Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RÉU: CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA, MEDISERVICE ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAUDE S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 23ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID ___192875712__, conforme segue transcrito abaixo: "
AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
AGRAVADO: ANA RITA COSTA CARRAZZONI RELATOR:DES. AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE IDOSA, INTERNAMENTO APÓS QUEDA E FRATURA DE ÚMERO (SEM CONDIÇÕES DE CIRURGIA ORTOPÉDICA DIANTE DE GRAVE FRAGILIDADE) – NECESSIDADE DE HOSPITAL DE TRANSIÇÃO DE CUIDADOS PARA REABILITACAO INTENSIVA E ESPECIALIZADA E READAPTAÇÃO – HOSPITAL CREDENCIADO - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE- TUTELA CONCEDIDA EM PRIMEIRO GRAU- DECISÃO CORRETA E MANTIDA – AGRAVO IMPROVIDO - Considerando que o médico que assiste à autora entendeu pela necessidade de prolongamento de sua internação, ainda que na modalidade extensiva em “hospital de transição”, inexistindo recomendação médica de alta hospitalar definitiva, não compete à Operadora de Saúde se sobrepor ao profissional médico - Decisão que concedeu a tutela correta e mantida - Agravo a que se nega provimento. ACÓRDÃO
AGRAVANTE: Sul América Serviços de Saúde S/A
AGRAVADOS: Paulo Fernando Coelho de Albuquerque e Giselle Correia de Oliveira Albuquerque Teixeira RELATOR SUBSTITUTO: Juiz Elio Braz Mendes EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM HOSPITAL DE TRANSIÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE – RISCO DE DANO GRAVE À SAÚDE E À VIDA DO SEGURADO – DECISÃO MANTIDA. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não exaustivo, de modo que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito pelo profissional de saúde responsável, especialmente quando indispensável para a preservação da saúde e da vida do segurado. A cláusula contratual que limita a cobertura de tratamento necessário e urgente, quando impõe desvantagem exagerada ao consumidor, é considerada nula de pleno direito, conforme art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Configurado o risco de dano grave, irreparável ou de difícil reparação, bem como a probabilidade do direito alegado, correta a decisão que concede tutela de urgência para garantir o custeio de internamento em hospital de transição. Agravo de Instrumento a que se nega provimento, mantendo-se a decisão recorrida em todos os seus termos. A C Ó R D Ã O
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 23ª Vara Cível da Capital Processo nº 0050796-21.2024.8.17.2001 AUTOR(A): GLAUBER CABRAL DE VASCONCELOS NETO Vistos etc.
Trata-se de AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE URGÊNCIA, interposta por GLAUBER CABRAL DE VASCONCELOS NETO em face de CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA. e MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS S/A., ambas devidamente qualificadas nos autos, pelos fundamentos de fato e de direito apresentados na petição inicial de ID 170208896. O autor alega que em 07/04/2024 apresentou quadro de sintomas gripais e após os sintomas se agravaram com sensação de formigamentos nos dedos e fraqueza muscular. Diante do avanço dos sintomas, com perda dos movimentos, afirma que foi ao hospital, realizou os exames e foi diagnosticado com síndrome de Guillain Barré, realizando os tratamentos hospitalizado. Apontou que apresentou melhora clínica, no entanto continua sofrendo com as sequelas decorrentes, tendo sido solicitado pelo médico que o acompanhou transferência para o serviço especializado de reabilitação em hospital de transição, tendo sido negada pela operadora de saúde a referida transferência. Ainda, aduz o autor que a clínica indicada pelo médico assistente possui convênio com o plano de saúde, motivo pelo qual faz parte da rede credenciada. Em razão do exposto, a demandante requereu, em sede de tutela provisória de urgência que a demandada proceda com realização do tratamento completo prescrito pelo médico (Id. 170208900), notadamente para a transferência em hospital de transição (Clínica Florence). No mérito, pugna pela confirmação dos efeitos da tutela com a procedência da ação para autorizar e a custear, em favor do Autor, a realização do tratamento completo prescrito pelo seu médico assistente, notadamente quanto à autorização para transferência e tratamento intensivo de reabilitação em hospital de transição (Clínica Florence) bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Juntou documentos. Custas satisfeitas (Id. 170234044 e 170234048). Decisão de ID 170273649 deferiu a tutela nos seguintes termos: DEFIRO o pleito autoral de antecipação da tutela de urgência para que o demandado autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação desta decisão, a realização do tratamento completo prescrito pelo médico assistente de Id. 170208900, sobretudo, atinente a transferência para hospital de transição na rede credenciada, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada ao importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), não obstante a possibilidade de majoração. Da decisão houve interposição de agravo pela ré. Em sede de defesa, a demandada MEDISERVICE ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAUDE S.A alega que a autora teria contratado um plano de saúde com a ré e ao assinar os termos contratuais anuiu com os limites impostos, inclusive no que tange as restrições referentes aos procedimentos solicitados, portanto, argumenta a inexistência de abusividade. Por sua vez, a CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA argumenta que o tratamento pleiteado se assemelha a um home care e que poderia ser prestado por cuidadores familiares. Réplica nos autos. Não ouve requerimento para produção de provas. Do mérito. Do cotejo da prova coligida aos autos, observa-se que o autor ajuizou a presente ação visando a cobertura de seu tratamento intensivo de reabilitação em hospital de transição na Clínica Florence, incluindo a transferência entre hospitais e indenização por danos morais. Em contrapartida, os réus argumentam que não seria o caso de internação hospitalar/domiciliar, mas sim de auxílio para exercer as funções cotidianas, as quais poderiam ser prestadas por um cuidador familiar. A Lei nº 9.656/98, disciplinadora da matéria dispõe: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; (...)" Quando se tratar somente de plano hospitalar, estabelece a norma em análise: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] II - quando incluir internação hospitalar: [...] d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar." Já a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 dispõe o seguinte: "Art. 11. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos cobertos ou não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Parágrafo único. Procedimentos ou rotinas vinculados à realização de um procedimento ou evento em saúde não coberto não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras." Válido ressaltar que o Rol da ANS, consoante se verifica da Lei 14.454/2021 e o entendimento consolidado do STJ, é exemplificativo, não se tratando de listagem taxativa, mas sim da cobertura mínima obrigatória que deve ser prestada pelos planos privados de assistência à saúde. Conclui-se que não há exceção legal a amparar o eventual indeferimento da empresa Seguradora, sendo devido o pleito requerido. Podem as partes contratarem como lhe aprouver, desde que dentro dos parâmetros legais. Entretanto, a cobertura de um risco não pode descobrir os procedimentos necessários ao tratamento da doença, devendo ser do médico que acompanha o paciente a escolha do remédio e do tratamento necessário ao seu pleno restabelecimento, salvo se comprovado abuso, má-fé, ou colocado à disposição do paciente outros hospitais, tratamentos ou remédios que possuam a mesma reconhecida idoneidade para sua cura. Sobre o pedido de internamento em Hospital de Transição, a jurisprudência pátria assim tem decidido: Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaratória e Reparatória por Danos Morais. Direito Civil. Relação de consumo. Seguro saúde. Verbete nº 608 da Súmula do Insigne Superior Tribunal de Justiça. Demandante que objetiva o reembolso integral de despesas médico-hospitalares decorrentes de internação em hospital de transição. Sentença de improcedência. Irresignação do Demandante. Conceituação de hospital de transição como instituição intermediária entre hospital geral e a residência do paciente, promovendo cuidado interdisciplinar especializado para pacientes que dependem de cuidados médios complexos, com o objetivo de completar o período de convalescença e recuperação fora dos nosocômios de alto complexidade (desospitalização). Modelo ainda não regulamentado, mas semelhante ao Home Care, o que atrai a observância de entendimentos já consolidados na jurisprudência pátria. Paciente que, conforme atestado médico, é totalmente depende de cuidados. Escolha do médico responsável pela internação em instituição de transição. Interpretação ampliativa do conceito de internação e das cláusulas contratuais, em observância aos Princípios da Função Social e da Boa-Fé Objetiva. Aplicação dos Verbetes Sumulares nº 209 ("Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial"), nº 211 ("Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização"), nº 338 ("É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar essencial para garantir a saúde e a vida do segurado"), nº 340 ("Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano") e nº 352 ("É abusiva a cláusula contratual que exclui internação domiciliar e sua recusa configura dano moral") deste Egrégio Tribunal de Justiça. Reembolso devido, acrescido de correção monetária a partir do desembolso e juros de mora desde a citação. Danos morais configurados. Critério bifásico. Quantum indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), adequado à extensão da lesão perpetrada e em consonância com os Princípios da Proporcionalidade e da Razoabilidade. Juros legais incidentes da citação, nos moldes do art. 405 do CC, e correção monetária a fluir da data da publicação do julgado, na esteira dos Verbetes Sumulares nº 362 e nº 97 da Ínclita Corte da Cidadania e desta Egrégia Corte de Justiça, respectivamente. Precedente. Reforma da sentença que se impõe, em virtude do acolhimento da pretensão autoral concernente à condenação ao reembolso e à compensação por lesão imaterial. Redistribuição dos ônus sucumbenciais, com a atribuição integral de tais encargos somente ao Apelado. Conhecimento e provimento do recurso.(TJ-RJ - APL: 00604930820188190001, Relator: Des (a). SÉRGIO NOGUEIRA DE AZEREDO, Data de Julgamento: 16/03/2020, DÉCIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-04-16). QUINTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO n.º 0021991-47.2023.8.17.9000 COMARCA:Recife – 27ª Vara Cível / Seção B Vistos, relatados, discutidos e votados os presentes autos deste recurso, ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento ao Recurso, tudo nos termos do voto do Relator e Notas Taquigráficas, acaso existentes, que passam a fazer parte integrante do presente aresto. Recife, data registrada no sistema. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho Relator (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0021991-47.2023.8.17.9000, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2024, Gabinete do Des. Agenor Ferreira de Lima Filho) QUARTA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0021091-30.2024.8.17. 9000 Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Recurso de Agravo de Instrumento, acordam os Excelentíssimos Desembargadores que compõem a 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento ao agravo de instrumento, tudo nos termos do voto do Relator. P. e I. Recife, data da assinatura digital. Dr. Elio Braz Mendes Relator Substituto (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00210913020248179000, Relator: ELIO BRAZ MENDES, Data de Julgamento: 09/10/2024, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (4ª CC)) Sobre o procedimento pleiteado pela paciente/autora, este eg. TJPE assim trata o tema: "Súmula 07- É abusiva a exclusão contratual de assistência médico domiciliar ( home care)." O hospital de transição é tido como instituição intermediária entre hospital geral e a residência do paciente, promovendo cuidado interdisciplinar especializado para pacientes que dependem de cuidados médios complexos, com o objetivo de completar o período de convalescença e recuperação fora dos nosocômios de alto complexidade (desospitalização). Modelo ainda não regulamentado, mas semelhante ao Home Care, o que atrai a observância de entendimentos já consolidados na jurisprudência pátria. O laudo anexado em ID 170208900 atesta a condição do autor bem como tendo sido alegado pelo autor e não contestado pelos réus que a clínica indicada pelo médico assistente possui convênio com o plano de saúde, motivo pelo qual faz parte da rede credenciada.. Ademais, é de se supor que o segurado do plano de saúde almeja na contratação do serviço uma contraprestação eficiente na ocasião da enfermidade, mesmo porque, a ninguém é dado escolher as moléstias que vão lhe afligir para delas sofrer em tempo certo e determinado. De modo proporcional, o custeio dos materiais e procedimentos necessários ao paciente pelo plano de saúde não traz prejuízos econômicos ao poderio de convênios. Ao contrário, protegem o consumidor, num momento em que o paciente se encontra numa situação de vulnerabilidade, devendo ser amparado pelo plano de saúde para o qual custeou, no momento em que espera a contraprestação devida e necessária para o adequado tratamento ao seu quadro clínico. Assim, há nexo causal entre a conduta da demandada e o constrangimento moral sofrido pela parte autora, uma vez que mesmo diante da comprovação médica de que necessitava do tratamento em clínica credenciada, teve que recorrer a uma decisão judicial para obter a devida autorização, o que quebra a expectativa e a confiança no serviço contratado e pago de forma pontual. Não se trata de um mero aborrecimento, configurado, portanto, dano moral. Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser levadas em consideração a situação econômica das partes, o grau de culpa e cultura do ofensor e do ofendido; seus ramos de atividades; desenvolvimento nas atividades que exercem; grau de suportabilidade do encargo pelo ofensor. Assim, fixo a indenização por danos morais daí advindos no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
Ante o exposto, confirmo os efeitos da liminar concedida e JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO INICIAL, com fulcro no art. 487, I, do NCPC, para condenar os réus de forma solidária ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), os quais deverão ser atualizados de correção monetária pela tabela do ENCOGE a partir da data de ajuizamento da ação e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC. Ademais, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §2º do NCPC. Interposto recurso de apelação, dê-se vista à parte adversa. Da mesma forma, proceda-se, caso interposto recurso adesivo ou apresentada preliminar recursal, remetendo-se, somente então os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco. Após, transitado em julgado, AO ARQUIVO. Recife, data e assinatura digitais. pri" RECIFE, 27 de janeiro de 2025. LUCIANA FLAVIA DO NASCIMENTO Diretoria Cível do 1º Grau