Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 1ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 185523769, conforme segue transcrito abaixo: SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0003760-22.2020.8.17.2001 AUTOR(A): D. L. F. D. S. B. D. O. Vistos etc. D. L. F. D. S. B. D. O., devidamente qualificado e representado pela sua genitora e advogado constituído nos autos, ingressou com AÇÃO DE RITO COMUM contra BRADESCO SAÚDE S/A, também qualificado, aduzindo, em síntese, que é portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA, razão pela qual lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar, contudo, submetido o pedido de custeio à seguradora, com quem mantém contrato de assistência suplementar à saúde, aquela deu resposta negativa, tendo, ademais, descredenciado a única clínica que fornecia o tratamento. Assim, pugnou pela concessão da tutela de urgência e procedência da demanda no sentido de determinar que a ré seja compelida a custear integralmente as despesas do tratamento multidisciplinar com terapia ocupacional, psicopedagogo, fonoaudiólogo, neurologista, psicólogo e psicoterapia ABA com as especialidades em tratamento de autismo através dos métodos específicos em conformidade com laudo médico apresentado nos autos, serviços a serem prestados no Espaço Acolher e com as profissionais indicadas na petição inicial. Juntou documentos, dentre os quais, os de identificação, procuração, laudo médico e orçamentos. Intimada a emendar a inicial, juntando os documentos essenciais indicados no despacho de id. 57286307, a parte demandante trouxe aos autos certificados de especialização dos profissionais que indica. Em manifestação ao pedido de tutela de urgência, a demandada destacou que há limite de sessões e diretrizes de utilização para as especialidades de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia. Ademais, aduziu que o seguro saúde constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratuais definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e profissionais executantes, contudo, com a finalidade de atender ao cliente evitando o dispêndio que antecede o reembolso, o contrato de seguro disponibiliza ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico que estejam atendendo como referenciados, cujas despesas cobertas são pagas diretamente pela seguradora em nome e por conta do segurado. Assim, segue aduzindo, em sendo opção do Segurado o tratamento com profissional ou clínica não referenciada, ou mesmo nos casos da não disponibilidade de referenciados, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas, de acordo com os limites contratuais, pugnando, ao final, pelo indeferimento da tutela de urgência. Em seguida, a operadora, espontaneamente, apresentou a sua peça de defesa, aduzindo, em preliminar, ausência de pretensão resistida, já que a autora não teria comprovado negativa de cobertura por parte da demandada. No mérito, aduziu que não há cobertura para terapias não médicas, estranhas ao contrato de seguro saúde, de ordem educacional, esportivas ou mesmo artísticas, o mesmo aduzindo em relação aos métodos requeridos. Também sustentou a taxatividade do Rol da ANS e a inexistência dos danos morais alegados. Ademais, reiterou o que já havia aduzido quando da sua manifestação ao pedido liminar, pugnando, ao final, pela extinção do feito sem exame do mérito e, acaso superada a preliminar, pelo julgamento pela improcedência da demanda. No despacho de id. 73383621, intimou-se a autora para apresentação de réplica, o que foi feito sob o id. 74532644, e deu-se vista ao Ministério Público, que apresentou parecer sob o id. 77629521. Sob o id. 83542088, o Juízo indeferiu o pedido de tutela de urgência, considerada a natureza do contrato firmado, de seguro saúde, em que inexiste obrigatoriedade de manutenção de rede referenciada. Após, o Parquet anunciou a interposição de agravo de instrumento, sobrevindo a decisão de concessão de tutela por parte do 2º grau, que determinou o atendimento, prioritariamente, na rede referenciada. Na petição de id. 140544457, a parte autora pugnou pelo cumprimento da tutela, pedindo não mais fosse atendida pelo Grupo Acolher, devido ao fato de o prestador encontrar-se sob investigação do Ministério Público. Sob o id. 140567207, o Juízo designou audiência de conciliação, que restou frustrada, optando a parte demandante, na oportunidade, por ser atendida na Clínica Renovar, referenciada da seguradora. É o que havia de importante a relatar. Decido. O ponto nodal do conflito reside em saber se a parte autora tem direito à cobertura do tratamento multidisciplinar junto à rede referenciada ou de ser integralmente reembolsada das despesas assistenciais em razão da ausência de rede referenciada apta a realizar o atendimento. Esta matéria foi enfrentada pelo TJPE em sede de IAC e, como tal, vinculativa da magistratura pernambucana. Eis as teses firmadas no IAC: Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Nos termos da Tese 2.2, a pretensão da parte autora de obter o custeio integral fora da rede referenciada se verifica se, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011. A referida RN 259/2011, revogada pela RN 566/2022, previa que “se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.” Esta regra regulatória tem o mesmo sentido e alcance do artigo 10 da vigente RN 566/2022 que assim estabelece: Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Vale anotar que os artigos 4°, 5° e 6°, tando da RN 259/2011 quanto da RN 566/2022 estabelecem o seguinte: Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Da Inexistência de Prestador no Município Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º. Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Necessário pontuar, todavia, que a disponibilidade ou a existência de prestador de serviço apto é fato que sofre mutação ao longo do tempo, em outros termos, o que hoje é disponível ou existente pode deixar de ser, e vice-versa, o que significa dizer que o apetrecho ou ampliação da rede, com a sua consequente habilitação para o atendimento do autor pode ensejar a revisão do quanto aqui exposto, a teor do que dispõe o art. 505, I do CPC: Art. 505. Nenhum juiz decidirá novamente as questões já decididas relativas à mesma lide, salvo: I - se, tratando-se de relação jurídica de trato continuado, sobreveio modificação no estado de fato ou de direito, caso em que poderá a parte pedir a revisão do que foi estatuído na sentença; Pelo exposto, com base nos fundamentos expedidos no Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, pondo fim ao processo com o exame do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para condenar a operadora ré a custear integralmente o atendimento do autor, nos termos pedidos pelo médico assistente, pagando diretamente ao prestador não credenciado ou mediante reembolso integral da despesa havida pelo autor, devidamente comprovada, se inadequada ou inexistente a rede e não houver revisão do quanto aqui estatuído, na forma do art. 505, I, CPC, o que será, eventualmente, verificado em sede de cumprimento de sentença. Condeno a parte ré no pagamento das custas e honorários de R$ 1.000,00, o que faço com base no artigo 85, § 8° do Código de Processo Civil. P.R.I. e, após o trânsito em julgado, arquivem-se. RECIFE, 11 de dezembro de 2024. TAYSSA MAYARA PEDERNEIRAS PAZ Diretoria Cível do 1º Grau