Procedimento Comum Cível 0061335-80.2023.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0061335-80.2023.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Remessa (em grau de recurso)

09/04/2025, 14:23

Expedição de documento (Certidão)

07/04/2025, 16:11

Decurso de Prazo

29/03/2025, 00:51

Petição (Contra-razões)

20/03/2025, 16:19

Expedição de documento (Certidão)

05/03/2025, 15:09

Publicação

28/02/2025, 00:19

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

28/02/2025, 00:19

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo as partes apeladas para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentarem contrarrazões. Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. RECIFE, 25 de fevereiro de 2025. MARTA MARIA BARBOSA Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção B da 28ª Vara Cível da Capital Processo nº 0061335-80.2023.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA JOSE CARNEIRO DA FONSECA BLOISE ARAUJO

26/02/2025, 00:00

Expedição de documento

25/02/2025, 16:41

Petição (Apelação)

18/02/2025, 10:47

Petição (Petição (outras))

17/02/2025, 19:17

Petição (Apelação)

14/02/2025, 12:43

Decurso de Prazo

14/02/2025, 00:28

Mandado (entregue ao destinatário)

06/02/2025, 17:05

Mandado

06/02/2025, 07:40

Documentos

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

•26/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – SENTENÇA Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 28ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0061335-80.2023.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA JOSE CARNEIRO DA FONSECA BLOISE ARAUJO Vistos etc. Trata-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, opostos pela parte Autora MARIA JOSE CARNEIRO DA FONSECA BLOISE ARAUJO e também pela parte Ré HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em face da sentença que JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS CONTIDOS NA EXORDIAL, por aduzir que a sentença foi omissa. Analisando os fólios dos autos, este Juízo proferiu sentença de ID n.184207216, que assim se corporifica: “Diante do exposto e em consonância com os fundamentos explicitados, RESOLVO O MÉRITO, com supedâneo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGANDO PROCEDENTES OS PEDIDOS CONTIDOS NA EXORDIAL, para: - DETERMINAR que a parte ré autorize/custei a realização do procedimento cirúrgico prescrito em favor da Demandante (“Reconstrução Total de Maxila/Mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo”), no que diz respeito ao internamento em hospital de sua rede, anestesista, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante as intervenções cirúrgicas, de acordo com o “Laudo Cirúrgico” exarado por Dr. Edmundo Orlando de Vasconcelos Neto (CRO/PE n° 13.798), cirurgião que deverá realizar o procedimento cirúrgico, sendo de responsabilidade da Autora o pagamento dos honorários, tendo em vista o fato do profissional não ser credenciado à rede operadora ré. - CONDENAR a Demandada, consoante textualizado nos fundamentos desta decisão, a pagar ao demandante, à título de compensação por danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido com base na tabela do ENCOGE, tendo-se por termo a quo a data da presente decisão (Enunciados das Súmulas n. 362 e 160 do STJ e do TJPE, respectivamente); cominando-se, ainda, juros de mora no percentual de 1% (art. 406 do CC em vigor e a sua combinação com o art. 161, § 3º, do CTN), tendo-se por termo inicial a data da citação. - CONDENAR a demandada no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, sendo que estes, por força do art. 85, §2º, I a IV, do novel Código de Processo Civil, arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor total, atualizado, da condenação, nos termos da Súmula 199 do TJPE. Proceda a Diretoria Cível com a alteração do valor da causa, para que conste R$ 486.250,00 (quatrocentos e oitenta e seis mil duzentos e cinquenta reais). Por fim, libere-se em favor do perito, eventual saldo a ser recebido mediante alvará, acaso ainda não tenha sido expedido. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. No caso de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada, por intermédio de seus advogados/procuradores para, no prazo de 15 (quinze) dias (a teor do art. 1.010, §1º, do Código de Processo Civil), apresentar, querendo, contrarrazões. Decorrido o prazo, com ou sem a apresentação da resposta, remetam-se os autos à instância superior, com as nossas homenagens, e após as baixas necessárias na Distribuição, independentemente de novo comando judicial. Após, a adoção das medidas acima, remetam-se ao arquivo independentemente do transcurso de prazo processual. Recife - PE, data e assinatura eletrônicas. MARCO AURÉLIO MENDONÇA DE ARAÚJO - Juiz de Direito” Insatisfeitas com o decisum, autora e réu opuseram embargos de declaração. Em seguida, as partes foram intimadas para contrarrazões, momento em que apenas a parte autora apresentou manifestação. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Compulsando o compêndio processual, afere-se a sentença (ID n. 184207216), cujo teor, outrora transcrito, julgou procedentes os pedidos autorais. Conforme dito acima, inconformadas com a decisão acima pontuada, ambas as partes opuseram, regular e tempestivamente, Embargos Declaratórios, que ora conheço. A parte autora em suas razões aduz que a sentença foi omissa pois apesar de ter condenado a Ré na obrigação de fazer não o fez por meio de tutela de urgência, de modo que ela terá que esperar o tramite final para o cumprimento da decisão o que seria por demais prejudicial à parte autora. Já a parte Ré, aduz em seus embargos, que a decisão foi omissa quanto a diversos pontos da perícia, argumentando que este juízo não havia sequer feito menção à prova técnica produzida. Ademais diz que houve erro material quanto a alteração do valor da causa, tendo sido sem nenhum embasamento. Estabelecidas essas premissas, tem-se que, consoante preceitua o art. 1.022 da legislação adjetiva civil, somente cabem embargos declaratórios quando houver, na decisão judicial, obscuridade ou contradição, for omitido ponto sobre o qual devia pronunciar-se o Juiz ou Tribunal, ou para corrigir erro material, ainda que a finalidade do recurso seja prequestionar dispositivos de lei para possibilitar a interposição de recurso especial em sentido lato (extraordinário ou especial em sentido estrito). Dessa feita, debruçando-me sobre a petição recursal observo que não há qualquer omissão, contradição, obscuridade ou erro material a serem sanados. Primeiro no que diz respeito aos embargos opostos pela parte autora, esta não detém razão em suas razões porquanto o pedido de liminar já havia sido indeferido no início do processo (id. 134708752), e agora no julgamento não foi deferido porquanto este juízo não vislumbrou se tratar de um caso de urgência. Apenas para argumentar, o laudo trazido pela parte autora (id. 134678208) em nenhum momento menciona que o caso é de urgência. Diante disso, por não estarem presentes os requisitos autorizadores a liminar não foi concedida em sentença, mas tão somente a obrigação de fazer. Assim, não há qualquer omissão a ser sanada nesse aspecto. No que tange aos embargos opostos pela Ré, igualmente não merece acolhida. A parte Ré aduz em suas razões que este juízo sequer menciona o laudo pericial, o que é uma inverdade, vejamos o que diz a sentença: Nesse ponto destaco o que o laudo pericial trouxe acerca do procedimento realizado pela junta médica: “15) Por fim, para a formação de uma Junta Odontológica regular para apuração da pertinência técnica do tratamento, faz-se necessário que terceiro desempatador SEJA DESVINCULADO de qualquer relação com as partes (especialmente a de credenciamento junto à operadora), nos termos do art. 10, III e VIII, “a”, ambos do Código de Ética Odontológico (Resolução CFO 118/2012)1? R: Os processos de junta medico/odontológicas devem seguir obrigatoriamente os ditames da RN ANS 424/17, seguindo o rito: (...) – transcrição do trecho da RN Devendo, portanto, o profissional desempatador obrigatoriamente estar inscrito na regional do CRO onde se originou a divergência, no caso apresentado, o CRO-PE, fato ausente nos autos, onde a junta odontológica foi realizada por profissional registrado no estado do Ceará. Dentre os fatos apresentados nos autos, a parte autora questiona a imparcialidade da avaliação de junta, uma vez que o Dr. Jose Maria Sampaio Menezes Júnior, responsável pela avaliação de junta, faz parte do corpo de profissionais integrante da rede de assistência da operadora. Após consulta digital, se verifica que o mesmo é profissional do quadro clinico do plano de assistência saúde, na área da especialidade de cirurgia bucomaxilofacial, responsável por atendimentos clínicos (...) Não foi apresentado no dispositivo, RN 424/2017, condição de tal necessidade, e por mais que possa ter sido julgado improcedente a suspeição do parecerista no processo citado nos autos, a acumulação das funções de profissional assistente/credenciado/prestador de serviços do plano de assistência saúde, e a de perito/auditor/”2ª opinião”/ Profissional relator de Junta, é no mínimo ponto chave de conflito de interesses, colocando em “Xeque” todo o processo de autorização/negativa do procedimento, e em confronto com o código de ética odontológica, onde a realização de tal ato por profissional alheio as partes envolvidas, paciente/plano de assistência, nessa etapa de avaliação, é imprescindível, e por que não dizer salutar, para a lisura e garantia de uma decisão assertiva, cabendo análise e julgamento do fato por este MM. Juízo.” Com isso, penso que o parecer do desempatador com certeza não merece ser visto com imparcialidade que haveria de ser, pois conforme destacado acima, ele é profissional vinculado ao plano de saúde e, portanto, eivado de suspeição o seu parecer. Ainda assim, observo que o laudo pericial, conclusivo para o caso concreto, em sua explanação anuiu com o tratamento indicado pelo assistente à parte autora, conforme se verifica em sua conclusão (id. Num. 172925225 - Pág. 37): “Paciente é portador de um caso complexo, com uma nuance de tratamentos passives de execução, E QUE ALGUNS AINDA NÃO FORAM ESGOTADOS DE SUA REALIZAÇAO, mas que após análise minuciosa deste perito, e de acordo com a literatura cientifica, o referido procedimento proposto se apresenta justificado, havendo os motivos já apresentados durante a parte expositiva deste laudo, restando ao caso concreto como UMA DAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS APLICAVEIS, a execução do tratamento proposto pela equipe que o assiste composta dos procedimentos e dos materiais solicitados (segundo adequação deste perito), para execução do ato cirúrgico.” Asseverou o perito que os procedimentos indicados para o caso, possuem caráter cirúrgico bucomaxilofacial, e portanto de cobertura obrigatória, vejamos: “Porem a realização do procedimento proposto, tendo em vista o caso limítrofe apresentado, e a possibilidade de única intervenção com certo grau de sucesso, há de se aceitar que o caso apresentado, diferentemente de outros já avaliados anteriormente por este perito, o que se mostra é uma patologia grave e avançada, com ampla área de acometimento, e pouca ou nenhuma “margem de manobra” para utilização de outros procedimentos que possam ter taxas de sucesso comparativamente aceitáveis, e que o caso em tela invariavelmente requerer utilização de uma técnica mais avançada, finalística e terminal para seu efetivo tratamento, estando tais condições inseridas no tratamento proposto pelo profissional assistente. (...) Cabe afirmar que tendo em vista a complexidade do caso e âmbito de realização do mesmo o procedimento tem evidente caráter cirúrgico bucomaxilofacial, estando chancelado sua cobertura de acordo com a RN ANS 465/21, em seu artigo 19, inciso VIII. Portanto, este perito informa que: A utilização de tais placas individualizadas pode estar justificada, principalmente como “Última Alternativa” ao caso, uma vez que se torna nebuloso o prognostico no emprego de técnicas alternativas de tratamento. Quanto aos materiais solicitados pelo assistente, apesar de o perito dizer que alguns deles não se justificam, nesse ponto a jurisprudência é dominante no sentido de que compete ao profissional que acompanha o paciente, e que conhece seu quadro clínico e suas reais necessidades, avaliar e prescrever a melhor terapia, até porque é profissional devidamente habilitado pelo respectivo conselho de classe – CRO, não se fazendo legitima qualquer interferência da operadora do plano de saúde quanto ao modo ou a técnica da medida terapêutica ao beneficiário, principalmente nos casos relacionados à utilização de órteses, próteses e materiais necessários a execução do ato cirúrgico buco-maxilo- facial. Ademais, o valor da causa foi alterado de forma fundamentada, vejamos: Do valor da causa. De início acolho o pedido de emenda da petição inicial para modificar o valor da causa, posto que se deu em cumprimento de ordem deste juízo, para que a parte autora promovesse a readequação do pedido, tendo em vista que o valor dado à causa, apenas refletia o valor requerido pelos danos morais (R$ 10.000,00). Em vista disso a parte autora apresentou petição e documentos (id. 140312063), com orçamentos que demonstram o valor a ser almejado caso a obrigação de fazer seja deferida, qual seja o importe de R$ 476.250,00 (quatrocentos e setenta e seis mil duzentos e cinquenta reais). Assim, diante do que prevê o art. 292 do CPC, o qual dispõem que o valor da causa deve ser corrigido até mesmo de ofício pelo juízo e, portanto, independe de concordância da Ré, acolho o pedido e determino a retificação do valor da causa para que conste o importe de R$ 486.250,00 (quatrocentos e oitenta e seis mil duzentos e cinquenta reais), correspondente ao valor da obrigação + danos morais. Logo, não se prestando os Embargos Declaratórios para o revolvimento dos fundamentos jurídicos externados, bem como inexistindo erros materiais, obscuridades, contradições e/ou omissões a serem sanadas/enfrentados, a rejeição daqueles se faz imperiosa. Ante o exposto, atento ao que mais dos autos consta, com substrato no art. 1.024 do Código de Processo Civil, REJEITO AMBOS OS EMBARGOS DECLARATÓRIOS, em face da inobservância/inexistência dos requisitos autorizadores da oposição destes. Intimem-se. Recife-PE, data e assinatura eletrônicas. MARCO AURÉLIO MENDONÇA DE ARAÚJO - Juiz de Direito

30/01/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA – Extinção com resolução do mérito Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 28ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0061335-80.2023.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA JOSE CARNEIRO DA FONSECA BLOISE ARAUJO Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer e indenizatória ajuizada por MARIA JOSÉ CARNEIRO DA FONSECA em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ante o indeferimento da cobertura do procedimento cirúrgico BUCOMAXILOFACIAL de: “Reconstrução Total de Maxila/Mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo” em face de “atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID10 K08.2)”, “condição que consiste na perda de massa óssea da região bucal, alterando sua altura, espessura e afetando o correto funcionamento das funções básicas, em especial, a mastigação, características que causam os estorvos mastigatórios e as dificuldades apresentadas pela Demandante.” Alega que o quadro provoca “desconforto intenso e constante, além de grande dificuldade de falar, mastigar, deglutir e respirar”, ausente a “totalidade da arcada dentária superior e quase a totalidade da arcada dentária inferior”, cuja “intervenção cirúrgica deve necessariamente ser realizada em ambiente hospitalar (em face da complexidade técnica da mesma, que impõe a utilização de um ambiente cirúrgico adequado, bem como do uso de anestesia geral).” Aduz que o procedimento solicitado faz parte do rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS e que o plano de saúde sustenta sua negativa em conclusão de Junta Odontológica. Pugnou pela tutela antecipada liminar de urgência para compelir o plano de saúde demandado a autorizar o procedimento cirúrgico de “Reconstrução Total de Maxila/Mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo”, a ser realizada pelo Dr. Edmundo Orlando de Vasconcelos Neto, “profissional não ser credenciado à rede da operadora ré”, com atribuição de responsabilidade da Autora pelo pagamento de seus honorários. Juntou documentos, notadamente Laudo Médico e relação de materiais (ID 134678208), tomografia computadorizada (IDs 134678209 e 134678210), decisão da Junta Odontológica (ID 134678214. Decisão interlocutória, indeferindo a tutela de urgência e nomeando perito (ID 134708752). Instada a se contrapor aos substratos fático e jurídico delineados na peça de ingresso, o demandado deduziu a contestação e documentos de ID n. 139885827 a 139888985. Petição requerendo a modificação do valor da causa, consoante determinação judicial (id. 140312063). A parte autora foi submetida ao exame pericial, cujo laudo elaborado encontra-se no id. 172925225. As partes se manifestaram acerca do laudo (id. 174472700; 174662268). Intimado o perito apresentou manifestação (id. 172925586). Em seguida, os autos me vieram conclusos. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Do valor da causa. De início acolho o pedido de emenda da petição inicial para modificar o valor da causa, posto que se deu em cumprimento de ordem deste juízo, para que a parte autora promovesse a readequação do pedido, tendo em vista que o valor dado à causa, apenas refletia o valor requerido pelos danos morais (R$ 10.000,00). Em vista disso a parte autora apresentou petição e documentos (id. 140312063), com orçamentos que demonstram o valor a ser almejado caso a obrigação de fazer seja deferida, qual seja o importe de R$ 476.250,00 (quatrocentos e setenta e seis mil duzentos e cinquenta reais). Assim, diante do que prevê o art. 292 do CPC, o qual dispõem que o valor da causa deve ser corrigido até mesmo de ofício pelo juízo e, portanto, independe de concordância da Ré, acolho o pedido e determino a retificação do valor da causa para que conste o importe de R$ 486.250,00 (quatrocentos e oitenta e seis mil duzentos e cinquenta reais), correspondente ao valor da obrigação + danos morais. NO MÉRITO. Compulsando o compêndio processual, afere-se que a demandante submeteu ao crivo deste Juízo a presente demanda com o fito de compelir a demandada a autorizar/custear (em razão do pacto firmado entre Autora e Ré) a cobertura do procedimento “Reconstrução Total de Maxila/Mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo”, a ser realizada pelo Dr. Edmundo Orlando de Vasconcelos Neto, “profissional não credenciado à rede da operadora ré”, com atribuição de responsabilidade da Autora pelo pagamento de seus honorários, requerendo a cobertura hospitalar e dos materiais, necessários ao tratamento da enfermidade da qual é portadora. Consoante outrora asseverado, a demandada, devidamente citada para angularizar a relação processual, deduziu a contestação e documentos de ID n. 139885827 a 139888985, pugnando pela improcedência da demanda. Alegou que ante a divergência de opinião entre o médico assistente da Autora e o médico auditor da CNU, em cumprimento à Resolução Normativa 424/2017, foi instaurada Junta Médica para dirimir o caso, sendo constatado que o procedimento pleiteado NÃO possue congruência para a abordagem da patologia descrita. Assevera ainda que em junta médica o voto do desempatador, especialista em buco-maxilo-facial confirmou o posicionamento adotado pela auditoria odontológica, reafirmando que a paciente necessita de procedimentos puramente odontológicos. Continua sua defesa dizendo que isso se trata de manobra das partes envolvidas para obtenção de lucro, e que essa conduta deve ser dirimida, pois a situação encontra-se até mesmo sendo investigada por inquérito policial. Por fim, sustentou que não houve falha na prestação de serviços, passível de indenização por danos extrapatrimoniais. Pois bem, de proemio, insta salientar que a demanda em tela se subsume aos ditames da legislação consumerista, nos termos da jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça através da Súmula 608, cujo teor assim se corporifica: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão Estabelecidas essas premissas, tenho que o enfrentamento do mérito não guarda complexidade. O vínculo jurídico-obrigacional entre as partes encontra-se devidamente comprovado, sendo certo que a autora é beneficiária do seguro saúde demandado (ID 134678197). Aliás apesar de o contrato não ter sido juntado aos autos (penso que de modo proposital pela ré), vislumbra-se pela carteira do plano de saúde que o segmento do contrato é “AMB+HOSP+.S/OBST+ODON”, ou seja abrange o segmento odontológico. Nesse sentido, assevere-se o laudo médico de ID. 134678208, subscrito pelo Dentista especialista, Dr. Edmundo Vasconcelos, o qual ilustra esclarecimentos sobre o quadro clinico da autora e a imprescindibilidade de tratamento prescrito. Referido laudo esclareceu que a paciente: “tem severa atrofia da estrutura maxilar e ausência parcial dos elementos dentários inferior. O quadro de atrofia dos rebordos alveolares impede a correta fonação e mastigação, favorecendo o desenvolvimento de sintomatologia dolorosa do complexo maxilo-facial. O tratamento cirúrgico deve ser REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR E COM ANESTESIA GERAL por se tratar de procedimento complexo de grande exposição da estrutura óssea conforme fotos exemplificativas abaixo, reduzindo assim os riscos de infecção e também de broncoaspiração.” Sendo assim, solicitou “CBHPM 30208114 - RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MAXILA/MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO (Prótese customizada). De saída, convém destacar que o procedimento cirúrgico prescrito encontra-se devidamente previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS (Anexo I, da resolução normativa 465/2021) como medidas terapêuticas cirúrgicas e invasivas a serem realizadas em ambiente hospitalar para a reabilitação funcional através das reconstruções ósseas, não havendo que se falar em ausência de previsão. Quanto à análise da Junta Médica, destaque-se que, para tanto, a Resolução Normativa da ANS nº 424/2017 estabelece um procedimento a ser seguido pela Seguradora, sendo necessário o envio da notificação para o segurado e para o seu médico assistente; além de diversos critérios, como a garantia de imparcialidade dos profissionais que irão realizar a auditoria. Nesse ponto destaco o que o laudo pericial trouxe acerca do procedimento realizado pela junta médica: “15) Por fim, para a formação de uma Junta Odontológica regular para apuração da pertinência técnica do tratamento, faz-se necessário que terceiro desempatador SEJA DESVINCULADO de qualquer relação com as partes (especialmente a de credenciamento junto à operadora), nos termos do art. 10, III e VIII, “a”, ambos do Código de Ética Odontológico (Resolução CFO 118/2012)1? R: Os processos de junta medico/odontológicas devem seguir obrigatoriamente os ditames da RN ANS 424/17, seguindo o rito: (...) – transcrição do trecho da RN Devendo, portanto, o profissional desempatador obrigatoriamente estar inscrito na regional do CRO onde se originou a divergência, no caso apresentado, o CRO-PE, fato ausente nos autos, onde a junta odontológica foi realizada por profissional registrado no estado do Ceará. Dentre os fatos apresentados nos autos, a parte autora questiona a imparcialidade da avaliação de junta, uma vez que o Dr. Jose Maria Sampaio Menezes Júnior, responsável pela avaliação de junta, faz parte do corpo de profissionais integrante da rede de assistência da operadora. Após consulta digital, se verifica que o mesmo é profissional do quadro clinico do plano de assistência saúde, na área da especialidade de cirurgia bucomaxilofacial, responsável por atendimentos clínicos (...) Não foi apresentado no dispositivo, RN 424/2017, condição de tal necessidade, e por mais que possa ter sido julgado improcedente a suspeição do parecerista no processo citado nos autos, a acumulação das funções de profissional assistente/credenciado/prestador de serviços do plano de assistência saúde, e a de perito/auditor/”2ª opinião”/ Profissional relator de Junta, é no mínimo ponto chave de conflito de interesses, colocando em “Xeque” todo o processo de autorização/negativa do procedimento, e em confronto com o código de ética odontológica, onde a realização de tal ato por profissional alheio as partes envolvidas, paciente/plano de assistência, nessa etapa de avaliação, é imprescindível, e por que não dizer salutar, para a lisura e garantia de uma decisão assertiva, cabendo análise e julgamento do fato por este MM. Juízo.” Com isso, penso que o parecer do desempatador com certeza não merece ser visto com imparcialidade que haveria de ser, pois conforme destacado acima, ele é profissional vinculado ao plano de saúde e, portanto, eivado de suspeição o seu parecer. Ainda assim, observo que o laudo pericial, conclusivo para o caso concreto, em sua explanação anuiu com o tratamento indicado pelo assistente à parte autora, conforme se verifica em sua conclusão (id. Num. 172925225 - Pág. 37): “Paciente é portador de um caso complexo, com uma nuance de tratamentos passives de execução, E QUE ALGUNS AINDA NÃO FORAM ESGOTADOS DE SUA REALIZAÇAO, mas que após análise minuciosa deste perito, e de acordo com a literatura cientifica, o referido procedimento proposto se apresenta justificado, havendo os motivos já apresentados durante a parte expositiva deste laudo, restando ao caso concreto como UMA DAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS APLICAVEIS, a execução do tratamento proposto pela equipe que o assiste composta dos procedimentos e dos materiais solicitados (segundo adequação deste perito), para execução do ato cirúrgico.” Asseverou o perito que os procedimentos indicados para o caso, possuem caráter cirúrgico bucomaxilofacial, e portanto de cobertura obrigatória, vejamos: “Porem a realização do procedimento proposto, tendo em vista o caso limítrofe apresentado, e a possibilidade de única intervenção com certo grau de sucesso, há de se aceitar que o caso apresentado, diferentemente de outros já avaliados anteriormente por este perito, o que se mostra é uma patologia grave e avançada, com ampla área de acometimento, e pouca ou nenhuma “margem de manobra” para utilização de outros procedimentos que possam ter taxas de sucesso comparativamente aceitáveis, e que o caso em tela invariavelmente requerer utilização de uma técnica mais avançada, finalística e terminal para seu efetivo tratamento, estando tais condições inseridas no tratamento proposto pelo profissional assistente. (...) Cabe afirmar que tendo em vista a complexidade do caso e âmbito de realização do mesmo o procedimento tem evidente caráter cirúrgico bucomaxilofacial, estando chancelado sua cobertura de acordo com a RN ANS 465/21, em seu artigo 19, inciso VIII. Portanto, este perito informa que: A utilização de tais placas individualizadas pode estar justificada, principalmente como “Última Alternativa” ao caso, uma vez que se torna nebuloso o prognostico no emprego de técnicas alternativas de tratamento. Quanto aos materiais solicitados pelo assistente, apesar de o perito dizer que alguns deles não se justificam, nesse ponto a jurisprudência é dominante no sentido de que compete ao profissional que acompanha o paciente, e que conhece seu quadro clínico e suas reais necessidades, avaliar e prescrever a melhor terapia, até porque é profissional devidamente habilitado pelo respectivo conselho de classe – CRO, não se fazendo legitima qualquer interferência da operadora do plano de saúde quanto ao modo ou a técnica da medida terapêutica ao beneficiário, principalmente nos casos relacionados à utilização de órteses, próteses e materiais necessários a execução do ato cirúrgico buco-maxilo- facial. Tanto que a resolução normativa 465/2021 da ANS, no seu artigo 19, incisos VI e VIII, assim o prevê: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VI - órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa; VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Nesse ínterim, resta incontroversa a obrigação do plano de saúde demandado de viabilizar o procedimento cirúrgico, com tudo que necessário for a sua execução, nos termos prescritos pelo profissional que assiste a autora. Destarte, resta inafastável o reconhecimento à indisponibilidade do direito fundamental à saúde e à vida, elevados pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna. No que tange aos danos morais, igual sorte detém o requerente, verificada a ilegalidade na conduta do plano de saúde demandado que deveria ter viabilizado o procedimento cirúrgico, nos termos prescritos pela cirurgiã que a acompanha, conforme já exposto e, sendo inquestionável o nexo causal, destaco que a recusa indevida da assistência, o que se deu no momento em que o paciente mais necessitava, representa afronta aos seus direitos de personalidade, pois, embora tenha contratado um seguro de saúde justamente para evitar quaisquer complicações no momento em que eventualmente se deparasse com uma situação delicada, viu-se impedida, injustificadamente, de usufruir de direitos previstos decorrentes do próprio contrato, para o qual contribuiu. Trata-se de situação excepcional, que por certo ultrapassa o mero descumprimento contratual, implicando injustificada ofensa à integridade física e psíquica, impondo desnecessário e significativo sofrimento à parte demandante que não teve acesso ao tratamento indispensável. Dessa feita, configurado o direito à compensação pelos danos morais, tem-se que, relativamente à quantificação da indenização, é necessário analisar alguns aspectos para se chegar a um valor justo para o caso concreto, atentando-se para a extensão do dano, comportamento dos envolvidos, condições econômicas e sociais das partes e repercussão do fato, além da proporcionalidade e da razoabilidade. Na fixação do valor devido a título de indenização por danos morais, prevalecerá o prudente arbítrio do julgador, evitando-se que a condenação se traduza em captação de vantagem indevida, ou que seja fixada em valor irrisório. Diante do exposto e em consonância com os fundamentos explicitados, RESOLVO O MÉRITO, com supedâneo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGANDO PROCEDENTES OS PEDIDOS CONTIDOS NA EXORDIAL, para: - DETERMINAR que a parte ré autorize/custei a realização do procedimento cirúrgico prescrito em favor da Demandante (“Reconstrução Total de Maxila/Mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo”), no que diz respeito ao internamento em hospital de sua rede, anestesista, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante as intervenções cirúrgicas, de acordo com o “Laudo Cirúrgico” exarado por Dr. Edmundo Orlando de Vasconcelos Neto (CRO/PE n° 13.798), cirurgião que deverá realizar o procedimento cirúrgico, sendo de responsabilidade da Autora o pagamento dos honorários, tendo em vista o fato do profissional não ser credenciado à rede operadora ré. - CONDENAR a Demandada, consoante textualizado nos fundamentos desta decisão, a pagar ao demandante, à título de compensação por danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido com base na tabela do ENCOGE, tendo-se por termo a quo a data da presente decisão (Enunciados das Súmulas n. 362 e 160 do STJ e do TJPE, respectivamente); cominando-se, ainda, juros de mora no percentual de 1% (art. 406 do CC em vigor e a sua combinação com o art. 161, § 3º, do CTN), tendo-se por termo inicial a data da citação. - CONDENAR a demandada no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, sendo que estes, por força do art. 85, §2º, I a IV, do novel Código de Processo Civil, arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor total, atualizado, da condenação, nos termos da Súmula 199 do TJPE. Proceda a Diretoria Cível com a alteração do valor da causa, para que conste R$ 486.250,00 (quatrocentos e oitenta e seis mil duzentos e cinquenta reais). Por fim, libere-se em favor do perito, eventual saldo a ser recebido mediante alvará, acaso ainda não tenha sido expedido. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. No caso de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada, por intermédio de seus advogados/procuradores para, no prazo de 15 (quinze) dias (a teor do art. 1.010, §1º, do Código de Processo Civil), apresentar, querendo, contrarrazões. Decorrido o prazo, com ou sem a apresentação da resposta, remetam-se os autos à instância superior, com as nossas homenagens, e após as baixas necessárias na Distribuição, independentemente de novo comando judicial. Após, a adoção das medidas acima, remetam-se ao arquivo independentemente do transcurso de prazo processual. Recife - PE, data e assinatura eletrônicas. MARCO AURÉLIO MENDONÇA DE ARAÚJO - Juiz de Direito

04/10/2024, 00:00

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