Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 1ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 213976027, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0026704-47.2022.8.17.2001 AUTOR(A): JOSE ORLANDO LEMOS JUNIOR
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada de Urgência proposta por JOSE ORLANDO LEMOS JUNIOR, devidamente qualificado, em face da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), pessoa jurídica de direito privado igualmente qualificada. Narrou a parte autora que é beneficiário do plano de saúde coletivo por adesão, produto CASSI FAMÍLIA I, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, mantido com a ré desde 27 de maio de 1997, encontrando-se adimplente com suas obrigações. Após sofrer com episódios recorrentes de desconforto ao mastigar, sobrecarga articular, dores agudas e trismo severo, buscou especialista em cirurgia bucomaxilofacial, Dr. Henrique Lima (CRO/PE nº 13775), que, após análise de exame tomográfico, diagnosticou o autor com redução de volume ósseo, lesão osteolítica, infecção e sinusite odontogênica (CID K10.8 e K07.0). Diante do quadro clínico de urgência, que comprometia diversas funções físicas e apresentava risco de infecção generalizada, o profissional indicou a necessidade de procedimento cirúrgico a ser realizado em ambiente hospitalar credenciado, sob anestesia geral. Foram solicitados os seguintes procedimentos: Retirada de Enxerto Ósseo (código 30713072), Reconstrução Parcial dos Maxilares com Enxertos (código 30208106), Osteotomia Alvéolo Palatina (código 30208033) e Osteotomia tipo Cadwell Luc (código 30502233), além de todos os materiais (OPMEs) necessários. A ré, contudo, em 23/02/2022, negou a autorização, sob a justificativa de que o procedimento seria odontológico e sem imperativo clínico para realização em ambiente hospitalar. Propôs a instauração de uma Junta Médica, sugerindo unilateralmente desempatadores de outro estado, sem a presença do autor ou de seu cirurgião. Diante da discordância do cirurgião assistente, que apontou violação à Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS pela ausência de comum acordo na escolha do desempatador, a ré apresentou negativa final em 04/03/2022, com base no parecer do desempatador unilateralmente escolhido, reiterando a recusa de todos os procedimentos e materiais. O autor sustenta a abusividade e ilegalidade da negativa, afirmando que os procedimentos são de cobertura obrigatória pelo plano hospitalar, conforme normativas da ANS e entendimento jurisprudencial consolidado. Ao final requereu: a) a concessão de tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorize e custeie, de imediato, o procedimento cirúrgico completo, incluindo todos os materiais, internação em ambiente hospitalar, anestesia geral e honorários do cirurgião (mediante reembolso pela tabela da CASSI), sob pena de multa diária; b) a procedência da ação para tornar definitiva a tutela de urgência, confirmando a obrigação da ré de custear integralmente o tratamento; A tutela de urgência foi deferida por este Juízo (ID 103197907), determinando à ré que, no prazo de 5 (cinco) dias, procedesse à cobertura integral do tratamento, sob pena de multa. Em sede de contestação (ID 103141135), a parte ré refutou a pretensão autoral, argumentando, em síntese, que: a) por se tratar de entidade de autogestão, não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ; b) o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para tratamentos odontológicos; c) a negativa foi legítima, pois baseada em parecer de Junta Médica/Odontológica que concluiu pela ausência de imperativo clínico para a realização do procedimento em ambiente hospitalar, tratando-se de cobertura excluída do contrato. Pugnou pela improcedência total dos pedidos. A parte autora apresentou réplica colacionada ao ID nº 106341088, rechaçando os argumentos da defesa e reiterando os termos da inicial, com ênfase na irregularidade da Junta Médica e na natureza hospitalar do procedimento. Instadas as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir (ID 108190066), a parte ré requereu a produção de prova pericial (ID 109670650), enquanto a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID 110944100). Foi deferida a produção de prova pericial (ID 111395455), nomeando-se a perita Dra. Vanessa de Carvalho Melo. Após apresentação de quesitos pelas partes, a expert apresentou o laudo pericial (ID 177480314, emendado no ID 192831549), sobre o qual as partes se manifestaram (IDs 194206718 e 196067081). É o relatório. Decido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cuja controvérsia reside em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, indicado por cirurgião-dentista, a ser realizado em ambiente hospitalar e sob anestesia geral. O cerne da questão posta a deslinde consiste em verificar se a negativa de cobertura apresentada pela ré, fundamentada na natureza odontológica do procedimento e na ausência de previsão contratual, afigura-se legítima ou se, ao contrário, representa conduta abusiva que viola os direitos do beneficiário. Inicialmente, cumpre assentar a natureza jurídica da relação estabelecida entre as partes. A ré sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão, invocando o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." De fato, a jurisprudência pátria é pacífica quanto à não incidência da legislação consumerista aos planos de saúde na modalidade de autogestão. Contudo, tal circunstância não afasta a operadora do dever de observar a legislação específica que rege a saúde suplementar, notadamente a Lei nº 9.656/98 e as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tampouco a exime do cumprimento dos princípios basilares do direito contratual, como a boa-fé objetiva, insculpido no artigo 422 do Código Civil. A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 1º, § 2º, que as entidades de autogestão se incluem em sua abrangência: Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...) § 2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. Portanto, a controvérsia deve ser dirimida à luz da Lei nº 9.656/98, das normativas da ANS e dos princípios gerais dos contratos. A principal tese defensiva da ré é a de que o procedimento solicitado possui natureza exclusivamente odontológica, estando, portanto, excluído da cobertura do plano, que é hospitalar. Tal argumento, todavia, não se sustenta diante da prova técnica e da regulamentação da matéria. O laudo pericial produzido sob o crivo do contraditório é conclusivo e tecnicamente robusto ao elucidar a questão. A Sra. Perita, ao responder aos quesitos, foi categórica em afirmar que a indicação do procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral foi a mais assertiva, considerando o alto grau de dificuldade, a necessidade de sinusectomia e a vascularização da área (quesito 5). Ademais, confirmou que o caso envolvia dentes associados a processos infecciosos, que poderiam evoluir para um quadro sistêmico com consequências fatais (quesitos 4 e 7). A distinção entre procedimento puramente odontológico (realizável em consultório) e procedimento bucomaxilofacial de natureza cirúrgica que demanda ambiente hospitalar é crucial e está devidamente regulamentada pela ANS. A Resolução Normativa nº 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é expressa ao determinar a cobertura obrigatória de tais intervenções por planos de segmentação hospitalar. Vejamos os dispositivos pertinentes: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. A prova dos autos é inequívoca: o laudo do cirurgião assistente (ID 101230951) e o laudo pericial judicial (ID 192831549) atestam a necessidade clínica da intervenção em ambiente hospitalar. A complexidade da cirurgia, os riscos de infecção e a necessidade de anestesia geral afastam por completo a tese de que se tratava de mero procedimento odontológico ambulatorial. A negativa da ré, portanto, contraria frontalmente a regulamentação da agência reguladora. Ademais, é entendimento pacífico na jurisprudência que a operadora de plano de saúde não pode se imiscuir na indicação terapêutica feita pelo profissional que acompanha o paciente. Cabe ao médico ou cirurgião-dentista assistente, que detém o conhecimento técnico e o contato direto com o quadro clínico do beneficiário, determinar qual o tratamento mais adequado. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos para as patologias previstas no contrato. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou. Por fim, a própria Junta Médica/Odontológica instaurada pela ré, que serviu de fundamento para a negativa, padece de vício insanável. Conforme demonstrado pelo autor e não refutado especificamente pela ré, a escolha do profissional desempatador foi feita de forma unilateral, em manifesta violação ao artigo 6º, § 2º, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que exige o comum acordo entre o profissional assistente e o da operadora. A declaração do cirurgião do autor (ID 101230956) é clara ao registrar sua discordância. Um procedimento administrativo conduzido em desrespeito às normas que o regem não pode gerar um ato válido e eficaz, sendo nula a decisão dele decorrente. Dessa forma, a recusa da ré se mostra abusiva e ilegal, pois contraria a indicação do profissional assistente, a prova pericial, a regulamentação da ANS e os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato de saúde, que é o de garantir a assistência necessária à preservação da vida e da saúde do beneficiário. A procedência do pedido é, portanto, medida que se impõe.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTE o pedido deduzido na petição inicial para tornar definitiva a tutela de urgência concedida, e, por conseguinte, condenar a ré, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), na obrigação de custear integralmente os procedimentos cirúrgicos de Retirada de Enxerto Ósseo (código 30713072), Reconstrução Parcial dos Maxilares com Enxertos (código 30208106), Osteotomia Alvéolo Palatina (código 30208033) e Osteotomia tipo Cadwell Luc (código 30502233), incluindo todas as despesas com internação hospitalar, materiais (OPMEs), anestesia e honorários da equipe cirúrgica, conforme prescrição médica e nos limites do que foi efetivamente realizado e comprovado nos autos, devendo os honorários de profissionais não credenciados serem pagos mediante reembolso, nos limites da tabela contratual. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pelo autor, correspondente ao custo total do tratamento autorizado (R$ 46.651,51, conforme documento de ID 104779468), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, devidamente atualizado. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife-PE, data registrada no sistema. Juiz(a) de Direito " RECIFE, 29 de agosto de 2025. ROBERTO FERREIRA DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau