Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO(A): ELISABETE SILVA LACERDA RELATOR: DES. VIRGÍNIO M. CARNEIRO LEÃO D E C I S Ã O T E R M I N A T I V A
Intimação (Outros) - Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des. Virgínio M. Carneiro Leão 8ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (05)Nº 0105613-69.2023.8.17.2001
Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposta contra a sentença proferida pelo juízo da Seção A da 09ª Vara Cível da Capital, na ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos, a fim de condenar a seguradora a proceder com a cobertura dos procedimentos reparadores pós bariátricos da autora, conforme solicitado pelo médico assistente, arcando, ainda, com todos os custos decorrentes dos referidos procedimentos, bem como condenando-a a pagar a autora o montante de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. (id 34848331). Irresignada, a Seguradora interpôs reclamo sustentando, em suma, que não houve negativa de atendimento ou indeferimento do procedimento. Alega, ademais, que houve contraindicação médica à cirurgia revisional. Por fim, requereu o provimento do apelo para afastar a obrigação de indenizar. Contrarrazões apresentadas em id 34848348. É O RELATÓRIO NO ESSENCIAL Sabe-se que o legislador pátrio, atento às necessidades de obter uma prestação jurisdicional célere e eficaz, tem, de forma recorrente, adotado determinadas medidas, principalmente na sistemática recursal, com vistas à efetividade do processo, possibilitando a decisão monocrática pelo Relator. O Novo Código de Processo Civil, em seu Art. 932, veio restringir esta atuação, mas não excluí-la, de modo que passou a ser baseada na existência de Súmulas ou precedentes gerados em recursos repetitivos. Desta feita, permanece a obediência ao princípio do devido processo legal, do duplo grau de jurisdição ou amplo acesso ao judiciário, sobretudo quando se sabe que o julgador, ao decidir isoladamente a questão permanece, tão somente, a exercer a faculdade que lhe foi outorgada por lei. Pois bem. O caso em análise diz respeito a negativa de cobertura securitária, pela operadora de saúde Apelante, de autorização/custeio de cirurgia revisional de Gastroplastia para tratamento da obesidade mórbida e comorbidades associadas. A segurada submetida há 13 anos atrás a cirurgia de forma aberta, para tratamento de sobrepeso, atualmente é portadora de obesidade severa – Grau III, CID E66, e, diante da gravidade da situação, inclusive apresentando diversas comorbidades associadas à obesidade, foi lhe recomendada a GASTROPLASTIA REVISIONAL (REVERSÃO SLLEVE PARA BYPASS), como consta nas declarações médicas acostadas ao feito. Assim, a segurada Apelada precisava se submeter ao procedimento requisitado para garantia de sua saúde e melhor qualidade de vida, objetos do contrato pactuado. Reputou-se, pois, abusiva a conduta da Apelante ao tentar se eximir da responsabilidade de cobrir as despesas com o tratamento pleiteado, mesmo porque estritamente vinculado a própria saúde da paciente, já que visava a melhora na sua qualidade de vida, sem função meramente estética. A orientação terapêutica é de responsabilidade do médico assistente, não cabendo às operadoras substituí-lo nessa função, sob pena de risco à vida do consumidor. Se a indicação médica foi para cirurgia revisional bariátrica (gastroplastia), por óbvio define ser esta a medida mais correta e eficaz ao tratamento do paciente. No caso dos autos, a apelada demonstrou ter sido diagnosticada com obesidade mórbida grau III e várias comorbidades associadas, motivo pelo qual os médicos que acompanham o seu quadro clínico atestaram a necessidade da cirurgia revisional bariátrica, revelando-se injusta, portanto, a recusa da operadora. De acordo com a ANS e a Resoluçãonº1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina é obrigatória a cobertura do procedimento de gastroplastia por vídeo, para o tratamento da obesidade mórbida, “para pacientes com idade entre 18 a 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II”. Como se sabe, a Agência Nacional de Saúde – ANS é o órgão competente para editar a “referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999” e fixar as “diretrizes de atenção à saúde”, todavia, não há como negar que o seu objetivo envolve fiscalizar a atuação das empresas do ramo, preservando o equilíbrio dos contratos de seguro de saúde e atentando para a proteção dos direitos do consumidor. Assim, não há espaço para que as suas normas sejam encaradas como restritivas de direitos, mas sim como diretrizes básicas para guiarem a saúde suplementar no país. Reputa-se, pois, abusiva a mera negativa ou qualquer cláusula contratual que exima a seguradora da responsabilidade de cobrir as despesas advindas do tratamento solicitado, máxime porque se encontram estritamente vinculadas ao restabelecimento da saúde da segurada, de modo que entender de forma diversa seria atentar contra o próprio objeto do contrato. Em suma, in casu restou patente a existência da obrigação da operadora de plano de saúde de autorizar e custear o procedimento cirúrgico apontado, bem como os materiais necessários para tanto por ser um tratamento da obesidade mórbida de que a Apelada era portadora. Em tempo, o argumento de ausência de negativa de atendimento foi devidamente analisada e refutada em sentença, cujo trecho aqui transcrevo: “Primeiramente, no que tange à alegada ausência de negativa de cobertura por parte da ré, a requerida não demonstrou ter autorizado a cobertura da Gastroplastia endoscópica redutora revisional, ônus que lhe incumbia. Juntou em id 152551347 relatório médico, datado de 02/10/2023, o qual contraindica o procedimento. Entretanto, vê-se pelo documento de id 142412789 que houve o encaminhamento ao cirurgião na data de 31/03/2023. Ou seja, a resposta esperada pela parte autora do médico credenciado do plano veio sete meses após o encaminhamento, e ainda, em momento posterior à proposição da presente ação. Não é, nem de perto, um prazo razoável para quem busca uma solução urgente para seu problema de saúde” ( id 34848331, pg.87). A questão trazida já se encontra, inclusive, pacificada no âmbito dessa Corte Estadual, tendo sido, inclusive, editada a Súmula nº10, que estabelece: "SÚMULA 10: É abusiva a negativa de cobertura da gastroplastia para tratamento da obesidade mórbida." Quanto aos danos morais, observo que em decorrência do descumprimento de obrigação e da quebra de confiança da cliente na empresa contratada, possível a condenação em danos extrapatrimoniais, entendimento, inclusive, previsto na Súmula nº 35 deste Egrégio Tribunal, in verbis: "Súmula 35. A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral." O dever de indenizar não decorre simplesmente do inadimplemento contratual, mas da própria situação de abalo psicológico em que se encontra o doente ao ter negada a cobertura contratada, o que ultrapassa os limites do mero dissabor. Como se vê, tem sido reconhecido o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da recusa indevida ao oferecimento da cobertura pleiteada, sobretudo em momento difícil para a segurada, de forma personalíssima, que vê agravada sua situação de aflição quando, ao buscar a autorização para a realização do tratamento, encontrando-se em condição de fragilidade, depara-se com resposta negativa quanto a sua realização. É certo que a reparação há de ser arbitrada em consonância com as circunstâncias de cada caso, tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido, evitando-se, porém, que se converta em fonte de enriquecimento ou se torne inexpressiva, mostrando-se hábil, todavia, a infligir sanção ao causador do dano, de modo a coibir a reiteração da prática lesiva. Não se pode deixar de atentar para os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quanto ao valor a ser pago e o dano amargado pela segurada, sem perder de vista o caráter pedagógico da condenação, razão pela qual, em que pese o grau de subjetivismo que envolve o tema da sua quantificação, considerando as peculiaridades do caso concreto, entendo que o montante arbitrado pelo juízo monocrático em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequado, não merecendo prosperar o pedido de exclusão ou redução da indenização feito pela Apelante. Destarte, sem necessidade de maiores desdobramentos, em consonância com a Súmula 10 do TJPE, com amparo nos artigos 932, IV, “a”, do CPC, monocraticamente, NEGO PROVIMENTO ao reclamo, para manter incólume a sentença vergastada. Com fulcro no Art. 85, §11, do Novo CPC, majoro o percentual dos honorários para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, da forma estabelecida na sentença. Por fim, consoante a inteligência do artigo 1.021, §4º do CPC, advirto as partes que a eventual interposição de recurso de agravo contra esta decisão poderá importar na incidência de multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa. Após o trânsito em julgado da presente decisão, arquive-se. Publique-se e intimem-se. Recife, data da assinatura digital Des. Virgínio M. Carneiro Leão Relator