Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 21ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 224147059, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0103289-72.2024.8.17.2001 AUTOR(A): KILMA TAVARES PESSOA CAVALCANTE DE ALBUQUERQUE
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela provisória de urgência em caráter liminar, ajuizada por KILMA TAVARES PESSOA CAVALCANTE DE ALBUQUERQUE (Autora) em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), devidamente qualificadas nos autos. Aduziu a Autora, em sua petição inicial (ID 181544887), ser beneficiária do plano de saúde Cassi Família I, com início de vigência em 30 de julho de 1998, sob o número de carteira 1001003345960073. Narrou que foi diagnosticada com uma grave condição de doença inflamatória intestinal e diarreia crônica refratária a todos os tratamentos instituídos. A fim de investigar a causa e traçar o tratamento adequado, o médico assistente prescreveu a realização do exame de enteroscopia por cápsula endoscópica (código 4.02.01.341). Foi destacado o histórico clínico extremamente delicado da Autora, que há 25 (vinte e cinco) anos se submeteu a uma proctocolectomia total em razão de retocolite, cirurgia esta considerada mutilante e que resultou em diarreia crônica crônica, sendo o quadro atual agravado e com risco de infecções. Ocorre que, após a solicitação administrativa da autorização para o exame, a Demandada negou a cobertura, sob os argumentos centrais de que o procedimento não constava na Tabela Geral de Auxílio (TGA) do Plano Cassi Família I (ID 181544891 e ID 184114280) e de que o contrato, por ter sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, não se sujeitava às disposições dessa lei, tampouco às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual a cobertura seria definida exclusivamente pelo que estava estipulado no instrumento contratual original. Diante da urgência do quadro clínico e da negativa de autorização, a Autora requereu a concessão da tutela provisória para compelir a CASSI a autorizar a realização do exame no Real Hospital Português, rede credenciada, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária, além da condenação definitiva na obrigação de fazer e o pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O Juízo proferiu decisão interlocutória (ID 181787031) em 10 de setembro de 2024, na qual deferiu a tutela de urgência pleiteada pela Autora, determinando que a Demandada procedesse à emissão da guia de autorização para o exame de enteroscopia por cápsula endoscópica no prazo de 05 (cinco) dias. O magistrado, em sede de cognição sumária, considerou plausível o direito alegado, notadamente porque a moléstia estava acobertada pelo contrato e a cláusula de exclusão contratual, ao remeter à TGA, não era expressamente clara o suficiente para afastar o procedimento indispensável. A Demandada cientificou-se da decisão por meio de mandado em 11 de setembro de 2024 (ID 181958349). Posteriormente, peticionou ao Juízo em 25 de setembro de 2024 (ID 183279292), informando o integral cumprimento da obrigação de fazer imposta por este Juízo, juntando os comprovantes de autorização para o procedimento e requerendo o afastamento de qualquer espécie de multa. A Demandada apresentou contestação (ID 184114262), na qual arguiu preliminar de inépcia da inicial pela ausência de comprovação de cobertura contratual específica para o exame ou de pedido de adaptação do plano à Lei nº 9.656/98. No mérito, reiterou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça), e a não incidência da Lei nº 9.656/98 (Tema 123 do Supremo Tribunal Federal), pois o contrato é anterior e não adaptado. Defendeu-se, assim, pela estrita legalidade da negativa com base na Cláusula 17ª do contrato e na ausência do exame na Tabela Geral de Auxílios (TGA), concluindo que a recusa configurou mero exercício regular de direito, o que afastaria a pretensão de indenização por danos morais. Juntou diversos precedentes jurisprudenciais e documentação contratual para subsidiar as teses aduzidas. A Autora apresentou réplica à contestação em 02 de dezembro de 2024 (ID 189948854), refutando as preliminares e os argumentos de mérito. Insistiu que a pretensão se baseia no próprio contrato (Cláusula 1ª), que prevê a cobertura de exames complementares de diagnose, e na violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato pela interpretação restritiva da CASSI. Trouxe aos autos, ainda, novos documentos (ID 189948855 a ID 189948859), incluindo relatórios médicos e sumários de alta, que comprovam quatro internações hospitalares consecutivas da Demandante entre setembro e novembro de 2024, logo após a prolação da tutela, reforçando a extrema gravidade de seu estado de saúde e a necessidade urgente do exame. Realizada audiência de conciliação em 18 de novembro de 2024 (ID 188579315), a tentativa de composição restou infrutífera. As partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir (ID 193311485). A Autora manifestou-se pelo desinteresse na produção de novas provas (ID 193669309), e a Ré pugnou pelo julgamento antecipado da lide, ratificando os termos da contestação (ID 194304924). RELATADOS.DECIDO. O processo encontra-se em ordem, restando presentes os pressupostos processuais e as condições da ação. A controvérsia, por envolver questões de fato que se encontram satisfatoriamente demonstradas pela robusta prova documental, e questões de direito que não exigem dilação probatória adicional, comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Passo à análise das questões pendentes. Da Preliminar de Inépcia da Inicial A Demandada suscitou a inépcia da petição inicial, argumentando que a Autora não comprovou a cobertura do exame no plano não adaptado, nem demonstrou ter requerido a adaptação do contrato à Lei nº 9.656/1998, o que configuraria a ausência de documentos indispensáveis à propositura da ação. No entanto, a alegação de inépcia não se sustenta. O documento indispensável à propositura da ação (art. 320 do Código de Processo Civil) é aquele sem o qual o pedido não poderia ser analisado pelo juízo. No caso em tela, a petição inicial foi instruída com o contrato do plano de saúde (ID 181544890), a prescrição médica detalhada (ID 181544894) e a clara recusa da operadora de saúde (ID 181544891), permitindo a exata compreensão da causa de pedir e do pedido. As exigências de apresentação de prova de cobertura específica ou de pedido de adaptação do plano se confundem com o próprio mérito da demanda, configurando matéria de defesa (fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da Autora) cujo ônus probatório, em parte, recai sobre a Ré, a teor do art. 373, II, do CPC. A preliminar de inépcia da inicial, portanto, deve ser rejeitada, e as questões suscitadas serão abordadas na análise do mérito. Diante do conjunto probatório formado, passo à análise do mérito. Antes de adentrar na controvérsia sobre a cobertura do exame, é fundamental delimitar o regime jurídico aplicável ao contrato em tela, dada a contundente argumentação da Demandada, amparada nos temas de repercussão geral e súmulas de tribunais superiores. O contrato de plano de saúde da Demandante, de modalidade CASSI Família I, foi firmado em 30 de julho de 1998 (ID 181544887), ou seja, em data anterior à vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que estabeleceu o novo regime de planos e seguros de saúde. É incontroverso nos autos que o contrato em questão não foi adaptado à nova legislação. A Demandada, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), é uma entidade de autogestão, constituída como associação civil de direito privado e de assistência social sem fins lucrativos (ID 184114262, fl. 5). Em razão dessa natureza jurídica peculiar, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, pela ausência de relação de consumo, uma vez que tais entidades operam num regime de mutualismo restrito e não visam ao lucro do mercado de consumo. A Demandada invocou, com precisão técnica e formalidade esmerada, o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que estabelece: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Desarte, a análise da relação contratual deve ocorrer sob a ótica do Código Civil e dos princípios que o informam, notadamente a função social do contrato (art. 421 do Código Civil), a probidade e a boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), bem como as normas estatutárias e regulamentares que regem a própria entidade. A exclusão da aplicação do CDC impede, no entanto, que a interpretação da lide ignore a evidente hipossuficiência técnica e a vulnerabilidade do beneficiário diante do conhecimento atuarial e da complexa estrutura jurídica da entidade de autogestão. Além disso, a Demandada buscou respaldo no entendimento vinculante do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre a irretroatividade da Lei nº 9.656/98 a contratos antigos e não adaptados, mencionando o Recurso Extraordinário nº 948.634, julgado sob o rito da Repercussão Geral (Tema 123). A tese fixada pelo Pretório Excelso, que possui eficácia vinculante vertical no sistema processual pátrio, é taxativa: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.” (ID 184114264). Essa tese constitucional reforça a validade do pacta sunt servanda para os contratos de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98 que não foram adaptados, determinando que o rol de coberturas obrigatórias da ANS não se aplica de forma automática, prevalecendo, em princípio, o que foi livremente pactuado entre as partes, em respeito ao ato jurídico perfeito. Portanto, o regime jurídico aplicável ao presente litígio é o das cláusulas contratuais do Plano CASSI Família I, complementadas pelas regras do Estatuto da CASSI (ID 184114276) e pelos princípios gerais do Direito Civil, sendo afastada a incidência cogente de ampliação de cobertura com base na Lei nº 9.656/98 ou no Rol de Procedimentos da ANS para contratos novos ou adaptados. Apesar da conclusão quanto à inaplicabilidade direta das regras da Lei nº 9.656/98, o cerne do mérito remanesce na interpretação do contrato formalizado em 1998 (ID 181544890). A Demandada sustenta a legalidade da recusa fundamentada na Cláusula 17ª do contrato, inserida no CAPÍTULO X - Dos Serviços e das Despesas não Cobertos, que expressamente exclui: "procedimentos não constantes na Tabela Geral de Auxílios do PLANO" (ID 184114266). Uma vez que a Enteroscopia do Intestino Delgado com Cápsula Endoscópica não estaria listada na TGA (ID 184114275), a negativa seria devida. Contudo, é imperioso que a hermenêutica dos contratos civis, ainda que não sujeitos ao CDC, obedeça aos princípios estruturais do Código Civil de 2002, nomeadamente a função social (art. 421) e a boa-fé objetiva (art. 422). Além disso, o art. 423 do Código Civil estabelece uma diretriz interpretativa fundamental para os contratos de adesão: “Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.” Ao examinar as cláusulas do convênio Cassi Família I (ID 181544890 e ID 184114266), verifica-se que no CAPÍTULO I - Do Objeto, a Cláusula 1ª estabelece que: “O objeto deste contrato é a cobertura pelo PLANO das despesas feitas pelo PARTICIPANTE, no território nacional, com serviços de assistência médico-hospitalar, de natureza clínica, cirúrgica e obstétrica; com exames complementares; com serviços auxiliares de diagnose e de terapia e com tratamentos especializados.” A leitura da Cláusula 1ª constitui o núcleo da função social do contrato de plano de saúde, que é a garantia de custeio de serviços e ações de assistência médico-hospitalar, incluindo expressamente "exames complementares" e "serviços auxiliares de diagnose". Se, por um lado, a Demandada prevê uma cobertura ampla e genérica de "serviços auxiliares de diagnose", por outro, a Cláusula 17ª, ao remeter à TGA, estabelece uma exclusão de forma implícita, por omissão de listagem. O exame de enteroscopia por cápsula endoscópica é, inequivocamente, um serviço auxiliar de diagnose destinado a identificar a causa da doença inflamatória intestinal e da diarreia crônica refratária da Autora. É um método tecnologicamente mais avançado, prescrito pelo médico assistente, porque os métodos convencionais, como a endoscopia digestiva alta e a retossigmoidoscopia, já foram realizados sem sucesso na identificação do quadro infeccioso (ID 181544887), sendo imperioso o direcionamento do foco diagnóstico para o intestino delgado. Argumentar que um exame de diagnóstico, moderno e cientificamente validado, que se enquadra na descrição geral do objeto contratual (Cláusula 1ª), estaria excluído apenas por não constar na TGA, elaborada em um contexto temporal anterior à consolidação de tal tecnologia, implica uma interpretação meramente literal da Cláusula 17ª que esvazia a Cláusula 1ª e frustra a legítima expectativa da beneficiária. Em contratos de adesão complexos, como os planos de saúde de autogestão, quando a cláusula de objeto (ampla) colide com uma cláusula de exclusão que se baseia em catálogo (restritiva por omissão, não por proibição expressa de tratamento ou doença), deve-se prestigiar a interpretação mais vantajosa ao aderente, conforme o art. 423 do Código Civil. Não se trata de impor um novo tratamento com base em legislação posterior (Lei 9.656/98 ou Rol da ANS), mas sim de interpretar o contrato de 1998 à luz de seus próprios termos e dos princípios da probidade e da função social. A obrigação de garantir o diagnóstico, quando a doença é coberta, subentende-se a cobertura de todos os meios tecnicamente disponíveis e necessários para tal fim, conforme a prescrição do profissional de saúde que acompanha a paciente. Uma vez que o médico assistente atestou a indispensabilidade do procedimento para a investigação da moléstia crônica que acomete a Demandante – moléstia que, em seu histórico, já levou a intervenções graves como a proctocolectomia total e o transplante hepático – e que culminou em quatro internações recentes (ID 189948855 a ID 189948859), a negativa da CASSI representa um obstáculo à própria finalidade do pacto. A Cláusula 1ª do Contrato de Adesão é clara ao cobrir "exames complementares; com serviços auxiliares de diagnose". O exame pleiteado insere-se perfeitamente nesta categoria. A mera ausência de seu código na TGA (que não representa taxatividade exaustiva para evoluções tecnológicas) não pode se sobrepor à essência do contrato de assistência à saúde, mormente ante a vulnerabilidade da Demandante. Assim, a recusa inicial da CASSI (ID 181544891) demonstra um descumprimento do contrato civilmente interpretado e dos deveres anexos de cooperação e lealdade inerentes à boa-fé objetiva, especialmente em um plano de autogestão cujo objetivo, segundo seu estatuto e sua natureza, é a assistência social na modalidade de autogestão (art. 1º do Estatuto da CASSI, ID 184114276). O pedido de obrigação de fazer foi integralmente cumprido pela Demandada após a concessão da tutela provisória de urgência (ID 183279292), razão pela qual a análise passa a se concentrar na confirmação dessa obrigação e na pretensão indenizatória. A Demandada argumentou que a negativa se deu no exercício regular de um direito, pautada em cláusula contratual, o que afastaria o ato ilícito e o dever de indenizar. Entretanto, o exercício do direito se torna abusivo quando a interpretação de cláusulas contratuais é feita de modo a aniquilar o objeto essencial do contrato, especialmente com risco comprovado à saúde e à vida do contratante.
No caso vertente, a recusa inicial da CASSI, embora fundamentada em sua leitura da TGA, ignorou a gravidade do quadro clínico (paciente com histórico de cirurgia mutilante e transplante hepático, que vinha sofrendo internações consecutivas, conforme demonstrado na réplica – ID 189948855 a ID 189948859) e a prescrição médica como meio necessário e urgente de diagnose. A conduta da operadora de saúde que, injustificadamente, nega a cobertura de procedimento médico essencial, obrigando o beneficiário a buscar a intervenção judicial para ter acesso ao tratamento fundamental à preservação de sua saúde, extrapolando os limites do mero aborrecimento ou dissabor do cotidiano, caracteriza o ato ilícito indenizável. O sofrimento da Autora, em um estado de saúde já fragilizado e com um diagnóstico inconclusivo que exigia investigação imediata, foi agravado pela burocracia e resistência da Ré. A incerteza diante da doença grave, somada à necessidade de acionar o Poder Judiciário para obter o exame de diagnose, ultrapassa o tolerável, configurando grave lesão aos direitos da personalidade e à dignidade da pessoa humana. A Demandante pleiteou a fixação da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Este montante atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a extrema situação de vulnerabilidade da Demandante, a natureza da ofensa (recusa de meio de diagnóstico essencial para doença grave) e a capacidade econômica da Demandada (entidade de grande porte). O valor pleiteado é compatível com o patamar indenizatório adotado em casos análogos, visando tanto a compensação pelo sofrimento impingido quanto o caráter punitivo-pedagógico da medida, sem redundar em enriquecimento sem causa para a vítima. Portanto, demonstrada a conduta ilícita, o nexo causal e o dano moral, impõe-se o dever de indenizar.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por KILMA TAVARES PESSOA CAVALCANTE DE ALBUQUERQUE em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a tutela provisória de urgência concedida, tornando definitiva a obrigação de fazer imposta à Demandada, consistente na autorização e custeio do exame de enteroscopia por cápsula endoscópica (código 4.02.01.341), conforme requerido na petição inicial, nos termos da prescrição médica; b) CONDENAR a Demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor da Autora. Sobre o valor da reparação por danos morais incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 406 do Código Civil c/c art. 240 do CPC), e correção monetária pelo INPC/IBGE a partir da data desta sentença (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça). A partir de 29/08/2024, os juros moratórios devem corresponder à diferença entre a Taxa SELIC e o IPCA, nos termos dos artigos 389, parágrafo único, e 406, §1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024, devendo ser calculados mensalmente pelo Banco Central do Brasil, conforme previsto na Resolução CMN nº 5.171/2024; Em razão da sucumbência integral da Demandada, condeno-a ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (considerando a cumulação das obrigações de fazer e de pagar), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, em observância ao zelo do profissional, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado. Caso apresentada apelação, nos termos do art. 1010, § 1º do CPC, intime-se a parte contrária para, no prazo de 15 (quinze) dias, contrarrazoar a apelação apresentada. Apresentadas as contrarrazões, aposta certidão caso não sejam ofertadas, REMETAM-SE OS AUTOS AO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO, nos termos do art. 1010, § 3º do CPC. Intimem-se e cumpra-se. Recife/PE, data da assinatura eletrônica. ÍCARO NOBRE FONSECA Juiz de Direito" RECIFE, 9 de dezembro de 2025. TARCISIO BATISTA DA SILVA JUNIOR Diretoria das Varas Cíveis da Capital