Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 25ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0002654-83.2024.8.17.2001 AUTOR(A): RODOLFO GOMES DA SILVA
Vistos, etc... RODOLFO GOMES DA SILVA, através de advogado legalmente habilitado, propôs AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA com base nos fatos alegados na inicial (ID 157687276). Alega o autor que a empresa ré negou o custeio necessário à realização dos procedimentos cirúrgicos de “Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo” 2x – TUSS 3.02.08.10-6” e “Reconstrução total da maxila com prótese” 2x – TUSS 3.02.08.11-4, voltados à recuperação da saúde do autor, que convive com severa enfermidade ainda não afastada em face da conduta da operadora ré, apesar do caráter emergencial dos procedimentos solicitados, os quais estão presentes no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS. O autor informa que passou a sentir dificuldades em realizar simples movimentos bucais, notadamente em razão de uma perda/atrofia de volume ósseo, condição que além de prejudicar a mobilidade da estrutura maxilar, lhe causa quadro de dores vinculadas ao processo mastigatório, além de severos estorvos para a realização de funções básicas de mastigação, fonação e deglutição, consternações intensas e constantes penosamente suportadas pelo demandante em seu cotidiano. Sendo assim, o autor buscou atendimento de profissional especializado na área bucomaxilofacial que, após a análise da descrição inicial dos sintomas, verificou a existência de “Atrofia do Rebordo Alveolar sem Dentes” (CID10 K08.2), condição que consiste na perda de massa óssea da região bucal, alterando sua altura, espessura e afetando o correto funcionamento das funções básicas, em especial, a mastigação e contribuindo para o surgimento de processos inflamatórios. Diante do diagnóstico das patologias, o especialista prescreveu a realização dos procedimentos cirúrgicos de “Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo” 2x – TUSS 3.02.08.10-6 e “Reconstrução total da maxila com prótese” 2x – TUSS 3.02.08.11-4, por meio do qual seria possível restabelecer a configuração óssea do local, para que, apenas assim, sejam afastadas todas as adversidades provocadas pela atual condição clínica em que o Autor se encontra, devendo a referida intervenção cirúrgica necessariamente ser realizada em ambiente hospitalar em face da complexidade técnica da mesma, que impõe a utilização de um ambiente cirúrgico adequado, bem como do uso de anestesia geral. (ID O demandante procedeu com o pedido de autorização para a realização da cirurgia junto à operadora ré, a qual não autorizou a realização do procedimento objeto da lide, sob o argumento de que a técnica prescrita pelo cirurgião-dentista assistente não seria adequada ao tratamento proposto e que se tratava de procedimento odontológico, não havendo obrigatoriedade de cobertura. O autor requereu (1) a concessão da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, com o fim de determinar que a operadora demandada autorize e custeie a realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor do demandante, incluindo-se o internamento em hospital de sua rede, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante as intervenções cirúrgicas, de acordo com a “Solicitação Cirúrgica” exarada pelo Dr. José Olindo de Vasconcelos Neto (CRO/PE nº 3637), cirurgião que deverá realizar o procedimento cirúrgico, sendo de responsabilidade do autor o pagamento dos honorários, tendo em vista o fato da profissional não ser credenciado à rede da operadora ré; (2) a fixação de multa diária de R$ 5.000,00 pelo descumprimento da decisão liminarmente exarada; (3) a total procedência dos termos desta ação, com a confirmação da tutela antecipadamente concedida, declarando a ilegalidade da conduta protagonizada pela empresa ré em desfavor do autor, em especial o descumprimento de obrigações contratuais obrigatórias, reconhecendo a responsabilidade pelos danos causados e, assim, fixando montante pecuniário de R$ 10.000,00 (dez mil reais), apto a ressarcir os abalos morais vivenciados pelo demandante; (4) condenação da parte adversa no ônus sucumbencial, fixando-se os honorários advocatícios à razão de 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação (custo do tratamento somado à indenização por danos morais), e quanto à obrigação de fazer (autorização e custeio do procedimento nos moldes requeridos), que sejam fixados os honorários advocatícios com base nas diretrizes constantes no art. 85, §2º, do CPC, isto é, à razão de 20% (vinte por cento) do proveito econômico obtido, ou seja, do valor do procedimento cirúrgico objeto do processo. Foi proferida decisão, ao ID 157867622, deferindo a tutela de urgência requerida e, em consequência, determinando à ré que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie, imediatamente e em sua inteireza, todos os meios necessários à realização da cirurgia, em conformidade com a solicitação médica, sem qualquer exclusão, limitação ou restrição, até ulterior deliberação do Juízo. A ré foi intimada da decisão ao ID 158438804, na data de 19/01/2024. Na data de 29/01/2024, o autor vem comunicar o descumprimento da tutela deferida (ID 159404335). Em sede do agravo de instrumento sob n° 0005277-75.2024.8.17.9000, o qual foi interposto pela ré em contraposição à decisão que deferiu a tutela de urgência, foi proferida decisão pelo Tribunal (ID 162707890) concedendo efeito suspensivo ao recurso. Contestação apresentada ao ID 166312758, alegando a demandada que, em 04/11/2013, o autor contratou o plano de saúde Hapvida, com segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, acomodação enfermaria, registrado na ANS sob o nº 477174165, e que a Junta Médica ou Odontológica é instituída para analisar a pertinência técnica dos procedimentos e dos materiais indicados, visando evitar fraudes no âmbito da saúde suplementar. Aduz que, segundo a auditoria odontológica realizada, os procedimentos indicados pelo dentista assistente não possuem congruência para a abordagem da patologia descrita e que em verdade, o paciente necessita de procedimentos puramente odontológicos com finalidade de obter a recuperação de altura e largura óssea e instalação de implante dentário customizado. Afirma a ré que, a improcedência técnica do pedido do cirurgião do autor reside na troca de códigos específicos do que se pretendia fazer por códigos similares, mas pertencentes ao Rol de cobertura de planos hospitalares. Informa que as disposições gerais que autorizam a formação da junta médica encontram-se alicerçada no art. 6º da Resolução Normativa nº 424/2017, inclusive, permitindo o acatamento do parecer do desempatador para fins de exclusão de cobertura, conforme §4º, e que a vedação imposta pelo CRO-PE diz respeito à situação em que o médico assistente e desempatador integram a Operadora de Saúde, o que não é o caso dos autos, já que o dentista assistente é particular (José Olindo Neto), não credenciado. Requer a demandada que (1) seja realizada perícia médica judicial, bem como auditoria operacional e analítica quanto a utilização e preços dos dispositivos médicos que foram objeto de judicialização; (2) sejam julgados improcedentes os pedidos articulados na exordial, deferindo a realização do tratamento, conforme orientação da junta odontológica. Réplica apresentada ao ID 168665766, refutando os argumentos da defesa, bem como informando o desinteresse na produção de provas e requerendo o julgamento antecipado da lide. Ao ID 173425170, a demandada requer a remessa dos autos para Núcleo de Monitoramento do Perfil de Demandas – NUMOPEDE para apurar eventuais indícios de irregularidades das ações repetitivas ajuizadas pelo causídico da parte autora que versam sobre “bucomaxilo”, e a nomeação de um perito para realizar inspeção/perícia das provas apresentadas em juízo. Foi proferida decisão, ao ID 176868823, indeferindo o pedido de realização de perícia judicial, bem como o pedido de remessa dos autos ao NUMOPEDE uma vez que não traria nenhuma claridade para o convencimento desse juízo, no tocante ao que está sendo objeto da lide. Ao ID 178892480, a parte ré vem comunicar a interposição do agravo de instrumento sob n° 0044817-33.2024.8.17.9000 em contraposição à decisão proferida ao ID 176868823. No referido agravo de instrumento, foi proferida decisão pelo Tribunal (ID 180199054) concedendo efeito suspensivo ao recurso. Em sede de julgamento do agravo de instrumento sob n° 0005277-75.2024.8.17.9000, foi proferido acórdão (ID 186950375) dando provimento ao recurso, no seguinte sentido: "EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SUSPENSÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO PROVIDO.
Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu antecipação de tutela para custeio de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde. A concessão da tutela antecipada exige a comprovação de urgência ou risco iminente de vida, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Não demonstrado no laudo médico o caráter de urgência ou emergência da cirurgia solicitada, sendo este fundamental para a concessão da tutela antecipada. Conclusão da Junta Médica aponta a natureza eletiva do procedimento e a ausência de necessidade imediata dos materiais requisitados. A antecipação de tutela em situações sem comprovação de urgência deve ser suspensa até a realização de perícia técnica para evitar danos irreparáveis ao plano de saúde. Recurso provido para manter o efeito suspensivo e sustar os efeitos da decisão agravada. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que figuram como partes as nominadas acima, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste órgão fracionário em DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, reformando-se a decisão agravada." O referido acórdão transitou em julgado ao ID 186950376. Ao ID 208506231, foi proferida decisão nomeando perito judicial para realização de perícia médica. A ré procedeu ao depósito judicial dos honorários periciais ao ID 212713089. Alvará referente a 50% do valor dos honorários periciais expedido em favor da perita nomeada (ID 216535586). Laudo pericial acostado ao ID 221793633. Alvará referente aos valores remanescentes dos honorários periciais expedido ao ID 228464837. O autor apresenta as suas razões finais ao ID 233576852, bem como o faz a demandada ao ID 233669773. É o relatório. Decido. In casu,
trata-se de ação ordinária com pedido de tutela de urgência, na qual também há pedido de indenização por danos morais, onde autor, beneficiário de plano de saúde, pretende a realização dos procedimentos cirúrgicos de “Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo” 2x – TUSS 3.02.08.10-6” e “Reconstrução total da maxila com prótese” 2x – TUSS 3.02.08.11-4, cumulada com reparação pelo abalo moral decorrente da negativa administrativa. Diante da controvérsia acerca da adequação e necessidade dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo cirurgião-dentista assistente, foi deferida a realização de perícia médica judicial, cujo laudo foi acostado ao ID 221793633. Conforme o laudo pericial, infere-se que a perita "concorda com o fato inegável da necessidade de tratamento reabilitador dessa condição, a fim de promover uma adequada qualidade de vida ao paciente, que está com a sua função mastigatória claramente comprometida. No entanto observa-se clinicamente e no exame de imagem que se trata de um quadro de ausências dentarias e não de atrofia óssea, pois muito embora o paciente tenha vários dentes faltantes, ainda há grande arcabouço ósseo suficiente para a pretendida reabilitação com implantes dentários ou uso de dispositivos protéticos moveis, dispensando qualquer cirurgia de enxertia óssea, ou muito menos reconstrução com prótese customizada." A perita afirma ainda que "há opção pela reabilitação via implantes dentários com a técnica de Protocolo Branemark, pois existe arcabouço ósseo suficiente tanto em altura quanto em espessura para a adequada fixação de implantes dentários e posteriormente uma prótese fixada nestes, este que se assemelha ao tratamento proposto", e que "o caso apresentado se apresenta com diversas opções terapêuticas e com condição de suporte ósseo remanescente capaz de receber implantes dentários pela técnica convencional." No entanto, alerta que "qualquer abordagem que se fizer necessário no âmbito cirúrgico é passível de realização em ambiente hospitalar visto que o paciente apresenta um quadro de hipertensão arterial, havendo assim um imperativo clinico que justifique tal conduta." A perita afirma não serem pertinentes os processos de 2x Reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo- cód.: 30208106, e 2x Reconstrução de maxila com prótese – cód.: 30208114, e que "o procedimento solicitado possui caráter eminentemente odontológico visto que consiste na instalação de implantes dentários ou similares a fim de realizar uma reabilitação dentaria do arco maxilar e mandibular, acompanhada de procedimentos auxiliares à sua instalação. Sendo assim não há previsão de cobertura de materiais especiais por parte da operadora, devendo estes serem realizados em consultório, contudo podendo ser realizado em ambiente hospitalar, mas custeados pelo paciente." Conclui que "o caso tem diagnostico estabelecido, este resultante da perda parcial dos dentes e tratamento reabilitador com implantes dentário justificado, este sendo então considerado como um procedimento eminentemente odontológico passível de realização em consultório, mas podendo de ser realizado em hospital a fim de controle das condições clinicas apresentadas pelo paciente". Diante do que se apresenta não restam dúvidas de que o procedimento adequado a ser realizado no autor é eminentemente odontológico, no qual a operadora não deverá arcar com materiais especiais, devendo estes ser custeados pelo paciente. No entanto, uma vez constatada a necessidade de realizar o procedimento em ambiente hospitalar, por imperativo clinico, cabe a operadora custear a estrutura hospitalar, devendo o paciente arcar os demais custos profissionais e de materiais. - Dos danos morais. Conforme já explicitado pela perita judicial, inegável é a "necessidade de tratamento reabilitador dessa condição, a fim de promover uma adequada qualidade de vida ao paciente, que está com a sua função mastigatória claramente comprometida. No entanto observa-se clinicamente e no exame de imagem que se trata de um quadro de ausências dentarias e não de atrofia óssea, pois muito embora o paciente tenha vários dentes faltantes, ainda há grande arcabouço ósseo suficiente para a pretendida reabilitação com implantes dentários ou uso de dispositivos protéticos moveis, dispensando qualquer cirurgia de enxertia óssea, ou muito menos reconstrução com prótese customizada." Conforme já foi acima esclarecido, os procedimentos requisitados pelo cirurgião-dentista assistente foram inadequados ao quadro do paciente, além de solicitar materiais não passíveis de cobertura pela demandada uma vez que se trata de procedimento eminentemente odontológico, passível de realização no ambiente do consultório do cirurgião-dentista. Assim sendo, não há que se falar em aplicação do Art. 22 da RN ANS nº 465/2021, uma vez que, no caso concreto, o plano de saúde da segmentação hospitalar contempla a cobertura do suporte hospitalar necessário à realização da cirurgia odontológica, mas não o tratamento odontológico em si mesmo considerado, a teor do que prescrevem os artigos 4º, inciso I, 6º, § 1º, 19, incisos VIII e IX e § 1º, incisos I e II, e 22, §§ 1º e 2º, da Resolução ANS 465/2021. Nesse sentido, segue jurisprudência pátria. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA. DESNECESSIDADE DE SUPORTE HOSPITALAR. COBERTURA NÃO CONTEMPLADA NO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL, HOSPITALAR E OBSTETRÍCIA. SENTENÇA MANTIDA. I. Não obriga à cobertura de procedimento odontológico que não demanda suporte hospitalar plano de saúde das segmentações ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. II. Plano de saúde da segmentação hospitalar contempla a cobertura do suporte hospitalar necessário à realização da cirurgia odontológica, mas não o tratamento odontológico em si mesmo considerado (honorários do cirurgião-dentista e materiais odontológicos), a teor do que prescrevem os artigos 4º, inciso I, 6º, § 1º, 19, incisos VIII e IX e § 1º, incisos I e II, e 22, §§ 1º e 2º, da Resolução ANS 465/2021. III. Apelação desprovida. (TJ-DF 0701951-47.2022.8.07.0001 1810805, Relator.: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, Data de Julgamento: 01/02/2024, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/04/2024) Assim sendo, não há que se falar em ilicitude na conduta do plano de saúde com relação à negativa da realização dos procedimentos requeridos pelo cirurgião-dentista assistente, visto que totalmente desconformes à real necessidade do paciente/autor, conforme laudo de perícia judicial de ID 221793633. Posto isto, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial tão somente para determinar que a ré, diante da necessidade de realizar o procedimento em ambiente hospitalar, por imperativo clinico, custeie a estrutura hospitalar, devendo o paciente arcar os demais custos profissionais e de materiais. Tendo em vista a sucumbência recíproca, condeno a requerida ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios ao procurador do autor, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, de acordo com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC. Condeno o autor ao pagamento dos 50% (cinquenta por cento) das custas, já satisfeitas, e dos honorários advocatícios ao procurador da ré, igualmente fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a proporção da sucumbência, nos termos do art. 86 do CPC. Em caso de apelação, intime-se a parte apelada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, § 1º, do CPC). Com o pronunciamento da apelada ou decorrido o prazo sem manifestação, o que certificará a secretaria, nos termos do art. 1.010, § 3º, do CPC, subam os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, para o regular processamento do feito, após as anotações de estilo. Após o trânsito em julgado, traslade-se cópia desta decisão nos autos e arquivem-se, com as cautelas de estilo. Sentença registrada eletronicamente. P.I. Ana Paula Lira Melo juíza de Direito em exercício cumulativo Datado e assinado eletronicamente 2