desde que estejam regularizadas e registradas pela ANVISA, CABENDO AO PROFISSIONAL A ESCOLHA DAQUELA MAIS ADEQUADA AO PACIENTE. Nesse sentido, oportuno transcrever trechos do aludido parecer: Deste modo, as órteses e as próteses cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, têm cobertura obrigatória por aqueles planos de saúde, não se aplicando nestes casos o disposto no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656, de 1998, o qual permite a exclusão de cobertura a materiais não ligados ao ato cirúrgico. Ressalte-se também que o artigo 22, § 1º, inciso I, da Resolução Normativa nº 387, de 2015, estipula que cabe ao médico ou ao cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução das intervenções listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. (...) Exposto isso, o procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRA OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO consta listado no Anexo I da RN nº 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, conforme indicação do médico assistente, não cabendo qualquer ônus financeiro ao beneficiário, ressalvada existência de cláusula contratual entre beneficiário e operadora, na qual se aplique mecanismo de regulação, como por exemplo, franquia/coparticipação. Desta feita, as lentes intraoculares (LIO), quando utilizadas no tratamento de catarata, possuem cobertura obrigatória pelos “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados, desde que estejam regularizadas e registradas, e suas indicações constem da bula/manual junto à Anvisa, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde, bem como as segmentações contratadas. À luz tais considerações, entendo por ilegal/abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer a cobertura à lente intraocular, uma vez que, conforme já demonstrado nesta sentença, compete ao especialista responsável por acompanhar o paciente, e não ao plano de saúde, eleger qual o tratamento necessário e adequado à sua cura/melhora/sobrevivência. Por amor ao debate, destaco que a matéria aqui discutida resta sumulada pelo TJPE: Súmula 54 do TJPE: É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde. Vejamos julgados do TJPE neste sentidol: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CATARATA. LASER FEMTOSSEGUNDO. REGISTRO NA ANVISA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PELO NÃO PROVIMENTO DO RECURSO. 1. O implante de lente intraocular para tratamentos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone será de cobertura obrigatória quando associadas à cirurgia de catarata, nos termos do PARECER TÉCNICO Nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS. Como é o caso sob análise. 2. As cirurgias refrativas possuem cobertura obrigatória para realização por meio do uso de laser, por estarem assim especificados no Anexo I da RN n.º 465/2021. O laser femtossegundo indicado pela médica está registrado na ANVISA. 3. Esta Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça vem entendendo que, se o procedimento cirúrgico de catarata está incluído na cobertura securitária,e encontra-se dentre o rol de procedimentos de coberturas mínimas exigidas aos planos de saúde, nos moldes da Lei nº 9.656/98 e de Resolução da Agência Nacional de Saúde, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as lentes intraoculares e o laser indicados pelo médico, necessários à plena recuperação de sua saúde. Precedentes do STJ. 4. Levando em consideração as particularidades do caso, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) satisfaz na justa medida o abalo sofrido e é suficiente para produzir na ofensora impacto suficiente para dissuadi-la de incorrer no mesmo procedimento, levando-a a adotar uma cautela maior diante de situações como a descrita nestes autos. 5. Apelação não provida. (TJPE - Apelação Cível: 00822412820228172001, Relator: PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 23/09/2024, Gabinete do Des. Paulo Roberto Alves da Silva (3ª CC)) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR NACIONALIZADA COM AUXÍLIO DE LASER DE FEMTOSEGUNDOS. PARA TRATAMENTO DE CATARATA, HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO E PRESBIOPIA. COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE SIMILAR NACIONAL. PRODUTO NACIONALIZADO (COM REGISTRO NA ANVISA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Procedimento cirúrgico de catarata que está incluído na cobertura securitária e encontra-se dentre o rol de procedimentos de coberturas mínimas exigidas aos planos de saúde, nos moldes da Lei n° 9.656/98 e de resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não sendo legítimo exigir que o segurado se submeta a ele (“FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO” – constante no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS), mas não cubra as lentes intraoculares nacionalizadas indicadas pelo médico, necessários a plena recuperação de sua saúde. 2. Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (catarata, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia com a implantação de lentes intraoculares e auxílio de laser de femtosegundos, pois não pode ser, de forma alguma, dissociada de todo o procedimento clínico. Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 3. Orientação da ANS de que materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na ANVISA são considerados nacionalizados e contam com cobertura pelos planos de saúde. Parecer Técnico n° 18/2021 da ANS que prevê a cobertura obrigatória de lente intraocular para cirurgia de catarata. 4. Súmula n° 54 do Tribunal de Justiça de Pernambuco:“É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. 5. Recurso não provido. Majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação. Decisão unânime. (TJ-PE - Apelação Cível nº 0077660-38.2020.8.17.2001, Relator: Desembargador Bartolomeu Bueno. Terceira Câmara, Data de Julgamento: 09/03/2023) Ex positis, assiste razão ao demandante em seu pedido de obrigação de fazer, de forma que cabe a este Juízo condenar a requerida a arcar diretamente ou por reembolso - respeitando os valores da tabela própria quanto aos honorários do cirurgião - com os custos necessários à realização do procedimento cirúrgico prescrito em favor do Demandante (“cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular – EM AMBOS OS OLHOS”), com o custeio INTEGRAL das lentes intraoculares expressamente indicadas pelo médico que acompanha o Demandante, nos termos do “Laudo Médico” exarado por Dr. Heraldo Sá Martins (CRM/PE n° 5081). Posto isso, quanto ao pedido de tutela provisória, atesto que estão preenchidos os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência antecipada, uma vez que a procedência do pedido para a realização da cirurgia acarreta no reconhecimento do direito autoral; fato esse que supera até mesmo a probabilidade do direito, necessária para a concessão da tutela. Ademais, há claro perigo da demora, pois o demandante já vem há anos suportando déficit visual pela catarata, não sendo razoável que ele aguarda ainda mais para se submeter a cirurgia prescrita pelo médico que restabelecerá a sua visão, função vital do corpo humano. Desta feita, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, e, por conseguinte, determino que a demandada, no prazo de 10 dias, contados da intimação, por Oficial de Justiça, desta sentença, arque diretamente ou por reembolso - respeitando os valores da tabela própria quanto aos honorários do cirurgião - com os custos necessários à realização do procedimento cirúrgico prescrito em favor do Demandante (“cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular – EM AMBOS OS OLHOS”), com o custeio INTEGRAL das lentes intraoculares expressamente indicadas pelo médico que acompanha o Demandante, nos termos do “Laudo Médico” exarado por Dr. Heraldo Sá Martins (CRM/PE n° 5081), sob pena de multa diária de R$ 500,00 em caso de descumprimento da tutela. Passo a partir de agora a analisar se há ou não dano moral a ser reparado: Quanto a essa pretensão autoral, destaco que o demandante pleiteia reparação por danos morais, sob a alegação que a negativa do plano de saúde em custear a lente indicada pelo médico lhe impediu de realizar a cirurgia em questão e isso gerou dano moral a ser reparado. Nessa toada, trago à baila o artigo 14 do CDC que trata da responsabilidade do fornecedor de serviços: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. O artigo 6º, VI, do mesmo diploma legal, por sua vez prescreve que: Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; Verifica-se, portanto, que a responsabilidade do fornecedor do serviço é objetiva, ou seja, a ilicitude da conduta, no sentido objetivo, aplicada ao caso concreto, com base nos artigos supra, depende de uma conduta contrária ao ordenamento que vai causar dano a outrem independente de culpa; faz-se necessário verificar, portanto, três requisitos: (a) Ação/omissão; (b) nexo de causalidade; (c) dano. Sendo esse o norte para a apreciação dos pedidos de danos morais. É importante realçar que não se faz necessário analisar se houve falha na prestação do serviço, uma vez que deixou de custear a lente indicada pelo médico quando era seu dever autorizar. Pelo que, basta neste momento analisar se a falha na prestação do serviço gera dano moral indenizável e promover a definição quantum indenizatório. Desta feita, vejamos se a não autorização da ré da cobertura da lente que impediu a realização da cirurgia enseja danos morais a serem reparados, e para isso, faz-se necessário observar se os elementos da responsabilidade objetiva (ação, nexo causal e dano) são verificados no caso concreto. Ora, o elemento (a) ação/omissão está configurado, uma vez que já foi suficiente esclarecido nesta sentença que a ré não autorizou a cobertura das lentes indispensáveis ao procedimentos cirúrgicos quando era seu dever autorizar. O (c) dano também se verifica no caso em comento, vez que o paciente não pôde realizar a cirurgia indicada há quase 3 anos por resistência injusta da ré, tendo que suportar por mais tempo do que deveria problema de sua visão, uma das funções mais básicas e essenciais do corpo humano. Ora, não é razoável que se repute como mero aborrecimento o fato narrado, pois o demandante se viu sem a possibilidade de realizar o tratamento que precisava por resistência injusta da requerida em autorizá-lo, o que gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa quanto à sua recuperação, configurado, assim, o elemento nexo de causalidade (b). Os Tribunais Pátrios têm posicionamento sedimentado quanto a incidência de danos morais em casos análogos: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. 1. Patente a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, pois a recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial para o restabelecimento da saúde do paciente gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa quanto à sua recuperação, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 2. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 3. Recurso conhecido e desprovido. (Processo: APC 20130110854890. Relator(a): SANDOVAL OLIVEIRA. Julgamento: 03/06/2015. Órgão Julgador: 5ª Turma Cível Publicação: Publicado no DJE: 16/06/2015. Pág.: 233) De mais a mais, o caso em comento carece de “grande esforço dogmático” para a caracterização dos danos morais, uma vez que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça é uníssono ao estabelecer que esse tipo de negativa promovida por planos de saúde gera dano moral in re ipsa, senão vejamos: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO NA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO RECLAMO DA CONSUMIDORA PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECENDO A OCORRÊNCIA DO DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. (...) 4. Agravo regimental desprovido. (Processo: AgRg no AREsp 144028 SP 2012/0002890-0. Relator(a): Ministro MARCO BUZZI. Julgamento: 03/04/2014. Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA. Publicação: DJe 14/04/2014) Ex positis, na esteira destes entendimentos, levando em conta o caráter reparatório e pedagógico da reparação por danos morais, entendo como devido a título de danos morais o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor do demandante. DECISÃO: Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, e, por conseguinte: DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA, e determino que a demandada, no prazo de 10 dias, contados da intimação, por Oficial de Justiça, desta sentença, arque diretamente ou por reembolso - respeitando os valores da tabela própria quanto aos honorários do cirurgião - com os custos necessários à realização do procedimento cirúrgico prescrito em favor do Demandante (“cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular – EM AMBOS OS OLHOS”), com o custeio INTEGRAL das lentes intraoculares expressamente indicadas pelo médico que acompanha o Demandante, nos termos do “Laudo Médico” exarado por Dr. Heraldo Sá Martins (CRM/PE n° 5081), sob pena de multa diária de R$ 500,00 em caso de descumprimento da tutela. Condeno a demandada a, no prazo de 10 dias, ARCAR diretamente ou por reembolso - respeitando os valores da tabela própria quanto aos honorários do cirurgião - com os custos necessários à realização do procedimento cirúrgico prescrito em favor do Demandante (“cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular – EM AMBOS OS OLHOS”), com o custeio INTEGRAL das lentes intraoculares expressamente indicadas pelo médico que acompanha o Demandante, nos termos do “Laudo Médico” exarado por Dr. Heraldo Sá Martins (CRM/PE n° 5081), tornando definitiva a decisão, PROFERIDA NESTA SENTENÇA, que concedeu a tutela provisória de urgência antecipada, sob pena de multa diária de R$ 500,00, em caso de descumprimento da obrigação de fazer. Condeno, ainda, a ré a reparar o demandante - a título de danos morais - no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente corrigidos monetariamente (IPCA) a partir da data do arbitramento (súmula 362 – STJ) e acrescido de juros legais (SELIC, deduzido o valor do IPCA) da data da citação. Condeno a demandada a restituir à parte autora o valor das custas processuais por ela adiantadas para ingressar com a presente demanda e em custas processuais finais, em favor do TJPE, caso existentes. Pelo que EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com base no artigo 487, inciso I, do CPC. Arbitro os honorários a serem pagos pela demandada ao advogado da demandante no importe de 10% sobre o valor da condenação (valor dos danos morais somado ao valor do procedimento realizado). Intimem-se as partes desta sentença. Após o trânsito em julgado, adotem-se todas as medidas legais para salvaguardar o interesse público no recolhimento das custas processuais finais, em favor do TJPE, caso existentes. Cumpridas as determinações supra, arquivem-se os autos. P.R.I. Recife, 15 de abril de 2025. Luzicleide Maria Muniz Vasconcelos Juíza de Direito " RECIFE, 24 de abril de 2025. EVERSON PAULO DO NASCIMENTO Diretoria Cível do 1º Grau