Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 28ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 195315341, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 28ª Vara Cível da Capital Processo nº 0097432-45.2024.8.17.2001 AUTOR(A): KEYLA SUZANA LIMA NOVA
Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por KEYLA SUZANA LIMA NOVA, devidamente qualificada, através de advogado legalmente habilitado, em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, igualmente qualificada, sob a alegação de que é titular de seguro de saúde junto à demandada, desde 1994, encontrando-se rigorosamente em dia com suas obrigações financeiras. Aduz que foi diagnosticada com trombose venosa profunda (TVP) e tromboflebite na veia safeno-femoral, o que resultou em complicações, incluindo varizes calibrosas nos membros inferiores, na vulva e pelve. Alega que, em janeiro de 2024, foi acometida com tromboflebite de varizes de membro inferior esquerdo, onde foi prescrito e realizado tratamento com o anticoagulante rivaroxabana por 3 meses. Sustenta que, em 19/08/2024, foi internada de urgência com fortes dores na perna inferior esquerda, onde resultou constatada, mais uma vez, através do exame DOPPLER VENOSO, nova trombose venosa profunda em veia femoral superior e veia femoral comum, sendo prescrito medicamentos anticoagulantes. Esclarece que, os seus médicos assistentes resolveram investigar mais a fundo seu quadro clínico, ocasião em que foi solicitado um exame de Angio Ressonância Magnética de Abdome e Pelve para avaliar o segmento cavo-ilíaco, cujo resultado revelou a compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca direita, além de sinais de trombose crônica na veia ilíaca comum esquerda, com fluxo filiforme, o que sugere a Síndrome de May-Thurner (CID: 182.8 / 182), conforme os laudos anexados. Informa que, com base nos resultados, os médicos indicaram a realização de um procedimento de angioplastia na veia ilíaca comum esquerda e na veia ilíaca externa esquerda, com a colocação de stents, com o objetivo de aliviar os sintomas da Síndrome de May-Thurner e prevenir novos episódios de trombose venosa profunda. Ressalta que, em razão de seu grave estado de saúde, necessita realizar, com urgência, o referido procedimento cirúrgico, prescrito por seu médico assistente, Dr. Rodrigo Augusto de Aguiar Guedes, CRM 12859/PE RQE 1002, tendo sido requisitada a autorização, no dia 23/08/2024, pela equipe médica do Hospital Santa Joana. Afirma que solicitou à demandada a realização da cirurgia, no entanto, fora negado pela demandada, sob alegação de ausência de cobertura contratual para o fornecimento de 02 (dois) Stents TTO. Requereu a concessão da tutela antecipada a fim de que a demandada, seja compelida a fornecer, de imediato, o tratamento cirúrgico, conforme prescrito pelo médico assistente para tratamento da doença que a acomete, sob pena de multa diária. No mérito, pugnou pela procedência do pedido, ratificando o pedido de tutela antecipada, condenando, ainda, a demandada em danos morais e nos ônus sucumbenciais. Com a inicial vieram documentos. Em seguida, foi deferido o pedido de tutela antecipada, conforme decisão de ID. 180712227. Em sucessivo, a demandada informou o cumprimento da decisão judicial, ID. 182870174, juntando documentos. Regularmente citada, a demandada ofertou defesa, em forma de contestação, alegando, em síntese, que: a) não houve recusa infundada para o tratamento cirúrgico pleiteado, tendo em vista que tal cobertura não está prevista no contrato de o plano de saúde da autora; b) o procedimento não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS para cobertura obrigatória mínima pelas operadoras do setor; c) que não praticou qualquer ato ilícito que justifique uma possível reparação civil; d) violação ao princípio do mutualismo. Pugnou pela improcedência dos pedidos, com a condenação da Autora nos ônus sucumbenciais. Por sua vez, a Autora ofertou réplica, refutando os argumentos apresentados na contestação. Em sucessivo, as partes foram instadas a manifestar-se sobre a produção de provas, oportunidade em que a demandada se manifestou negativamente. Posteriormente, a autora pugnou pelo julgamento antecipado. É o que importa relatar. Passo à decisão. Anuncio o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art.355, I do CPC, tendo em vista que a questão de mérito é unicamente de direito não necessitando de dilação probatória. DO MÉRITO O cerne da controvérsia diz respeito à legalidade da recusa/omissão da demandada em custear o tratamento da autora, sob o argumento de ausência de cobertura contratual. À luz das provas contidas nos autos, vejo que a autora é beneficiária de contrato de seguro saúde firmado com a demandada, encontrando-se quite com suas obrigações financeiras, conforme faz prova os comprovantes de pagamento anexos. Os elementos probatórios existentes nos autos revelam que a autora foi diagnosticada com SÍNDROME DE MAYTHURNER CID: 182.8 / 182, conforme laudo médico anexo, ID. 180450737 e ID. 180450735. Salvo melhor juízo, entendo que não se justifica a negativa/omissão da demandada em custear o procedimento cirúrgico, prescrito pelo médico assistente. Vejamos. A relação jurídica existente entre as partes subsume-se a legislação protetiva de defesa do consumidor, sendo oportuno ressaltar que o CDC, inspirado na Carta Magna traz em suas normas elemento axiológico, consistente na defesa do consumidor, erigida na Constituição Federal como direito fundamental (art. 5º, XXXII). Sabe-se que é direito básico do consumidor a proteção à vida, a saúde e à segurança quando os serviços são prestados deficientemente, consoante dispõe o art. 6º, I do CDC. Por sua vez, é vedado aos fornecedores se utilizarem de práticas abusivas, sob pena de afronta aos princípios da Boa-fé e do Equilíbrio Contratual, especialmente quando o consumidor está em situação de vulnerabilidade e hipossuficiência. No caso em tela, frente ao Princípio Constitucional da Dignidade da Pessoa Humana e das normas protetivas de defesa do consumidor não se afigura razoável a conduta da demandada, no que diz respeito a negativa em fornecer o tratamento cirúrgico solicitado pela autora, até porque estão em jogo o direito à vida e à saúde, direitos inerentes à personalidade, previstos na Carta Magna como direitos fundamentais (art. 5º e 196 da CF/1988). Ademais, se a doença se encontra prevista no rol da ANS, a operadora do plano de saúde deverá cobrir os procedimentos e medicamentos necessários para o tratamento em busca da cura. Assim, entendo que o fornecimento do tratamento pleiteado é inerente à natureza do contrato firmado com a demandada, o que apenas robustece seus argumentos. Não se afigura razoável a omissão/negativa da cobertura do tratamento, pois, frente às peculiaridades do caso concreto, as alegações da demandada não se justificam. Explico. A propósito, vejamos o entendimento do STJ nos seguintes termos: "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato."(REsp 183719/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008). No caso em apreço, é evidente a fragilidade do estado de saúde da autora, havendo inclusive declaração do médico assistente, demonstrando a necessidade e urgência do caso. Observo que existia risco de danos a sua saúde, diante da nova trombose venosa profunda em veia femoral superficial e veia femoral comum, não podendo a demandada ter se negado/omitido na cobertura do referido tratamento, apenas pelo fato da alegação de que o procedimento a ser realizado pela demandante não tinha cobertura contratual, pois como já dito, o bem maior a se proteger é a vida, direito garantido constitucionalmente no art. 5º da Constituição Federal de 1988, sendo a dignidade da pessoa humana, por sua vez, um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito. Além do mais, a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê como cobertura obrigatória os atendimentos em caso de emergência e urgência, em seu art. 35-C, I e II. Vejamos: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” Sob o prisma da legislação consumerista, sabe-se que as cláusulas limitativas do direito do consumidor devem ser interpretadas restritivamente, em razão do aspecto público e social do vínculo, prevalecendo a preservação dos direitos fundamentais da pessoa humana. Assim, por força das normas legais aqui lembradas, ao juiz é permitido restabelecer o equilíbrio entre as partes quando houver onerosidade excessiva decorrente ou não de fatos supervenientes e, não necessariamente imprevisíveis, podendo, assim, promover a exclusão das cláusulas e condições que estabeleçam prestações desproporcionais, bem como a revisão das que forem excessivamente onerosas ao consumidor, reconhecendo a abusividade ou o desacordo com o sistema de proteção ao consumidor (art. 51. IV e XV, do CDC), privilegiando a interpretação que lhe seja mais favorável (art.7º, CDC). Estamos diante de um contrato de adesão, cujas cláusulas são elaboradas de forma unilateral, sem que seja dada ao consumidor a oportunidade de discutir ou modifica-las, e que, não é raro, muitas vezes o segurado não tem sequer conhecimento do seu conteúdo. É muito comum, na hora de conquistar mais um usuário, prometer uma cobertura plena, sem qualquer restrição, impondo-se as cláusulas limitativas, a ponto de confundir o consumidor que, apenas, acredita estar seguro para eventos de saúde futuros. No caso em tela, a cláusula limitativa do direito da autora, não poderia prevalecer, ainda mais por se tratar de paciente que necessitava realizar tratamento de urgência para salvaguardar a sua vida, sendo inadmissível que a Autora custeasse o tratamento que deveria ser coberto pela demandada. Assim, a conduta da parte demandada, afigura-se abusiva, afrontando os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual que norteiam o sistema protetivo de defesa do consumidor, pois consiste em mitigar direito inerente ao contrato, quando a autora necessitava de atendimento de urgência. Não é difícil concluir que neste caso a demandada, honrando com o compromisso pactuado e possibilitando a realização do objeto do contrato, deveria ter autorizado o tratamento da autora, nos exatos termos prescritos pelo médico assistente. Logo, em face da conduta abusiva da empresa demandada, que, em termos práticos, tem se omitido na prestação do atendimento, compete a ela se responsabilizar de forma integral por todas as despesas inerentes ao tratamento requerido, consistente no fornecimento do tratamento prescrito pelo médico assistente e seus respectivos desdobramentos. DOS DANOS MORAIS Como se sabe, para a configuração da obrigação de indenizar é imprescindível a ocorrência de um fato lesivo voluntário, por ação ou omissão do agente, o nexo de causalidade e a concretização de um dano material ou moral, consoante previsão do art. 927 do Código Civil. No caso em apreciação, vislumbro presentes os requisitos autorizadores da obrigação de indenizar, pois a conduta da demandada consistente em negar a cobertura contratual para tratamento de saúde de que necessitava a parte Autora, nas circunstâncias peculiares do caso em apreço, isto é, a uma segurada apresentando tamanha fragilidade no seu estado de saúde, ocasionou, por certo constrangimentos e aborrecimentos que não podem ser considerados como meros aborrecimentos do cotidiano, pois sem sombra de dúvida tal conduta afrontou o princípio da dignidade da pessoa humana, afastando-se do simples descumprimento contratual, pois quando mais necessitou da cobertura contratada houve a negativa injustificada. A propósito, vejamos os comentários de Wesley de Oliveira Lousada Bernardo sobre o dano moral tendo como fundamento o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana: “ (...)O dano moral tem como causa a injusta violação a uma situação jurídica subjetiva extrapatrimonial, protegida pelo ordenamento jurídico através da cláusula geral de tutela da personalidade que foi instituída e tem sua fonte na Constituição Federal, em particular e diretamente decorrente do princípio (fundante) da dignidade da pessoa humana.” ( Dano Moral, Critérios e Fixação de Valor, Editora Renovar, 2007, p.36)(grifos nossos) Sob tal prisma, qualquer lesão a um dos aspectos da personalidade que são objeto da cláusula geral de tutela da pessoa humana, prevista na Constituição Federal, caracteriza o dano moral, comportando indenização reparatória. DO QUANTUM INDENIZATÓRIO Como sabido, o arbitramento do dano moral é fixado pelo julgador, utilizando-se, para tanto, do critério da fixação equitativa, tendo em vista a repercussão do dano, a intensidade do dolo ou culpa, bem como a possibilidade econômica das partes. A indenização deverá ser proporcional ao dano sofrido (art. 944 do Código Civil), com as seguintes finalidades: a) compensatória à vítima pela lesão à honra e à integridade moral, não se permitindo que o dano seja fonte de lucro; b) pedagógica, com o fito de evitar que condutas abusivas sejam novamente praticadas em detrimento de terceiros. Por conseguinte, em casos como tais, deve o julgador utilizar o critério da razoabilidade, aferindo as causas e consequências do ato ilícito. Desse modo, com fundamento no Princípio da Razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso presente, a demandada deverá pagar a quantia de R$ 5.000,00(cinco mil reais), a título de compensação pecuniária pelos danos morais suportados pela Autora, em decorrência do constrangimento sofrido. Isto Posto, por tudo o mais que dos autos constam, com fundamento nos art. 39, do CDC c/c art. 35-C, I e II, da Lei 9.656/98 e, ainda, art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO, para confirmar a tutela antecipada anteriormente concedida, quanto ao fornecimento do material requisitado – 2 stent`s (código:4081326-6), conforme solicitado pelo médico assistente, bem como a pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00(cinco mil reais), a título de danos morais. Esclareço que o referido valor será acrescido de correção monetária com base na tabela do ENCOGE, (Súmula n° 362 do STJ) e juros moratórios em 1% (hum por cento) ao mês, ambos a contar desta data, até a vigência da Lei 14.905/2024, quando então deverão ser aplicados os novos indexadores previstos, quais sejam, a taxa SELIC para os juros moratórios, deduzindo-se o IPCA e a correção monetária com base no IPCA. Em razão da sucumbência mínima, condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários de sucumbência que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, tudo nos termos do § 2º do art. 85 c/c o parágrafo único do art. 86 do CPC. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. P.R.I. Recife, 13 de fevereiro de 2025. ADRIANA CINTRA COÊLHO Juíza de Direito" RECIFE, 18 de fevereiro de 2025. MICHELLE MARIA NASCIMENTO FILGUEIRAS Diretoria Cível do 1º Grau