Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 23ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 209842934, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 23ª Vara Cível da Capital Processo nº 0155973-08.2023.8.17.2001 AUTOR(A): CARLOS ALBERTO CARRAZZONE MERGULHAO
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, proposta por CARLOS ALBERTO CARRAZZONE MERGULHAO, em desfavor de SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Narra a parte autora que, em maio de 2023, se submeteu a um procedimento cirúrgico de caráter bucomaxilofacial e que, apesar do procedimento ter acontecido com a devida emissão das guias para sua realização, os custos associados à instrumentação cirúrgica (1) correspondente ao valor de R$ 1.000,00 (mil reais) e honorários dos profissionais especializados (2), perfazendo o montente de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além dos gastos com fisioterapia no valor de R$ 1.650,00 (um mil e seiscentos e cinquenta reais) foram custeados com seus próprios recursos e a operadora ré procedeu com reembolso de apenas R$ 2.577,16 reais (dois mil quinhentos e setenta e sete reais e dezesseis centavos). Diante disso, requereu a condenação da ré a restituir em dobro os valores gastos com o procedimento cirúrgico e a pagar indenização por danos morais. Juntou aos autos guia de solicitação de internação, relatório da equipe cirúrgica com descritivo de honorários, nota fiscal do serviço médico, comprovante de pagamento da instrumentadora e da fisioterapia e detalhamento do reembolso parcial. Citada, a parte ré apresentou contestação, ID 178578696, requerendo a improcedência dos pedidos autorais e argumentando que o procedimento foi autorizado, mas o autor procedeu com o pagamento particular de alguns profissionais e, nesses casos, o reembolso se dá nos limites do contrato. Também defende a inexistência de conduta ilícita que justifique indenização por danos morais. Réplica apresentada em documento de ID 182140663. Intimadas a se manifestarem sobre a produção de outras provas, ID 192175944, as partes informam que não têm novas provas a produzir. Eis o breve relatório. DECIDO. Entendo que o presente feito comporta julgamento antecipado, no estado em que se encontra, nos exatos termos do art. 355, inc. I, do CPC. De início, tenho que a relação havida entre as partes é tipicamente de direito consumerista, devendo o presente caso ser analisado também à luz da Lei n° 8.078/90. - Da obrigação de reembolso No caso dos autos, pretende a parte autora compelir o plano de saúde a restituir em dobro os valores gastos com o procedimento cirúrgico de caráter bucomaxilofacial. A demandada, por sua vez, argumenta que à parte autora é resguardado o direito de valer-se de serviços médicos e hospitalares prestados por profissionais e entidades que não integram a rede de credenciados, todavia, não poderá impor o custeio dos gastos que obteve além dos limites do reembolso do seu plano. A controvérsia da lide reside na obrigação da ré em realizar o reembolso de forma integral dos valores pagos pela cirurgia realizada. Compulsando os documentos juntados com a inicial, observo que a parte autora apresenta nota fiscal dos honorários dos cirurgiões (ID 154720618), no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), comprovante de pagamento que alega ser da instrumentadora (ID 154720619), no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), e comprovante de pagamento de sessões de fisioterapia pós-operatória (ID 154720620), no valor de R$ 1.650,00 (um mil e seiscentos e cinquenta reais). Desse modo, resta comprovada a prestação do serviço e os gastos realizados. Da narrativa apresentada pelo autor e da documentação acostada aos autos, também verifico que o plano de saúde réu procedeu ao reembolso parcial dos valores despendidos, ID 154720615. Em sede de contestação, o plano réu defende que o reembolso foi realizado de maneira correta, tendo em vista a escolha, por parte do requerente, em contratar profissional não credenciado pela requerida. Pois bem. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é admitido em casos excepcionais, como de urgência ou emergência, de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Senão vejamos: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por cooperativa de trabalho médico contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais em apelação cível nos autos de ação de ressarcimento de despesas médicas. 2. O acórdão recorrido condenou o plano de saúde ao reembolso das despesas referentes a procedimento realizado em hospital não credenciado, nos limites do contrato, apesar da ausência de comprovação de urgência ou emergência e da impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se é possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, na ausência de comprovação de urgência ou emergência e da impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é admitido em casos excepcionais, como de urgência ou emergência, de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 5. O acórdão recorrido diverge da orientação do STJ ao permitir o reembolso sem comprovação das condições excepcionais exigidas, sendo necessário reformar a decisão para afastar a obrigatoriedade de reembolso. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso provido para afastar a obrigatoriedade de custeio de procedimento realizado fora da rede credenciada. Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em casos de urgência ou emergência, de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.934.900/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022. (AgInt no AREsp n. 2.573.271/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 15/5/2025.) Ainda, importante ressaltar que é possível que as seguradoras de saúde imponham um limite de valor para efeito de reembolso, especificamente quando o segurado optar por hospital ou profissional não credenciado. A assertiva constante do parágrafo anterior se fundamenta no disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, onde se lê: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Pois bem, da análise dos elementos trazidos aos autos, verifica-se que o cirurgião selecionado pelo autor para realização do procedimento odontológico não compõe o rol dos profissionais cadastrados junto ao seguro réu. Desse modo, entendo plausível que o valor a ser restituído ao autor/segurado, guarde consonância com os percentuais constantes na tabela contratualmente prevista, não merecendo amparo a pretensão autoral de ver restituído o valor total despendido com a cirurgia em apreço, quando realizado fora da rede credenciada. Feita a escolha de médicos não referenciados, o polo requerente optou pelo método de reembolso, o qual deve se dar, em conformidade com as notas fiscais apresentadas e dentro dos limites estipulados em contrato. Nesse sentido: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATADA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo, para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018). 2. Estando a decisão de acordo com o referido entendimento, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.194.154/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 27/5/2025.)
Diante do exposto, conclui-se que o reembolso de despesas médicas, quando devido, deve observar os limites estabelecidos contratualmente se realizado fora da rede credenciada, conforme jurisprudência consolidada do STJ, visando preservar o equilíbrio atuarial do plano de saúde e a boa-fé contratual. - Dos danos morais Para a configuração do dano moral necessária a demonstração da prática de ato ilícito e do nexo de causalidade entre a ação ou omissão do agente e o alegado dano, o que não restou comprovado no presente feito.
Diante do exposto, e do mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTE os pleitos formulados na inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil. Ao final, condeno a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Na eventualidade de interposição de embargos de declaração, intime-se a parte embargada para, querendo, apresentar manifestação no prazo legal, retornando os autos conclusos após o término do referido prazo. Sendo interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para a apresentação de contrarrazões e, não havendo interposição de recurso adesivo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. Após o trânsito em julgado desta sentença, em não havendo requerimentos arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. Recife, data e assinatura digital. " RECIFE, 2 de setembro de 2025. OTIMAR ANTONIO DA SILVA Diretoria das Varas Cíveis da Capital