Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
RECORRIDO: KHEFREN BELÉM DE BARROS NETO DECISÃO Recurso Especial (id nº 43881835) interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, com fundamento no artigo 105, III, “a” e “c” da Constituição Federal, contra acórdão prolatado pela 4ª Câmara Cível deste Tribunal, que deu parcial provimento à apelação da recorrente, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais termos da sentença de origem que havia julgado procedente a demanda ajuizada por KHEFREN BELÉM DE BARROS NETO, determinando o custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, bem como fixando verba honorária sucumbencial em 10% do valor da condenação (id nº 34187805). O decisório foi integrado pelo acórdão de id nº 42232204, através do qual foram rejeitados os embargos de declaração opostos pela ora recorrente. Os acórdãos exarados foram assim ementados: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA. DEPRESSÃO. TRATAMENTO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. EMT. PRECEDENTE STJ. ROL DA ANS MITIGADO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS MINORADOS. 1. Conforme recente Lei 14.454/2022, que afastou a natureza taxativa ao Rol da ANS, e seguindo as mesmas orientações do STJ, impõe, como condição para a cobertura pelos de saúde dos tratamentos não listados do referido rol, a existência de comprovação da eficácia científica do tratamento proposto, com recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC) ou ao menos de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 2. É devida a cobertura da terapia que visa ao tratamento da depressão pelo método EMT é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, por haver regulamentação do procedimento pela ANVISA e pelo Conselho Federal de Medicina, bem como indicação do método pelo CFM para casos de depressão uni e bipolar. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observadas as particularidades do caso. 4. Recurso do réu provido em parte. Decisão unânime. EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL. MINORAÇÃO DO VALOR DOS DANOS MORAIS NÃO CONFIGURA ERRO MATERIAL. EMBARGOS DESPROVIDOS. UNANIMIDADE. 1.Não há omissão quanto ao limite de reembolso, pois a ausência de credenciamento da EMT pela rede do plano exclui a aplicação do reembolso nos limites contratuais. 2.A omissão sobre a cobertura contratual e a taxatividade mitigada do rol da ANS também não se configura, uma vez que o acórdão já enfrentou tais temas com base na Lei nº 14.454/2022, que impõe o dever de cobertura quando há evidências científicas reconhecidas e regulamentação por entidades de saúde. 3. Quanto à eficácia da EMT e à necessidade de perícia, a regulamentação do procedimento pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANVISA foi considerada suficiente para sua adoção. 4. A cláusula de coparticipação foi considerada inovação recursal, vedada em sede de embargos de declaração. 5. O equilíbrio econômico-financeiro do contrato não pode prevalecer sobre o direito à saúde, sendo a cobertura da EMT devida. 6. Quanto ao valor dos danos morais, a revisão pretendida pelo usuário não se admite em embargos de declaração. 7. A extensão das sessões de EMT até alta médica, tal como pretendido pelo usuário, esbarra no princípio da reformatio in pejus, já que o embargante não interpôs embargos de declaração em primeiro grau, assim como não apelou da sentença. 8. O pedido de astreintes deve ser formulado em fase de cumprimento de sentença. Em suas razões, a recorrente alega, em síntese: (i) que o procedimento requerido (EMT) não possui cobertura obrigatória por não estar incluído no Rol da ANS, sendo este taxativo; (ii) que a cláusula de coparticipação foi indevidamente afastada; (iii) que houve violação ao art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98, e desconsideração de precedentes do STJ sobre a matéria; (iv) que o acórdão recorrido afronta entendimento dominante no STJ e que haveria divergência jurisprudencial. Assim, requer o conhecimento do recurso e, no mérito, seu provimento, a fim de reformar a decisão do Tribunal de Justiça. Em contrarrazões, o recorrido pugna, em suma, pela não admissão do recurso especial (id nº 45796655). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 05 DO STJ A pretensão deduzida no recurso especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE encontra óbice intransponível na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, no que tange à interpretação de cláusulas contratuais, matéria que, como sabido, é vedada em sede de recurso especial, à luz da Súmula 5 do STJ, que assim dispõe: “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial.” Com efeito, observa-se que a recorrente sustenta que o contrato firmado com o recorrido não abrange o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, uma vez que este não estaria expressamente previsto nas cláusulas contratuais, invocando a taxatividade do rol da ANS e a legitimidade da cláusula de exclusão de cobertura.
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau RECURSO ESPECIAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0022336-63.2020.8.17.2001 Trata-se, portanto, de tese cuja solução depende, necessariamente, da análise e interpretação dos termos contratuais pactuados entre as partes. No entanto, o acórdão recorrido, ao enfrentar a tese da exclusão contratual, adotou fundamentação centrada na invalidade da cláusula contratual de exclusão, à luz da mitigação do rol da ANS pela Lei nº 14.454/2022 e da aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ): [...] No que se refere à previsão contratual de exclusão de cobertura para procedimentos não previstos no rol da ANS, tenho em conta que, em se tratando de relação de consumo e sendo contrato de adesão, não há como prevalecer a cláusula invocada pelo apelante, uma vez que vai de encontro à expressa previsão legal de mitigação da taxatividade do rol da ANS [...]. O julgamento, portanto, envolveu interpretação e controle de validade de cláusula contratual de exclusão de cobertura, matéria que exige exame do conteúdo normativo do contrato firmado — o que, por sua própria natureza, escapa à competência do STJ em sede de recurso especial, conforme reiteradamente afirmado por sua jurisprudência: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso. II. Razões de decidir 2. A responsabilidade solidária da administradora de benefícios com a operadora do plano de saúde está em conformidade com a jurisprudência do STJ, que reconhece a responsabilidade solidária na cadeia de consumo. 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem interpretação de cláusulas contratuais e revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 4. Ausente o enfrentamento da matéria pelo acórdão recorrido, inviável o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF. III. Dispositivo 5. Agravo interno desprovido. Tese de julgamento: "1. A administradora de benefícios possui responsabilidade solidária com a operadora do plano de saúde na cadeia de consumo. 2. A revisão de cláusulas contratuais e a análise de fatos e provas são vedadas na via especial, conforme as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. A ausência de prequestionamento impede o conhecimento da insurgência, conforme as Súmulas n. 282 e 356 do STF." Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 85, § 11; CC/2002, art. 248; CDC, arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.307.944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1841747/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 06/12/2021. (AgInt no AREsp n. 2.572.164/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.) Nesse contexto, a discussão sobre se a cláusula contratual de exclusão é válida ou não — por violar o CDC ou por contrariar norma cogente — pressupõe interpretação do conteúdo do ajuste firmado, não se tratando, pois, de mera ofensa abstrata a lei federal, mas de análise que impõe interpretação casuística das condições contratuais. Assim sendo, impõe-se o juízo negativo de admissibilidade também por este fundamento, ante o impedimento legal e jurisprudencial de reinterpretação contratual na via excepcional do recurso especial. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 07 DO STJ Verifico que a pretensão recursal de fundo esbarra, ainda, no óbice do enunciado da Súmula nº 07 do STJ[1], considerando que o acórdão recorrido conferiu resolução à lide com base no conjunto fático-probatório apresentado aos autos pelas partes litigantes. Com efeito, no julgamento da apelação cível, os doutos desembargadores fundamentaram a decisão na Lei nº 14.454/2022, que trata da cobertura obrigatória de procedimentos não previstos no Rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia por evidência científica e autorizado por órgãos competentes. O acórdão analisou a prescrição médica, a regulamentação do tratamento pelo CFM e ANVISA, afastando a tese de que se trata de tratamento experimental. Oportunamente, veja-se trecho do julgado: [...] Com o advento da Lei nº 14.454/2022 que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS teve a sua taxatividade mitigada, desde que preenchidos um dos seguintes requisitos: comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas a planos terapêuticos; ou existência de recomendação pela CONITEC, ou, ao menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, desde que estas tecnologias também estejam aprovadas para os seus nacionais. In casu, como bem assentado pelo juízo a quo, a estimulação magnética transcraniana tem regulamentação pela ANVISA, pelo Conselho Federal de Medicina, através da Resolução nº 1.986/2012, e pela Associação Médica Brasileira (Resolução 13/2013). Acrescento ainda que o procedimento é indicado para casos de depressão, conforme Resolução 1.986/2012 do CFM que em seu art. 1º reconheceu "a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia”. No mesmo diapasão, a Resolução nº 2.057/2013 do CFM que consolida as diversas resoluções da Psiquiatria prevê que "a Estimulação Magnética Transcraniana é método terapêutico válido para depressões, alucinações auditivas e neuronavegação, podendo ser aplicada em consultórios isolados, ambulatórios e hospitais, devendo, para tanto, obedecer ao disposto na Resolução CFM nº 1.986/12, transcrita no manual anexo”. Deste modo, restam preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022, motivo pelo qual se faz desnecessária a realização de uma perícia judicial para averiguar a adequação da EMT para o autor, uma vez que as entidades que regulamentam as tecnologias na área de saúde já reconhecem pacificamente a indicação da EMT para os casos de depressão uni e bipolar. Uma perícia iria apenas prolongar o trâmite do processo para se chegar a uma conclusão há muito pacificada na literatura médica. Com estas considerações, mesmo sem estar inclusa no rol da ANS, a EMT deve ser arcada pelo plano de saúde. No que se refere à previsão contratual de exclusão de cobertura para procedimentos não previstos no rol da ANS, tenho em conta que, em se tratando de relação de consumo e sendo contrato de adesão, não há como prevalecer a cláusula invocada pelo apelante, uma vez que vai de encontro à expressa previsão legal de mitigação da taxatividade do rol da ANS, conforme alhures explanado. Ademais, não há dúvidas da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ. Sendo devida a cobertura deve o apelante promover o tratamento ou custear sua realização. No caso dos autos, restou incontroverso que o apelante não dispõe da realização da EMT em sua rede credenciada, de modo que deve arcar com os custos da realização em ambiente ambulatorial não credenciado, não se aplicando, portanto, o limite de reembolso previsto no contrato, tal como argumentou o apelante, pois não se está diante de escolha de outro local e de outros profissionais diversos dos credenciados, mas sim de uma total ausência possibilidade de realização do procedimento na rede conveniada. [...] (id nº 33286056). No tocante à condenação por danos morais, notadamente quanto à sua configuração e ao quantum indenizatório arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), igualmente encontra obstáculo intransponível na Súmula 7 do STJ. O entendimento do STJ é firme no sentido de que tanto o reconhecimento da ocorrência do dano moral quanto a fixação de seu valor são matérias eminentemente fáticas, insuscetíveis de reapreciação na via especial, salvo em hipóteses excepcionais — as quais não se verificam no presente caso. A esse respeito, confiram-se os precedentes: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA. DEMORA NO TRATAMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO SE REVELA EXCESSIVO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. MATÉRIA NÃO APRECIADA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 282 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático- probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. A matéria que não foi objeto de debate prévio nas instâncias de origem não pode ser apreciada em sede de recurso especial por estar ausente o indispensável prequestionamento, nos termos da Súmula n. 282 do STF. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.793.503/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 27/3/2025.) PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. DANOS MORAIS. CONTRATOS DE CONSUMO. FORNECIMENTO DE ENERGIA ELÉTRICA. SÚMULA N. 7 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. (...). III - Assim, incide o óbice da Súmula n. 7 do STJ ("A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial"), uma vez que, muito embora possa o STJ atuar na revisão das verbas fixadas a título de danos morais, esta se restringe aos casos em que arbitrados na origem em valores irrisórios ou excessivos, o que não se verifica no caso concreto. Nesse sentido: "Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7 do STJ para possibilitar sua revisão. No caso, a quantia arbitrada na origem é razoável, não ensejando a intervenção desta Corte." (AgInt no AREsp n. 1.214.839/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 8/3/2019.) Confiram-se ainda os seguintes precedentes: AgInt no AREsp n. 1.672.112/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 27/8/2020; AgInt no AREsp n. 1.533.714/RN, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 28/8/2020; e AgInt no AREsp n. 1.533.913/RJ, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 31/8/2020. VI - Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.517.892/MT, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) No acórdão recorrido, a fixação da indenização decorreu da análise do contexto probatório e da situação concreta vivenciada pelo recorrido Khefren Belém de Barros Neto. Conforme se extrai: [...] No que tange aos danos morais, é pacífico o entendimento do STJ no sentido de que a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral indenizável, ‘pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado’, conforme relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no julgamento do REsp 907718/ES. (...). Entretanto, diante do panorama processual e ponderando os princípios da Proporcionalidade e Razoabilidade, assim como em parâmetros fixados para casos análogos por esta câmara, reduzo a condenação dos danos morais para quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que atende às circunstâncias do caso e está de acordo com o entendimento deste Tribunal. [...] (id nº 33286056). A fixação do montante compensatório foi, portanto, devidamente motivada pela instância ordinária, com observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não havendo demonstração de exorbitância ou irrisoriedade, únicas hipóteses que autorizariam a intervenção do STJ. Além disso, a caracterização do dano moral como decorrência da negativa indevida de cobertura de tratamento essencial — e o sofrimento psicológico do beneficiário em contexto de doença grave — constitui questão fática já reconhecida com base nos elementos dos autos. Verifico, portanto, que a pretensão da parte recorrente é apenas rediscutir a questão fática dos autos, reavaliando a interpretação dada por este e. Tribunal de Justiça com base nas provas existentes nos autos, de modo a ocasionar um novo juízo de convicção, o que é vedado em sede de recurso especial. AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO Por derradeiro, acerca da fundamentação com base no inciso III, alínea “c”, do artigo 105 da Constituição Federal, verifico que a parte recorrente não preencheu os requisitos formais nos moldes exigidos pelo artigo 1.029, § 1º do CPC e artigo 255 do RI/STJ. Com efeito, o § 1º do artigo 1.029 do CPC determina que o recurso especial interposto com base em dissídio jurisprudencial, deve: (i) fazer prova da divergência, apresentando a certidão, cópia ou citação do repositório de jurisprudência, oficial ou credenciado, ou ainda com a reprodução de julgado disponível na rede mundial de computadores, com indicação da respectiva fonte; (ii) realizar o cotejo analítico entre a decisão recorrida e a decisão paradigma, mencionando expressamente as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados nas razões recursais. Todavia, da leitura dos autos, constata-se que as razões recursais apresentadas se restringem à transcrição de ementas, restando ausente o necessário cotejo analítico, assim como a demonstração da similitude fático-jurídica existente entre os “acórdãos paradigmas” e o acórdão recorrido no caso em análise, isto é, o confronto das circunstâncias que identificam ou assemelham os casos e a dissonância dos julgamentos contrapostos. Ademais, ainda que superada a deficiência anteriormente apontada, é certo que diante do reconhecimento da aplicabilidade das súmulas obstativas de seguimento supramencionadas e a decorrente negativa de seguimento do presente recurso com base no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, resta prejudicado o exame de sua viabilidade à luz do disposto na alínea “c” do referido permissivo constitucional. No mesmo sentido é o entendimento já consolidado pela jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, para a qual “fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial quando a tese sustentada já foi afastada no exame do Recurso Especial pela alínea a do permissivo constitucional” (STJ - AgInt no REsp: 2025840 AL 2022/0286100-9, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 20/03/2023, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/04/2023).
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, inadmito o Recurso Especial interposto. Publique-se. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE [1] Súmula 07/STJ. A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial.