Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTORA: R. E. D. L. REPRESENTANTE: JIULIANNE MARIA DE LIMA RÉ: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA SENTENÇA Relatório R. E. D. L. SANTANA, menor representada por sua genitora, aforou AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, dizendo-se com fulcro no Código de Defesa do Consumidor. Reza a inicial que a menor Autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, razão por que lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar nos termos do laudo médico acostado, o qual envolve psicologia ABA, terapia ocupacional para estimulação das atividades de vida diária, fonoaudiologia, psicomotricidade relacional, integração sensorial, psicopedagogia, musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, atendente terapêutico em ambiente escolar e acompanhamento neurológico. Aduz ter iniciado parte das aludidas terapias em Clínica conveniada da Ré, todavia essa tem lhe ofertado sessões em quantidade e duração inferiores à recomendada pela médica assistente, além de não oferecer todas as especialidades prescritas. Com isso, requereu tutela provisória de urgência para compelir a Ré a custear integralmente o tratamento que lhe foi prescrito com profissionais de sua escolha, pugnando, no mérito, pela confirmação da medida e pelo recebimento de indenização por dano moral. Juntou documentos. Oportunizado o contraditório acerca do pedido de tutela de urgência (ID de nº 167610249), a Demandada silenciou, levando o Juízo ao acolhimento do pleito antecipatório (ID de nº 169212299). A Demandada apresentou pedido de reconsideração e noticiou a interposição de Agravo de Instrumento, todavia foi, neste Juízo 'a quo', ratificada a decisão concessiva da tutela de urgência. No ID de nº 171399612, aportou a contestação em sede da qual a Promovida impugnou, preliminarmente, o valor atribuído à causa e arguiu a necessidade de sobrestamento do feito. No mérito, defendeu, em síntese, que: não houve recusa ao atendimento médico; dispõe de rede credenciada apta a dispensar o tratamento prescrito à Paciente; inexiste cobertura contratual para terapias não médicas, como a psicopedagogia, psicomotricidade e musicoterapia, assim como hidroterapia e acompanhante terapêutico ABA no ambiente escolar; inexiste dever de reembolso de despesas havidas com prestadores particulares; não houve dano moral. Decorreu em branco o prazo para apresentação de réplica. Com vista, o Ministério Público apresentou parecer favorável ao pleito autoral (ID de nº 179108086). As Partes declinaram de produção de mais provas. Autos conclusos. Está feito o relatório. Preliminar Rejeito, sem mais delongas, a arguida necessidade de sobrestamento do feito, porquanto os Tribunais Superiores[1] já fixaram entendimento no sentido de que, uma vez publicado o acórdão paradigma (leading case), tal pode ser imediatamente aplicado aos casos que versem sobre o mesmo tema, independentemente de seu trânsito em julgado. Passo ao julgamento. Valor da Causa Deve ser parcialmente acolhida a impugnação ao valor da causa aviada pela Operadora Ré. Isso porque aquele deve, em tese, corresponder ao proveito econômico perseguido pela Autora, que, 'in casu', de valor inestimável, haja vista que a obrigação de fazer perseguida não se limita ao período de 01(um) ano, mas enquanto durar a necessidade da Paciente, a qual pode até vir a ser modificada, resultando, inclusive, em redução da carga horária inicialmente prescrita. Destarte, penso que se revela mais razoável, inclusive no escopo de não inviabilizar eventual intento recursal das Partes - já que o preparo incide também sobre o valor da causa -, fixar o importe equivalente a 12(doze) mensalidades do plano de saúde, vigentes ao tempo do ajuizamento da lide, o que equivale a R$ 2.459,52 (dois mil e quatrocentos e cinquenta e nove reais e cinquenta e dois centavos)[2], acrescido do valor da indenização perseguida, totalizando o importe de R$ 22.459,52 (vinte e dois mil e quatrocentos e cinquenta e nove reais e cinquenta e dois centavos), devendo a Diretoria Cível promover as devidas retificações nos autos. Examino o mérito. Discussão
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 26ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810228 PROCESSO Nº 0037708-13.2024.8.17.2001
Cuida-se de pretensão que encerra obrigação de fazer e de indenizar, de conhecida possibilidade jurídica, aviada entre Partes com legitimidade ‘ad causam’ e interesse de agir, porquanto aforada por beneficiário de seguro de saúde em face da respectiva Seguradora. A controvérsia a ser dirimida reside em saber se o tratamento médico prescrito à Parte Autora deve ser custeado pela Demandada. É de saber jurídico que incumbe à Parte Demandante a prova do fato constitutivo do seu direito, sob pena de incidir em sucumbência, conforme preceitua o art. 373, inc. I, do Código de Processo Civil. No caso dos autos, comprovou a Demandante, desde o início do litígio, o seu diagnóstico e o tratamento que lhe foi prescrito, além de sua condição de beneficiária de plano de saúde administrado pela Requerida, o que dá supedâneo à pretensão formulada na peça vestibular. Em sua defesa, a Demandada sustentou que estava disponibilizando as terapias de forma satisfatória, acostando aos autos, no desiderato de comprovar tal alegação, diversos comprovantes de agendamento. A análise de tais documentos, no entanto, não permite que se concorde com a tese da Promovida. Com efeito, basta cotejá-los com o laudo médico, para que se perceba que as terapias não foram disponibilizadas na forma em que prescritas, e sim de maneira deficitária, já que com frequência e duração aquém da recomendada pelo profissional médico, além de não envolver todas as especialidades. Nesse diapasão, anoto que a Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, quando do julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, prolatou decisão vinculante no sentido de que os procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista são de cobertura obrigatória pelas Operadoras de plano de saúde, as quais deverão oferecer atendimento inclusive em ambiente escolar, empregando os métodos e/ou técnicas que forem prescritos pelo profissional médico, tais como ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL. Outrossim, restou consignado, naquela decisão, que as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, também têm obrigatoriedade de cobertura pelas Operadoras de planos de saúde. Diante disso, é inarredável a conclusão de que todo o tratamento médico perseguido na peça vestibular deve ser integralmente oferecido pela Operadora Ré, ressalvando-se apenas quanto às terapias especiais acima citadas a condição de que sejam aplicadas por profissionais da área de saúde. Não bastasse esse entendimento fixado pelo E.TJPE, as terapias perseguidas pela Demandante estão previstas no rol de procedimentos obrigatórios lavrados pela Agência Nacional de Saúde, a qual, debruçando-se, especificamente, sobre o caso dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, editou as Resoluções Normativas de nº 539/2022 e nº 541/2022, assegurando que as Operadoras de plano de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente sem limitação quanto ao número de sessões. Conforme PARECER TÉCNICO nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, “de acordo com o novo § 4º, do art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento de Paciente diagnosticado com transtornos enquadrados na CID F84”, de modo que “cabe ao médico assistente a prerrogativa de escolher o método ou técnica para o tratamento dos beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento”. É bem verdade que, no referido Parecer, a Agência Reguladora consigna que os “atendimentos em domicílio/escola/outros ambientes” não terão cobertura obrigatória pelas Operadoras. Todavia, tenho que tal não pode prevalecer sobre a decisão do E.TJPE acima mencionada, eis que proferida em sede de Incidente de Assunção de Competência, de caráter vinculante e, pois, de observância obrigatória por este Juízo 'A Quo'. Pois bem. Restando demonstrado o dever da Operadora Ré de fornecer todo o tratamento médico requestado e evidenciado nos autos, ônus do qual ela não se desincumbiu, passa a ser devido o custeio de todas as terapias com prestadores de serviços particulares aptos, nos termos do IAC nº 0534706-2. Deveras, ao ofertar terapias com frequência e duração inferior à prescrita à Paciente, a Promovida deixou transparecer a indisponibilidade de sua rede credenciada para ofertar a integralidade do tratamento. E se assim o é, impõe-se a autorização para que seja realizado o tratamento com prestadores particulares às expensas da Ré. Colaciono as teses vinculantes neste particular: Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Destarte, deverá a Promovida custear integralmente o tratamento autoral, tal como prescrito no laudo de ID nº 167562702, com o prestador particular de melhor orçamento entre os apresentados pela Paciente e desde que aquele seja comprovadamente apto, nos termos delineados nas teses vinculantes supramencionadas. Nessa esteira, reclama a Parte Promovente indenização por danos morais. Igual sorte lhe assiste nos termos dos arts. 186, 927 e seguintes, do Código Civil. Com efeito, o dano e a relação de causalidade estão presentes não só pela negativa de parte da cobertura do contrato, mas pelo sentido de perda em relação à reparação da saúde da Parte autora, objetivo primordial dos procedimentos médicos oferecidos à Paciente de maneira inadequada/ineficiente, acarretando. Nesse sentido, assentou o E.TJPE no IAC nº 0534706-2: Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Impõe-se, portanto, a reparação pretendida, esta arbitrada em R$ 3.000,00 (três mil reais), considerando a extensão do dano suportado pela Parte autora, as condições pessoais das partes e a eficácia pedagógica da medida punitiva. Decisão ISTO POSTO, na esteira da fundamentação supra e do mais visto nos autos, JULGO procedente a pretensão embutida na atrial para: a) CONFIRMAR a tutela provisória de urgência concedida na decisão de ID nº 169212299; b) CONDENAR, por conseguinte, a Demandada, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, a arcar, definitivamente, com todos os custos inerentes ao tratamento multidisciplinar de que necessita a Autora, nos termos do laudo de ID nº 167562702 - enquanto durar a prescrição médica, que deverá ser reapresentada à Operadora a cada 06(seis) meses -, o qual deverá ser realizado com o prestador de serviço particular de menor custo, conforme orçamentos acostados; c) CONDICIONAR o custeio acima à: c.1) comprovação da aptidão dos profissionais nos métodos/técnicas/abordagens prescritos; c.2) comprovação, no tocante às terapias especiais, de que serão dispensadas por profissionais da área de saúde; c.3) apresentação de notas fiscais relativas aos serviços prestados; c.4) apresentação de atas de frequência da Paciente relacionadas aos atendimentos indicados nas NF’s; c.5) apresentação de relatórios relativos aos atendimentos dispensados em ambiente escolar; c.6) apresentação de grade de dias/horários das terapias, com o nome de cada uma delas e a indicação dos profissionais responsáveis por realizá-las. d) FIXAR prazo de prazo de 30(trinta) dias para a realização do pagamento diretamente ao prestador de serviço, contados da apresentação da documentação acima, sob pena de constrição eletrônica via SISBAJUD; e) CONDENAR, ainda, a Demandada no pagamento de indenização por danos morais, já arbitrada em R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária pela Tabela Encoge a partir desta data e juros de mora, na razão de 1%a.m. (um por cento ao mês), desde a citação. Com isso, DOU resolução de mérito ao processo, o que faço com suporte no art. 487, inc. I, 1ª parte, do Código de Ritos Cíveis. Em face da sucumbência, CONDENO, por fim, a Demandada no recolhimento das custas processuais, mais o pagamento de verba honorária, essa fixada, com esteio no art. 85, § 2º, da Lei de Ritos Cíveis, em 10% (dez por cento) do valor da causa. Para o recolhimento das custas, ASSINO o prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de comunicação à Procuradoria Geral do Estado ou ao Comitê Gestor de Arrecadação, a depender do valor devido, conforme disciplina o Provimento nº 03/2022, do Conselho da Magistratura, estando, de logo, a Diretoria Cível autorizada a expedir o respectivo ofício na hipótese de inércia da devedora. Comunique-se à Quarta Câmara Cível do TJPE o inteiro teor desta decisão, fazendo referência ao Agravo de Instrumento de NPU nº 0020569-03.2024.8.17.9000. Transitada em julgado, arquivem-se, ressalvada eventual manifestação executória. P.R.I.C. Recife, 26 de agosto de 2024. Dia de São Melquisedec. Bel. DAMIÃO SEVERIANO DE SOUSA Juiz de Direito [1] Rcl 30996 TP / SP; ARE 930647 AgR; AgInt no AREsp 1346875/PE; [2] ID nº 166654544