Apelação Cível 0053798-96.2024.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0053798-96.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 8ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 192643423, conforme segue transcrito abaixo: " Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 8ª Vara Cível da Capital Processo nº 0053798-96.2024.8.17.2001 AUTOR(A): P. R. B. D. S. REPRESENTANTE: PAULO RUI BARBOSA DA SILVA Vistos etc. Trata-se de processo sentenciado em 24.10.24 nestes termos: “Isto posto, nego os danos morais e julgo por sentença procedente o pedido, confirmo a liminar para o tratamento segundo a prescrição do médico e o precedente do eg. TJPE no IAC nº 0018952- 81.2019.8.17.9000; condeno réu nas custas e honorários de um s.m. Havendo dúvida na execução de sentença sobre qualidade e disponibilidade do atendimento em rede credenciada, e a especificidade dos procedimentos, faremos perícia com honorários adiantados pelo réu. Dê-se ciência desta sentença à douta Promotoria, bem como certifique-se em processos conexos e nos agravos manejados pelas partes junto ao eg. Tribunal. ” Eis que autor embargou a fustigar a sentença de errada, que viola a lei e o Direito; prossegue que a sentença ignora fundamentos jurídicos, e precisa ser modificada em prol de seu cliente. Réu contra-arrazoou pela rejeição dos embargos. Decido rejeitar os embargos pois o autor quer rediscutir a causa nesta instância, afinal seu advogado defende interesse privado; destaco que a sentença açoitada tem todos os elementos para garantir sua autoridade como exige o art. 489, § 1º, IV, do festejado NCPC. Mantenho a sentença como lançada, rejeito os embargos do autor. P.R.I. " RECIFE, 23 de janeiro de 2025. THALLES SIZENANDO AZEVEDO DIAS Diretoria Cível do 1º Grau

24/01/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 8ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810366 Processo nº 0053798-96.2024.8.17.2001 AUTOR(A): P. R. B. D. S. REPRESENTANTE: PAULO RUI BARBOSA DA SILVA Vistos, etc... P. R. B. D. S., menor representado pelo genitor, promove AÇÃO ORDINÁRIA em face da SUL AMÉRICA SAÚDE, ambos qualificados, afirmando ser segurado do réu, precisar de tratamento para autismo, mas empresa se recusa ao atendimento, assim pede medidas judiciais. Atribuída à causa valor de três mil reais, foi deferida justiça gratuita e a liminar para o tratamento “nos termos prescritos pelo médico assistente, em sua rede credenciada, ou arque com os custos do tratamento realizado em clínica sugerida pelo demandante, caso o réu não possua profissionais aptos e disponíveis para oferecer o tratamento exatamente como requerido e conforme IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000”. Autor agravou ao Tribunal pois afirma que Sul América não tem qualidade e disponibilidade na sua rede credenciada, para o atendimento. Seguradora contestou e o jovem replicou que não há rede conveniada, pede o segurado multa contra o réu. A douta Promotoria teve vistas. Requerida assevera que cumpriu a liminar, e que eventual reembolso que autor tenha direito, precisa juntar os comprovantes de despesa. Autor em 10 deste mês pede que pagamento do atendimento seja de iniciativa do réu, e não somente por reembolso. Relatados, decido: Não há preliminares, efetuada a triangulação processual, passo a sentenciar sem mais provas a produzir, pois a matéria é de direito. No mérito temos ação ordinária de obrigação de fazer interposta pelo jovem PAULO em detrimento da SUL AMÉRICA. Depreende-se da exordial que o autor foi diagnosticado com TEA (Transtorno do Espectro Austista), CID 10: F84, CID-11: 6A02, demonstrando ser uma criança com déficits na comunicação e interação social. Nesta condição, foi indicado o acompanhamento por equipe multiprofissional, com o tratamento envolvendo várias terapias de reabilitação como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, entre outros, conforme laudos médicos anexo. Ocorre que, ao procurar na operadora de saúde uma clínica especializada para o tratamento do menor, para sua surpresa, se deparou com a indisponibilidade de diversos profissionais e horários para realizar as terapias específicas, conforme documento em anexo. Assim, solicita ordem para que a requerida forneça o tratamento em seu favor, nos exatos termos do laudo médico anexado ao processo. E julgo que direito do autor é bom, conforme liminar deste Juízo e o precedente do eg. TJPE no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Quanto à qualidade e disponibilidade do tratamento, julgo que as pessoas que possuem um seguro saúde, ao buscar tratamento por profissionais particulares - em rede não referenciada, de regra vão se sujeitar ao prévio pagamento, e posteriormente solicitar reembolso nos limites do contrato. De regra o tratamento deve ser na rede conveniada, pensar diferente não é onerar o réu, mais seus demais consumidores que não tiveram acesso a liminares para atendimento em clínica de livre escolha; afinal são os segurados que, com suas mensalidades, arcam com o tratamento do jovem Paulo, e a política de proteção ao consumidor no país não é individual, mas coletiva. Quanto ao custeio do tratamento pelos consumidores, destaco a decisão deste Juízo às fls. 68, em análise econômica do direito: ordens como esta implicam em aumento de custo para o plano, que irá repartir as despesas com os segurados, isso é normal. Na medida em que novas doenças, terapias, tratamentos, moléstias, são cobertas pelo plano por ordem judicial, além da inflação rondando a economia, longevidade maior dos segurados, enfim, tudo isso aumenta o custo do plano que é repassado no final ao universo dos segurados. Por isso que este Juízo, na medida em que defere liminar como a presente, ao mesmo tempo é tolerante com os aumentos da mensalidade dos planos de saúde, que regularmente os consumidores questionam em outros feitos. Não existe tratamento sem custo. E recentemente o excelso STF lembrou do impacto financeiro das decisões de saúde, ou seja, sempre há um custo para o consumidor e o pagador de impostos: Segundo Barroso, a ausência de critérios claros para tratamentos onera o Judiciário e o sistema de saúde, causando impactos sociais, econômicos e administrativos. Com recursos limitados, é crucial maximizar a eficiência das políticas de saúde. Vide https://www.migalhas.com.br/quentes/417897/stf-finaliza-acordo-para-fornecimento-de-medicamentos-de-alto-custo Julgo que a ré é das maiores seguradoras do país, assim em tese tem equipe apta e disponível a tratar o paciente; se contudo, comprovada em perícia a falha na prestação do serviço, o segurado vai se tratar em clínica de sua escolha, com o pagamento efetuado diretamente pela Sul América, e não através de reembolso. Mas se no caminhar do processo houve tratamento que a família do menor custeou, e que a ré precise reembolsar, o segurado precisa comprovar a despesa conforme art. 403 do CC. Por fim, quanto ao pedido de danos morais, rejeito pois postura da seguradora não decorreu de mesquinhez, mas de zelo com os recursos de seus consumidores que Sul América administra; ainda, como a sucumbência do plano é repassada na sinistralidade de todos, condenar a ré em danos morais e ensejar aumento do seguro, inclusive para o jovem Paulo. Isto posto, nego os danos morais e julgo por sentença procedente o pedido, confirmo a liminar para o tratamento segundo a prescrição do médico e o precedente do eg. TJPE no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000; condeno réu nas custas e honorários de um s.m. Havendo dúvida na execução de sentença sobre qualidade e disponibilidade do atendimento em rede credenciada, e a especificidade dos procedimentos, faremos perícia com honorários adiantados pelo réu. Dê-se ciência desta sentença à douta Promotoria, bem como certifique-se em processos conexos e nos agravos manejados pelas partes junto ao eg. Tribunal. RECIFE, data, assinatura e intimações, todas eletrônicas. Juiz(a) de Direito R

25/10/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 8ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 172058017, conforme segue transcrito abaixo: "DECISÃO LIMINAR COM FORÇA DE MANDADO Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção B da 8ª Vara Cível da Capital Processo nº 0053798-96.2024.8.17.2001 AUTOR(A): P. R. B. D. S. REPRESENTANTE: PAULO RUI BARBOSA DA SILVA Vistos etc... Trata-se de ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência – inaudita altera pars interposta por P. R. B. D. S., menor impúbere, neste representado por seu genitor PAULO RUI BARBOSA DA SILVA, em detrimento da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, todos qualificadas na inicial. Depreende-se da exordial que o autor foi diagnosticado com TEA (Transtorno do Espectro Austista), CID 10: F84, CID-11: 6A02, demonstrando ser uma criança com déficits na comunicação e interação social. Nesta condição, foi indicado o acompanhamento por equipe multiprofissional, com o tratamento envolvendo várias terapias de reabilitação como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, entre outros, conforme laudos médicos anexo. Ocorre que, ao procurar na operadora de saúde uma clínica especializada para o tratamento do menor, para sua surpresa, se deparou com a indisponibilidade de diversos profissionais e horários para realizar as terapias específicas, conforme documento em anexo. Assim, em sede de liminar, requer a concessão de tutela antecipada para que seja determinado, sem a oitiva da parte contrária, que a requerida forneça o tratamento em favor da parte autora, nos exatos termos do laudo médico anexado aos autos. Atribuiu à causa valor de R$ 3.000,00, e requer o deferimento da assistência judiciária gratuita. É o que importa relatar no momento. DECIDO. Defiro a assistência judiciária gratuita, mas somente para custas iniciais e honorários advocatícios, não abrangendo eventuais honorários periciais, entre outros, nos termos do art. 98, §5º, do CPC. No devido processo legal, o respeito ao contraditório é a regra, sendo a antecipação de tutela exceção deferida desde que presentes os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano, conforme art. 300 do NCPC. No caso em apreço, julgo que presente o requisito da probabilidade do direito, tendo em vista que o autor acostou a solicitação médica e conforme conversas em anexo, não há disponibilidade de diversos profissionais e horários para realizar as terapias específicas. Configurado também está o perigo da demora, pois o retardo no tratamento do autor pode gerar danos a sua cognição e atrapalhar seu desenvolvimento. Sem dúvida, objetivo do plano de saúde é a preservação da vida, e sendo a moléstia coberta pelo seguro, o tratamento quem indica é o médico do paciente, e não a seguradora. Cabe ressaltar que o IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, na Seção Cível, do TJPE, fixou as seguintes teses sobre os processos que discutem a cobertura pelos planos de saúde de terapias multidisciplinares e especiais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista: *Tese 1.0* – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. *Tese 1.1* – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. *Tese 1.2* – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. *Tese 1.3* – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. *Tese 1.4* - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. *Tese 2.0* - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. *Tese 2.1* - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. *Tese 2.2* – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. *Tese 2.3* - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Ressalvo ainda a inexistência de perigo da demora inverso, posto que, na hipótese de improcedência da ação ou de revogação da liminar após a apresentação de resposta, poderá a operadora demandada providenciar a cobrança de seu crédito em face da parte autora. ISTO POSTO, em sede de juízo provisório, concedo a antecipação dos efeitos da tutela perseguida e determino à ré que autorize, no prazo de 10 dias, o tratamento requerido, nos termos prescritos pelo médico assistente, em sua rede credenciada, ou arque com os custos do tratamento realizado em clínica sugerida pelo demandante, caso o réu não possua profissionais aptos e disponíveis para oferecer o tratamento exatamente como requerido e conforme IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Advirto que, uma vez por ano, o médico assistente da parte autora tem que atestar a necessidade de continuidade no tratamento. Advirto, ainda, que caso a ré opte em prover o tratamento requerido em sua própria rede credenciada, deverá comprovar nos autos, em até 15 dias, que está se utilizado de profissionais habilitados para tanto, bem como utilizando os métodos exatamente como requeridos, sob pena do tratamento ser feito na rede privada. Ressalto também que ordens como esta implicam em aumento de custo para o plano, que irá repartir as despesas com os segurados, isso é normal. Na medida em que novas doenças, terapias, tratamentos, moléstias, são cobertas pelo plano por ordem judicial, além da inflação rondando a economia, longevidade maior dos segurados, enfim, tudo isso aumenta o custo do plano que é repassado no final ao universo dos segurados. Por isso que este Juízo, na medida em que defere liminar como a presente, ao mesmo tempo é tolerante com os aumentos da mensalidade dos planos de saúde, que regularmente os consumidores questionam em outros feitos. Não existe tratamento sem custo. Intime-se a ré, por mandado, para cumprir esta decisão no prazo de 10 dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento até o limite do tratamento, podendo ser majorada, face descumprimento reiterado. Restará revogada a fixação das astreintes se, decorrido o prazo de cumprimento da liminar, a parte autora, em até 10 dias úteis, de forma injustificada, não noticiar a este Juízo o descumprimento da ordem. No mesmo ato, cite-se a ré para querendo ofertar contestação no prazo de 15 dias, com as advertências do art. 344 do NCPC. Em caso de descumprimento da ordem, venha a parte autora com a execução em processo apartado do valor do tratamento em rede particular, para que seja possível o pagamento do tratamento. No processo em apenso será designado perícia às custas das partes, caso a controvérsia sobre a capacidade da rede credenciada persista. P.R.I. RECIFE, 30 de maio de 2024. Juiz(a) de Direito AHL RECIFE, 10 de junho de 2024. MAYARA SIMONI LAET DE ANDRADE Diretoria Cível do 1º Grau

11/06/2024, 00:00

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Adiado

Petição

Petição (Petição (outras))

Adiado

Expedição de documento (Certidão)

Conclusão (para julgamento)

Expedição de documento (Outros documentos; Certidão)

Conclusão (para decisão)

Petição

Expedição de documento

Registro Processual (Retificada a autuação)

Mudança de Parte

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Remessa (outros motivos)

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