Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt no AREsp 3069546/PE (2025/0389926-5)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
ADVOGADOS: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA - PE023748
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - PE016983
AGRAVADO: CARLOS ALBERTO HENRIQUE RAMOS
ADVOGADOS: THIAGO ARAUJO DA ROCHA LIMA - PE029644
WASHINGTON BEZERRA DE SOUZA JÚNIOR - PE055787
DECISÃO Diante das razões apresentadas no agravo interno de fls. 714-719, reconsidero a decisão de fls. 708-709, tornando-a sem efeito, e passo à nova análise do recurso. Trata-se de agravo interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão que não admitiu recurso especial manejado contra acórdão assim ementado (fl. 546): APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTE DO STJ. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO COM EFICÁCIA RECONHECIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO. A despeito de se posicionar pela taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP, delineou parâmetros objetivos para possibilitar eventual superação dessa taxatividade, permitindo, assim, que, em casos excepcionais, a cobertura de determinado procedimento médico não incorporado ao rol possa ser exigida das operadoras de saúde. A negativa abusiva de cobertura contratual de procedimento necessário ao tratamento de doença mental grave é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, ensejando o pagamento de indenização por dano moral. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado pelo juízo de primeiro grau a título de indenização por dano moral, atende aos princípios da proporcionalidade ou da razoabilidade, não devendo ser reduzido. 5. Apelação improvida Os embargos de declaração opostos pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE foram rejeitados (fls. 579-583 e 617-621). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 10, §§ 4º, 12 e 13, da Lei 9.656/1998. A parte recorrente sustenta que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter taxativo e apenas admite cobertura excepcional quando preenchidos os parâmetros objetivos fixados, com comprovação de eficácia por evidências e recomendações técnicas qualificadas. Afirma que o Tribunal de origem não apontou os requisitos atendidos e aplicou a mitigação sem fundamentação concreta (fls. 632-636). Defende que o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 exige recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (SUS) ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. Alega que o Conselho Federal de Medicina não atende a tais exigências e não possui natureza internacional, afastando a cobertura (fls. 636-637). Argumenta não suficiência probatória sobre diagnóstico de esquizofrenia paranoide e não compatibilidade entre sessões indicadas e diretrizes técnicas. Aponta inadequação do uso da EMT fora das hipóteses excepcionais previstas, sem demonstração de esgotamento das alternativas do rol e sem prova robusta de eficácia no caso concreto (fls. 637-638). O recurso também aponta divergência jurisprudencial acerca da taxatividade do rol da ANS e dos parâmetros de excepcionalidade para cobertura da EMT, com cotejo dos EREsp 1.886.929/SP e decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em sentido convergente aos parâmetros objetivos (fls. 632-636). Nas suas contrarrazões, a parte recorrida alega que o acórdão se alinhou ao Tema 1.082 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e que a negativa de cobertura mostrou abusividade, mantendo o dano moral. Sustenta a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ e deficiência de fundamentação, aplicando a Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal (STF) por ausência de indicação precisa de violação (fls. 671-680). A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo. Na sua impugnação ao agravo, a parte agravada alega que o agravo deixou de atacar especificamente os fundamentos da decisão de não admissão e que incide a Súmula 182 do STJ, além de reiterar a aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ e do Tema 1.082 (fls. 692-701). Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à sua análise. Originariamente, Carlos Alberto Henrique Ramos ajuizou ação em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde para obrigar a operadora a custear tratamento por estimulação magnética transcraniana, alegando transtornos mentais graves com indicação médica urgente. Pediu cobertura do procedimento conforme prescrição e indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura e do agravamento do sofrimento decorrente da recusa (fls. 540-544). O Juízo de 1º grau julgou procedente o pedido, confirmou a tutela concedida no agravo de instrumento e condenou a operadora a custear o tratamento indicado em clínica credenciada, reconhecendo dano moral em R$ 5.000,00. Rejeitou a necessidade de prova pericial diante da suficiência documental para formar convencimento sobre a urgência e a eficácia do método no quadro clínico narrado (fls. 540-545). O Tribunal de Justiça de Pernambuco negou provimento à apelação. Afastou cerceamento de defesa com fundamento no art. 370 do Código de Processo Civil. Aplicou os parâmetros do precedente EREsp 1.886.929/SP para superar, excepcionalmente, a taxatividade do rol da ANS e impor cobertura do tratamento por EMT. Reconheceu a abusividade da negativa, manteve o dano moral e majorou honorários para 20% (fls. 542-547). Primeiramente, destaco que o acórdão recorrido reconheceu a superação da taxatividade do Rol em razão do preenchimento dos requisitos estabelecidos nos EResp 1886929/SP (relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão). Constato, especificamente, às fls. 543-544, que o Tribunal de origem identificou que, nos referidos EResp, houve o estabelecimento dos parâmetros objetivos de mitigação da taxatividade, com análise de caso concreto similar ao do presente feito, indicando que: o Conselho Federal de Medicina reconhece a eficácia do tratamento para a enfermidade da parte recorrida; a imprescindibilidade da técnica terapêutica verificada por meio de notas técnicas do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (Nat-Jus), especialmente pela falta de responsividade dos medicamentos; aprovação pelo Federal Drug Administration (FDA); inexistência de tratamento, constante no Rol, de eficácia comprovada; existência de evidências científicas; registro de aparelhos na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); e, principalmente, a convergência com a situação da parte recorrida, ensejando a aplicação das mesmas razões de decidir. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, acerca do preenchimento dos parâmetros objetivos delineados nos EResp 1886929/SP, demandaria o reexame fático-probatório, ação obstaculizada pela incidência da Súmula 7 do STJ. Ademais, vejo que a jurisprudência do STJ tem replicado a decisão que definiu a superação da taxatividade do Rol em relação ao tratamento de estimulação magnética transcraniana, situação devidamente expressa no juízo de não admissibilidade da origem, com aplicação da Súmula 83 do STJ. A propósito: RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 5/STJ. 1. Quanto ao tratamento por meio da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), esta Corte já teve a oportunidade de definir que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos pelo NATJUS/DF, Conselho Federal de Medicina e Ministério da Saúde. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Recursos especiais aos quais se nega provimento. (REsp n. 1.938.182/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 13/3/2026.) AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). DEPRESSÃO MAIOR RESISTENTE. EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CONDICIONANTES TÉCNICAS E CIENTÍFICAS DA LEI 14.454/2022. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1 Relativamente ao tratamento pelo método EMT, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014) (AgInt no REsp n. 2.102.311/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 16/10/2024.). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo conhecido para negar provimento ao Recurso Especial. (AREsp n. 2.970.179/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 10/11/2025.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - EMT. COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Relativamente ao tratamento pelo método EMT, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014) (AgInt no REsp n. 2.102.311/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 16/10/2024.) 2. A lei não fixa valores ou critérios para a sua quantificação que, entretanto, deve ter assento na regra do art. 944 do CC. Por isso, esta Corte tem se pronunciado reiteradamente que o valor de reparação do dano moral deve ser arbitrado em montante que desestimule o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido para a vítima. 3. Agravo desprovido. (AREsp n. 2.836.096/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 11/9/2025.) Portanto, concluo que o acórdão recorrido não merece reprimenda, porquanto, no caso concreto, foi verificada a não prescindibilidade do tratamento com o preenchimento dos parâmetros necessários para a mitigação da taxatividade do Rol da ANS. Em face do exposto, conheço do agravo para negar a ele provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI