Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 30ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 226335506, conforme segue transcrito abaixo: "Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 30ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0052069-69.2023.8.17.2001 AUTOR(A): JESSICA JANE ALVES VALDEVINO DA SILVA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 30ª Vara Cível da Capital Processo nº 0052069-69.2023.8.17.2001 AUTOR(A): JESSICA JANE ALVES VALDEVINO DA SILVA Vistos etc.
Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS e PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por JÉSSICA JANE ALVES VALDEVINO DA SILVA, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ambos devidamente qualificados nos autos. Em síntese, narra a requerente que, na qualidade de beneficiária do plano de saúde operado pela ré, foi diagnosticada com “Compressão do Nervo Trigêmeo” (CID10 S04.3), em decorrência de um dente (nº 38) retido e impactado, em íntimo contato com o canal mandibular. Aduz, pois, que tal condição lhe acarreta dores severas, dificuldade de mastigação e risco de infecções recorrentes. De modo que o cirurgião-dentista assistente, Dr. Olindo Neto (CRO/PE nº 3637), prescreveu a realização do procedimento cirúrgico de “Osteoplastia de Mandíbula”, a ser realizado em ambiente hospitalar, com anestesia geral, e com a utilização de materiais específicos. Sustenta que, a despeito da indicação clínica e do caráter de urgência, a operadora demandada negou a autorização, sob o argumento de que o tratamento seria puramente odontológico e que a junta odontológica por ela instaurada concluiu pela não indicação do procedimento solicitado, sugerindo, em seu lugar, a “Remoção de dentes inclusos/impactados” do referido elemento dentário. Alegou a ilegalidade da junta, por ser composta por profissionais vinculados à ré, e a abusividade da negativa, que viola a legislação consumerista e as normas de regência do setor. Do exposto, pretende, já em sede de antecipação dos efeitos da tutela, compelir o demandado na obrigação de fazer consistente em arcar com todos os custos necessários a realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo odontólogo assistente incluindo, pois, internamento em hospital, anestesia e todos os materiais necessários. Ao final, pugna pela procedência da ação com a confirmação do pleito antecipatório, além de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi indeferida pela decisão de id. 132877783, que também deferiu a gratuidade da justiça e determinou a emenda à inicial para adequação do valor da causa, o que foi cumprido pela petição de id. 136687437, que retificou o valor para R$ 241.600,00. Contestação id. 146627998, na qual o réu suscita, preliminarmente, a falta de interesse de agir em razão do cancelamento do plano de saúde da autora em 01/10/2023. No mérito, defendeu a regularidade de sua conduta, sustentando que a negativa se baseou em parecer de junta odontológica, que concluiu pela falta de pertinência técnica do procedimento de “Osteoplastia de Mandíbula”, indicando como correto o procedimento de “Remoção de Dentes Inclusos”, de cobertura exclusivamente odontológica. Assevera que a junta é um mecanismo legítimo para dirimir divergências técnicas e que o desempatador não precisa ser desvinculado da operadora. Invocou a tese da “troca de códigos” como prática fraudulenta para obter cobertura indevida e, ao final, pugnou pela inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável, requerendo a total improcedência dos pedidos. Réplica id. 148502944, por meio da qual autora rechaça a preliminar de perda do objeto, ao argumento de que a negativa de cobertura ocorreu durante a vigência contratual. Ademais, impugnou, em suma, a legalidade da junta odontológica e reiterou os termos da inicial. Instadas as partes a especificarem provas (despacho id. 150917025), a demandada pugnou pela produção de prova pericial (petição id. 152501578), enquanto a autora deixou transcorrer in albis o prazo assinalado (certidão id. 157612178). Deferida a produção de prova pericial, foi nomeado auxiliar técnico do juízo (id. 175296871), tendo sido comprovado o depósito judicial dos honorários periciais no id. 178955057. Interposto Agravo de Instrumento (nº 0010257-02.2023.8.17.9000), tendo o Desembargador Relator indeferido o pedido de tutela de urgência recursal, conforme comunicação via malote digital (id. 194702953). Apresentação do laudo pericial no id. 209919070. Intimadas para se manifestarem sobre o laudo, as partes quedaram-se inertes, conforme certidões de ids. 224564585 e 224564586. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório, sucinto. DECIDO. O presente feito apresenta-se devidamente instruído e maduro para sentença. A parte demandada suscita a preliminar de falta de interesse de agir, ao argumento de que o contrato de plano de saúde da autora foi cancelado em 01/10/2023, o que configuraria a perda superveniente do objeto da ação. Não obstante ser fato incontroverso, porquanto confirmado por ocasião da réplica, a análise das condições da ação, dentre as quais se insere o interesse processual, deve ser realizada, em regra, à luz da teoria da asserção (in status assertionis), segundo a qual tais requisitos são aferidos em abstrato, a partir das alegações contidas na petição inicial. No caso em tela, a autora alega que a recusa de cobertura pela operadora e a distribuição da presente demanda ocorreram em momento anterior ao cancelamento do contrato, quando a relação jurídica entre as partes ainda se encontrava hígida e produzia plenos efeitos. A pretensão deduzida, portanto, refere-se a um suposto ilícito contratual ocorrido durante a vigência do pacto, o que, em tese, legitima a busca pela tutela jurisdicional, seja para o cumprimento da obrigação, seja para a reparação dos danos decorrentes de seu descumprimento. Logo, a questão relativa ao cancelamento do plano e à eventual perda da utilidade do provimento final confunde-se com o próprio mérito da causa e com a análise da subsistência do objeto da obrigação de fazer, devendo ser examinada em momento oportuno. Dito isto, passo ao imediato exame do mérito. Com efeito, os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. Importa ressaltar que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde dos contratantes. Porém, não se pode perder de vista o equilíbrio econômico-financeiro da operadora de plano de saúde demandado, isto é, buscando-se evitar decisões judiciais que concedam a determinados beneficiários cobertura/privilégios além dos contratados gerando, desta feita, nefastos reflexos a todo o grupo de usuários. Nesse contexto, tem-se que a controvérsia posta cinge-se em verificar a legalidade (ou não) da recusa da operadora de saúde em autorizar e custear o procedimento de “Osteoplastia de Mandíbula”, prescrito à autora em ambiente hospitalar, e, consequentemente, a existência de eventual dano moral a ser reparado. Pois bem. Regra geral, a prescrição do profissional da saúde que acompanha o paciente é soberana, devendo o plano de saúde, quando oferta cobertura à doença que acomete o segurado, autorizar o tratamento sem imiscuir-se na eleição do procedimento médico ou odontológico. No entanto, tem-se que o ordenamento jurídico vigente prevê e, portanto, legitima a possibilidade de formação de junta médica/odontológica, como mecanismo de regulação a serem utilizados pelas operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde. Entrementes, visando coibir o abuso do direito por parte da equipe médica em eleger procedimentos e materiais de maior custo e que nem sempre se revelam adequados ao caso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar estipulou o procedimento da junta médica ou odontológica, a ser formada para dirimir eventuais divergências técnico-assistenciais sobre o procedimento escolhido. Sendo assim, a formação da referida junta encontra-se regulamentada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, senão vejamos: Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. Acontece que, a despeito de eventual discussão acerca da irregularidade na formação da junta odontológica, sempre em busca da verdade real, este magistrado, no caso em tela, determinou a realização de prova técnica, produzida por expert da confiança do juízo, sob a égide dos princípios da imparcialidade, do contraditório e da ampla defesa. Obter dictum, sublinho que nos últimos tempos houve nesta unidade judiciária um significativo aumento de casos análogos, que espelham o alto custo dos materiais elencados pelo odontólogo assistente e capaz, inclusive, de impactar no equilíbrio atuarial do contrato, impondo-se a necessidade de investigar no caso concreto, a efetiva necessidade de suporte hospitalar, a pertinência do tratamento proposto e a adequação dos materiais solicitados pelo profissional assistente, sobretudo na hipótese de existir outro procedimento, igualmente eficaz, efetivo e seguro para a promoção da cura do segurado/paciente. Nesse diapasão, em que pese o expert do juízo, em seu laudo, haja confirmado o diagnóstico da autora à época do evento, bem como atestado a adequação do tratamento cirúrgico proposto (Osteoplastia da Mandíbula) e sua necessidade premente de realização com parcial concordância dos materiais listados, identificou que o procedimento fora executado por outro profissional diverso, em ambiente ambulatorial e sem intercorrências ou sequelas. Destarte, a consecução efetiva e satisfatória do tratamento, no curso da demanda, acarreta a inequívoca perda superveniente do objeto no que tange ao pedido de obrigação de fazer (custeio e autorização da cirurgia). A tutela jurisdicional, nesse ponto, tornou-se inútil, pois o bem da vida almejado – a realização da intervenção para restabelecimento da saúde da autora – já foi alcançado por outros meios. Remanesce, contudo, a possibilidade de eventual conversão em perdas e danos e a análise do pedido de indenização por danos morais, que pressupõe a ocorrência de um ato ilícito por parte da demandada. Nesse particular, a própria informação trazida pelo laudo pericial, de que o procedimento foi realizado com sucesso “em ambiente ambulatorial e sob anestesia local”, lança luz sobre a controvérsia original. A principal divergência entre o cirurgião assistente primevo e a junta odontológica da ré residia na necessidade de realização do procedimento em ambiente hospitalar, com anestesia geral. O odontólogo particular da autora defendia essa necessidade, enquanto a junta da operadora, ao indicar o procedimento de “Remoção de dentes inclusos”, implicitamente o classificava como de natureza ambulatorial. Inexoravelmente, o fato de a autora ter, por fim, realizado o tratamento em consultório/ambulatório, sob anestesia local, e sem intercorrências, conforme atestado pelo perito, corrobora a tese da demandada de que não havia um imperativo clínico que justificasse, de forma inafastável, a internação hospitalar. Entrementes, para as hipóteses de plano de segmentação hospitalar, como sói ocorrer in espécie, a cobertura somente é prevista para os casos de imperativo clínico que justifique internação hospitalar, nos moldes estabelecidos na Resolução Normativa nº 465/2021, senão vejamos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; §1º Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico deverá observar as seguintes regras: I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência. (Grifei) Muito embora a escolha do tratamento caiba ao profissional que assiste o paciente, não se pode olvidar que a operadora de saúde possui o direito de, através de mecanismos regulamentados como a junta médica/odontológica, verificar a pertinência técnica da solicitação, especialmente quando há indicação de procedimentos de alto custo ou que demandem estrutura hospitalar, com vistas, em última instância, a resguardar a integridade do sistema mutualista que rege a saúde suplementar. A divergência, por si só, não configura ato ilícito, mas sim um dissenso técnico que, no caso, foi resolvido pela própria realidade fática. Indubitavelmente, a circunstância de o procedimento ter sido viabilizado em regime ambulatorial demonstra que a recusa da operadora em custeá-lo em regime hospitalar não foi desarrazoada ou manifestamente ilegal, mas sim fundada em uma avaliação técnica que, ao final, apesar da impropriedade do procedimento por esta sugerido, se mostrou plausível. Não se vislumbra, portanto, a prática de ato ilícito pela ré que dê ensejo à reparação por danos materiais e/ou morais. A recusa, na espécie, restou amparada em divergência técnica cuja legitimidade foi, em última análise, confirmada pela forma como o tratamento foi efetivamente realizado. No caso sub oculis, tem-se que a improcedência da pretensão autoral é medida que se impõe, ante a ausência de um dos pressupostos da responsabilidade civil, qual seja, o ato ilícito (CC, arts. 186 e 927). Mutatis mutandis, colaciono decisão do TJSP seguindo similar linha de raciocínio: Apelação. Ação com pedido condenatório. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. Manutenção da sentença por seus próprios fundamentos (art. 252 RITJSP). Cirurgia buco-maxilo-facial. Cobertura por plano hospitalar depende de o procedimento ter de ser realizado, por imperativo clínico, em ambiente hospitalar. No caso, por perícia, restou constatada a ausência de tal imperativo. Ausência de cobertura. Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1004740-23.2017.8.26.0152; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Cotia - 3ª Vara Civel; Data do Julgamento: 14/04/2021; Data de Registro: 14/04/2021) Isto posto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos e extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Na forma do art. 85, § 8º, do CPC, condeno a autora ao pagamento de custas e todas as demais despesas processuais, além de honorários advocatícios sucumbenciais, estes últimos que arbitro em R$5.000,00 (cinco mil reais). Suspensa a exigibilidade, porquanto beneficiária da gratuidade judiciária. Expeça-se alvará de transferência para conta corrente de titularidade do perito e já informada nos autos – id. 209919069 - Pág. 1, liberando-se em seu favor os respectivos honorários, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), constantes do depósito judicial id. 178955057. Oficie-se o Desembargador Relator do agravo de instrumento nº 0010257-02.2023.8.17.9000, dando-lhe, pois, ciência do inteiro teor desta sentença. Por derradeiro, alerto às partes que, ao opor-se a decisão deste juízo, atente às peculiaridades do feito e aos princípios processuais, pois a adoção de embargos de declaração com intuito protelatório poderá acarretar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Nada mais requerido, arquivem-se os autos. Cumpra-se. Recife, 18 de dezembro de 2025. Emanuel Bonfim Carneiro Amaral Filho Juiz de Direito" RECIFE, 15 de janeiro de 2026. ALEXANDRE LINDOSO DE ARAUJO Diretoria das Varas Cíveis da Capital