Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
APELANTE: D. A. M., JANAINA DE ALMEIDA BATISTA MELO APELADA: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR: DES. MOZART VALADARES PIRES DECISÃO D. A. M., devidamente representado por sua genitora, JANAINA DE ALMEIDA BATISTA MELO, apresentou requerimento nos autos do processo em epígrafe, remetido a este E.TJPE após apresentação de Apelação por ambas as partes, em face da sentença de procedência parcial proferida pelo MM. Juiz da 11ª Vara Cível da Capital, para que a Unimed Recife seja compelida a custear sessões de terapia aquática, bem como para trocar a clínica onde o menor realiza suas terapias. Verifica-se dos autos que o Requerente recebeu o diagnóstico de Encefalopatia com atraso global do desenvolvimento e Transtorno do Espectro Autista (TEA) e, desde então, fazia seu tratamento multidisciplinar na Clínica 7Estímulos, a qual foi descredenciada pela Requerida. Diante dessa circunstância, o Requerente ajuizou Ação sob o argumento de que a médica que o acompanha atestou a necessidade de continuação do tratamento perante a clínica que foi descredenciada, a qual presta serviços ao Requerente desde os seus 03 (três) anos de idade. Acrescentou que a clínica indicada possuía a melhor localização para o Requerente, facilitando sua logística. A Ação foi julgada parcialmente procedente, determinando que a Requerida mantivesse o custeio, por meio de reembolso integral, do tratamento do Autor na clínica 7Estímulos, salvo o acompanhamento com abordagem ABA em ambiente escolar com Assistente Terapêutico, até que fosse comprovada a aptidão para a realização do tratamento, notadamente no que concerne a reserva de vaga, horário, e agendamento das sessões requeridas na clínica credenciada ao plano. Houve, ainda, a condenação em Danos Morais, sendo os mesmos fixados em R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Através da petição ID 43173203, a parte Requerente informou que, durante o trâmite deste processo, o menor teve seu laudo terapêutico e prescrição de tratamento atualizados. Assim, a fisioterapia motora pelo método BOBATH (já vivenciada pelo menor) deveria também ter sessões de terapia aquática uma vez por semana, no entanto, a Clínica 7Estímulos não conta com esse tratamento. Assim, requer a mudança para a clínica ROUTE CENTRO DE TERAPIA E APOIO INFANTIL LTDA, também não credenciada. Intimada, a parte adversa informou que a Clínica Mundo (integrante de sua rede credenciada) possui profissionais aptos para ministrar todos os tratamentos prescritos no Laudo Médico, com grade horária individualizada e detalhada, flexível e ajustável, anexando documentação comprobatória. Acrescenta que a opção da Autora por profissionais fora da rede não implica, necessariamente, no dever de reembolso integral, vez que a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça - STJ, é no sentido de que, quando o beneficiário opta por profissionais fora da rede credenciada, o reembolso deve obedecer ao limite estabelecido no contrato. Alega, ainda, que a assistência terapêutica em âmbito escolar e domiciliar foi afastada na sentença recorrida e que a pretensão de acréscimo da terapia aquática (hidroterapia) constitui aditamento à inicial, além de não possuir cobertura mesmo após o advento da RN 539/2022 e da Lei Federal n. 14.454/2022. Por fim, pugna pelo indeferimento dos pedidos (vide ID 44120932). É o que importa relatar. Decido. O Recurso de Apelação, como regra, possui aptidão para suspender os efeitos da sentença objeto de insurgência, ressalvadas as hipóteses em que a lei excepciona, como é o caso, dentre outros, das situações elencadas nos incisos I a VI, do parágrafo primeiro do art. 1.012, do Código de Processo Civil - CPC. No caso, o Requerente, através de simples petição, requer a continuidade do tratamento multidisciplinar na clínica ROUTE CENTRO DE TERAPIA E APOIO INFANTIL LTDA (não credenciada), além de incluir uma nova terapia que não fora pedida inicialmente quando do ajuizamento da Ação de Conhecimento. Pois bem. Em relação à pretensão Autoral, é sabido que de acordo com o disposto no art. 6º, §4º, da Resolução ANS nº 465/2021, com redação dada pela Resolução nº 539/22, os procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. No mesmo sentido, o TJPE, no julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, fixou a tese de que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo Médico ou Dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021 (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Assim, sabe-se que é dever da operadora atender ao disposto na requisição médica, ainda que não haja previsão no rol da ANS, tendo em vista a flexibilização levada a efeito pela Lei nº 14.454/22. Além disso, deve ter, em sua rede credenciada, profissionais capacitados a executar os métodos e técnicas prescritos para o tratamento do TEA. Por outro lado, como bem observado na sentença proferida, apenas quando comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo Médico assistente, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS (Tese 1.2 do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000/TJPE). Portanto, há de se concluir que somente na hipótese em que se evidenciar a inaptidão ou indisponibilidade da rede credenciada, é que será possível impor à operadora o dever de custear integralmente o tratamento em estabelecimento alheio à rede credenciada. Verifico que a parte Requerida apresentou vasta prova documental de que possui rede credenciada com aptidão para oferecer o tratamento requerido pelo Autor, com certificados da qualificação dos profissionais integrantes da rede credenciada, tudo devidamente acostado aos autos. Assim, como bem observado na sentença recorrida, uma vez comprovado que a rede credenciada dispõe de profissionais qualificados e clínicas com capacidade de atender a demanda, não se justifica o tratamento em clínica não credenciada pelo operadora de saúde. O argumento de que não poderia o Requerente trocar de clínica sem prejuízos ao seu tratamento deixou de existir, na medida em que ele próprio é quem agora solicita a mudança, mas novamente deseja escolher a clínica particular. Como bem observado pelo Juízo de origem, o custeio do tratamento fora da rede credenciada somente é devido em situações excepcionais, como ausência de profissionais credenciados com a aptidão específica requerida, o que entendo não estar evidenciado na hipótese.
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 3º (8CCE-3º) Processo nº 0092076-06.2023.8.17.2001
Ante o exposto, indefiro o pedido formulado na petição ID 43173203, devendo o Requerente seguir com seu tratamento multidisciplinar perante a rede credenciada da Requerida diante da comprovação da aptidão para a sua realização. A respeito do acréscimo da terapia aquática, entendo que deve ser objeto de nova ação. Cumpra-se. Publique-se. Intimem-se Ao Ministério Público para colher parecer. Após, retornem-me os autos para julgamento da apelação. Recife, na data da assinatura eletrônica. Des. Mozart Valadares Pires Relator