Apelação Cível 0167953-83.2022.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0167953-83.2022.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 12ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 171683877, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Processo nº 0167953-83.2022.8.17.2001 AUTOR(A): JOSE MAURO RIBEIRO DA SILVA Vistos etc. JOSE MAURO RIBEIRO DA SILVA, devidamente qualificado na peça vestibular, manejou a presente AÇÃO ORDINÁRIA em desfavor da HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, pessoa jurídica de direito privado, igualmente identificada nos autos. Alegou a parte autora ser beneficiária do plano de saúde demandado e que a despeito de sempre adimplente com suas obrigações contratuais, teve o serviço limitado de forma abusiva. Detalhou o autor que teria sido diagnosticado por especialista na área buco maxilo facial com Atrofia do Rebordo Alveolar sem Dentes” (CID10 K08.2), “Perda de dentes devido acidente, extração ou doença periodontal” (CID 10 K08.1) e “Dente incluso e impactado (CID10 K01). Especificou que o médico assistente solicitou autorização à Seguradora para fins de se submeter com urgência ao procedimento denominado “Reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo” – TUSS 3.02.08.11-4 e “Osteoplastia de Mandíbula” – TUSS 3.02.09.02-1. Detalhou que mesmo sendo comunicada da situação, a parte ré negou a cobertura contratual. Ao final, pugnou para que a empresa ré fosse compelida a arcar com o custo integral do tratamento conforme laudo do médico assistente e orçamento de despesas médicas, inclusive em sede de tutela de urgência, bem como reconhecimento de incidência de danos morais, com devida imposição condenatória a título compensatório. Em decisão de id 122011108 fora deferido o pedido de tutela provisória de urgência a fim de impor o custeio integral do tratamento do autor, foi a requerida devidamente citada. A demandada apresentou contestação aduzindo que a junta odontológica constituída deliberou pela inexistência de cobertura e previsão uma vez que a cirurgia não seria de urgência, assim como sua prescindibilidade, apontando discordâncias terapêuticas e em relação aos códigos dos procedimentos na tabela TUSS. Assenta, ainda, que os achados clínicos e de imagem dos exames, permitem concluir que não há necessidade de realização do respectivo procedimento. Disserta sobre uma suposta “máfia das próteses” e requereu perícia odontológica judicial. Pugna pela inexistência de danos morais e, ao final, requereu a improcedência total dos pedidos. Audiência de conciliação realizada em 03/03/2023 não resultou acordo. Em decisão de id 131894049, considerando que o cerne do dissídio posto a deslinde demanda conhecimento técnico-científico específico, foi nomeada expert. É o relatório. Decido. De início é de se frisar que em função de emergir suficiente a documentação constante dos autos à formação de convicção, tem-se como despicienda a produção de outros meios de prova, circunstância que, a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Estatuto de Ritos, autoriza o julgamento antecipado da lide. Consabido é que o espírito do Código de Defesa do Consumidor é tutelar o hipossuficiente na relação de consumo, tratando desigualmente os desiguais a medida em que evidencia os princípios da boa-fé e da lealdade, garantido a interpretação das cláusulas contratuais sempre de modo mais benéfico ao aderente (artigo 47), e a inversão do ônus da prova quando verossímil a alegação, assegurando-lhe, quando plausível o dano material ou moral, o direito à indenização, independentemente de culpa, em caso de defeitos pertinentes à prestação do serviço (artigo 14). A incidência destas normas ao negócio jurídico que fundamenta o pleito é indiscutível. Preocupado com a livre formação da vontade do consumidor, o legislador estabeleceu no aludido Diploma regras tipificadoras de cláusulas abusivas, sancionando-as de nulidade absoluta com o intuito de resguardar o equilíbrio entre os contratantes. Para tanto, foi atenuado o princípio da força obrigatória do contrato, permitindo-se, inclusive, modificação das cláusulas que estabeleçam prestações desproporcionais e a revisão das prestações excessivamente onerosas, observada sempre a interpretação mais favorável ao consumidor. Sobre o assunto, leciona João Batista de Almeida, na obra A Proteção Jurídica do Consumidor, que: “O Código do Consumidor é pródigo em dirigismo contratual, lei de índole protetiva que é. Além das normas gerais de proteção (arts. 46/50), editou normas específicas que interferem no conteúdo do contrato (art. 51, seus incisos e parágrafos). Segundo seus termos, os contratos, nas relações de consumo, não poderão conter cláusulas que excluam ou atenuem a responsabilidade do fornecedor, que gerem desequilíbrio contratual ou que, de qualquer forma, conduzam o consumidor à situação prejudicial em face do poder econômico do outro contratante. Assim, o sancionamento das cláusulas abusivas com a pecha de nulidade absoluta (art. 51) restringiu a autonomia de atuação contratual do fornecedor, impondo-lhe a observância de normas de conduta que conduzirão induvidosamente a um maior respeito aos direitos do consumidor, em face dos parâmetros de honestidade e moralidade que (Saraiva: 1993, p. 102). Analisando a causa à luz destes princípios, aflora palpável a ausência de plausibilidade jurídica das alegações tecidas pela ré, no que diz respeito à negativa de cobertura do tratamento. No caso concreto, segundo se verifica do doc. de 121917560 - Págs. 1/5 revela conclusão do médico assistente, no sentido de que o paciente sofre de Atrofia do Rebordo Alveolar sem Dentes” (CID10 K08.2), “Perda de dentes devido acidente, extração ou doença periodontal” (CID 10 K08.1) e “Dente incluso e impactado (CID10 K01), situação clínica que afeta suas funções mastigatórias e fonéticas, resultando em dores severas suportadas pelo Autor idoso, de modo que o tratamento solicitado não se trata de mera comodidade. Não obstante, o demandante pleiteou pela realização do procedimento em hospital credenciado, tudo conforme contrato firmado. Outrossim, o laudo pericial de id 156649583, do profissional nomeado por este juízo, atestou que o tratamento proposto pelo cirurgião assistente é procedente, bem como a opção de realiza-lo em ambiente hospitalar, visto à complexidade cirúrgica do caso, tempo e risco. É sabido que somente o médico detém a atribuição de avaliar e escolher a melhor alternativa de tratamento, que melhor convém à cura do paciente. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor. Nesse sentido, assim tem sido o pacífico entendimento jurisprudencial a respeito, senão vejamos: (...) PROVAS DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO. ATESTADOS MÉDICOS IDÔNEOS. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. (...) Não há falar na necessidade de comprovação de outros requisitos se os atestados médicos colacionados aos autos indicam a moléstia que acomete a parte e o medicamento necessário. (...). (Agravo de Instrumento Nº 70058094459, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Marilene Bonzanini Bernardi, Julgado em 08/01/2014). Quanto aos materiais OPMEs solicitados pelo demandante, o expert constatou haver excesso em alguns deles, podendo ser removido o excedente sem prejuízo ao ato cirúrgico e ao paciente. Nesse sentido, vislumbro o afastamento dos itens excedentes conforme descrito pelo perito no laudo id 156649583 – pág. 17, porquanto não resultará em danos no tratamento necessário, conforme parecer técnico do especialista nomeado. Dos danos morais. De se sublinhar também que as circunstâncias acima descortinadas trazem indicativo de ter incidido danos morais na espécie. Pois como adrede registrado, a conduta da demandada se mostrou abusiva, já que obviamente não se afigura razoável que se exclua determinada opção de tratamento se a doença está contratualmente coberta e indicada por médico assistente. E em assim agindo, como efetivamente agiu, a ré causou dano de ordem moral, suscetível de compensação pecuniária. De ciência, a ofensa moral não reflete desfalque patrimonial e está intimamente ligada às agressões e danos causados à intimidade, à vida privada, à honra, à imagem das pessoas. Pode-se dizer que atenta à tranquilidade, às expectativas intimamente construídas em razão de contratos celebrados, materializando-se, in casu, na injusta recusa no cumprimento do contrato de assistência à saúde há muito celebrado. A vexatória e indevida negativa de cobertura de procedimento, sem causa legal ou fática que a legitime, constitui abuso de direito que se enquadra no enunciado do artigo 186, do Código Civil e por isso é ato ilícito, provocador de reparação pecuniária através dos critérios compensatórios e sancionatórios, visando a recomposição do patrimônio moral aviltado, com base nos efeitos do ato lesivo, de modo a proporcionar ao ofendido compensações outras, capazes de retribuir-lhe satisfações e alegrias na justa medida do abalo sofrido. A jurisprudência dominante tem reconhecido lesividade em situações da tonalidade ora demonstrada: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA INTEGRAL. STENTS. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no REsp 1528089 RS 2015/0087293-5; Orgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA; Publicação: DJe 08/06/2015; Julgamento: 2 de junho de 2015; Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO) Deste modo, no caso em tela, a condenação da ré a ressarcir os prejuízos de ordem moral suportados pelo (a) segurado (a), se impõe e tem caráter compensatório. A reparação, nesse panorama, deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, aquilatados de acordo com as peculiaridades que envolvem o pleito (STJ - RESP 200500465226 - (736968) - RJ - 4ª T. - Rel. Min. Jorge Scartezzini - DJU 01.07.2005 - p. 00559). Dito isto, com fundamento no Art.487, I, do CPC, resolvo JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, para confirmar parcialmente a tutela antecipatória quanto à obrigação da demandada em cobrir o tratamento da parte demandante - Reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo” – TUSS 3.02.08.11-4 e “Osteoplastia de Mandíbula” – TUSS 3.02.09.02-1, conforme prescrito pelo médico assistente, observada a retirada dos OPMEs considerados em excesso, ora afastados, consoante o laudo pericial. Fica a demandada condenada ainda a pagar reparação a(o) demandante, pelos danos morais que lhe impingiu, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante deverá incidir juros de mora de 1% ao mês, a partir da data da citação e correção monetária desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ). Por fim, em face de entender ter havido decaimento em parte do pedido, verificada a sucumbência recíproca e nos termos do art. 85, § 14º do Novo Código de Processo Civil, condeno a parte autora ao pagamento de 25% das custas e no pagamento de honorários de 10% sobre o valor dos materiais em excesso que foram afastados. Por fim, com fundamento no art. 85 do Novo CPC, condeno a parte ré no pagamento de 75% das custas processuais e no pagamento dos honorários de 10% calculados sobre o valor da condenação. P.R.I. Observadas as cautelas legais. Expeça-se o Alvará para levantamento dos honorários periciais depositados em favor do Perito, independentemente do trânsito em julgado, conforme manifestação nos autos. Certificado o trânsito em julgado, remeta-se os autos ao arquivo, sem prejuízo de eventual posterior ingresso de cumprimento de sentença. Em caso de interposição de recurso de embargos de declaração, intime-se a parte embargada, para que, querendo, apresente contraditório no prazo de 5 (cinco) dias, retornando os autos conclusos após decurso do prazo. Para a hipótese de ser apresentado recurso de apelação, proceda-se com a intimação da parte recorrida para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remeta-se os autos ao Tribunal de Justiça. Recife, 27 de maio de 2024. Maria Betânia Martins da Hora Rocha Juíza de Direito em exercício cumulativo." RECIFE, 3 de junho de 2024. SABRINA SERRANO BARBOSA Diretoria Cível do 1º Grau

04/06/2024, 00:00

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