Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 28ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 193773658, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA – Extinção com resolução do mérito
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 28ª Vara Cível da Capital Processo nº 0128880-36.2024.8.17.2001 AUTOR(A): J. J. S. V. D. S. Vistos etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS c/c PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS proposta por JOAQUIM JOSÉ SANTANA VITORINO DA SILVA, representado por MÍCIA MORAES DE SANTANA, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, todos qualificados. Sustenta o autor que é deficiente neurológico, tendo diagnóstico do transtorno do espectro autista (TEA) (cid-10: f.84.0) nível II de suporte, com acentuado atraso de fala, dificuldade de socialização, impossibilidade e rigidez cognitiva, conforme laudo médico acostado. Aduz que necessita de tratamento multidisciplinar no intuito de melhorar o quadro de saúde, com carga horária de todas as terapias multidisciplinares, para minimizar os sinais e sintomas do espectro autista e possibilitar-lhe melhores condições de adequação social e cognitiva. Afirma que fora prescrito, de caráter imediato (urgente e intensivo) pela médica neurologista pediátrica – Drª. Kallyne Lacerda (CRM 19099) terapias com estimulações baseadas nos princípios dir-floortime, por tempo indeterminado, a fim de que houvesse melhora no quadro de saúde, mas que o plano não possui rede credenciada apta a prestar o tratamento nesse tipo de método indicado. Assevera que fez a notificação extrajudicial do plano com o pedido do tratamento, mas não obteve resposta, havendo, portanto, negativa tácita. Requereu a antecipação da tutela para que seja determinado o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método DIR/FOORTIME na Clínica Terapêutica APRIMORE SERVIÇO DE TERAPIA INTEGRADA LTDA, onde aduz que já possui vínculo terapêutico. No mérito, além da confirmação da tutela requereu ainda a condenação em danos morais. Instruiu a Exordial com os documentos de ID n. 187994329 a 187997297. Regularmente citado, o Demandado apresentou contestação e documentos nos ids. 190423290 a 180770333. Réplica no id. 190539579. Por fim, intimado a intervir no feito, o Ministério Público apresentou manifestação (id. 193177322). Após o feito veio-me concluso. É o que importa relatar. Passo à decisão. Inicialmente, pontue-se que a demanda em tela comporta julgamento antecipado (julgamento conforme o estado do processo), posto que, embora envolva matéria fática, entendo que não há necessidade de produção de provas outras além das que já foram produzidas (art. 330, I, do Código de Processo Civil). Sobreleva destacar que, na esteira do disposto pelo artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil, compete ao juiz velar pela rápida solução do litígio. Nesses casos, o julgamento do processo no estado em que se encontra é dever de ofício do juiz, e não mera liberalidade conferida por lei, não havendo que se falar em cerceamento de defesa. Ainda, a duração razoável do processo é imperativo advindo da Constituição, em seu artigo 5º, inciso LXXVIII. Destarte, perfeitamente cabível que se julgue antecipadamente o mérito. Outrossim, verifico satisfeitas as exigências do artigo 10, do Código de Processo Civil, posto que as partes tiveram a oportunidade de debater as teses apresentadas nos autos. Compulsando o compêndio processual, verifica-se que a controvérsia se sustenta quanto a cobertura integral do tratamento ao menor portador de Autismo, porquanto o autor sustenta o reconhecimento da incapacidade da rede credenciada, pleiteando o tratamento na rede privada. Consoante outrora asseverado, a demandada, devidamente citada para angularizar a relação processual, apresentou contestação e documentos nos 190423290 a 180770333. Em sede preliminar impugna o benefício da justiça gratuita, e ainda o valor da causa. No mérito aduz, em síntese, a Demandada, que jamais se negou a prestar o atendimento ao Demandante, que inclusive a assistência já vem sendo fornecida há alguns meses, mas que o autor insiste em dizer que a clínica credenciada não teria habilidade para prestar o tratamento de que necessita. Diz também que todos os profissionais credenciados possuem certificados nas áreas de que necessita o autor, juntando inúmeros certificados dos profissionais credenciados para comprovar a sua capacitação. Aduziu quanto ao caráter taxativo do Rol da ANS, da ausência de cobertura obrigatória de tratamento em ambiente escolar e domiciliar. Argumenta ainda a inexistência de lei ou resoluções que determinem a especialização em métodos específicos, como ABA, PROMPT – PECS, para o exercício da profissão. Por fim pugna pela improcedência do dano moral e da ação. PRELIMINARES. DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. A demandada aduz que o valor dado a causa seria muito elevado e isso dificultaria o seu direito de defesa. Observo, entretanto, que o valor dado a causa encontra-se em consonância com a legislação em vigência, já que o valor de R 201.440,00 traduz a soma de 12 parcelas de tratamento mensal (id. 187997295) acrescido do dano moral. O artigo 292, §2º do CPC, descreve como se dará o valor da causa para as hipóteses de obrigação de fazer por tempo indeterminando, esclarecendo que será igual a soma da prestação anual, ou seja, 12 meses. Assim, percebo que o autor atendeu aos requisitos legais, pois o valor da causa corresponde a soma de 12 parcelas de tratamento mensal mais o dano moral, com base no orçamento do tratamento. Posto isso, afasto a presente preliminar. DA IMPUGNAÇAO À JUSTIÇA GRATUITA. No que atine à impugnação à concessão das benesses da gratuidade judiciária ao demandante, desacolho-a, posto que este (que, para o gozo dos benefícios da gratuidade judiciária, pode ser representado por advogado particular), quando do ingresso em juízo, acostou ao caderno processual a declaração de hipossuficiência não refutada suficientemente pela parte contrária, comprovando a impossibilidade de suportar, sem prejuízo próprio, os ônus decorrentes do processo. Nesse ínterim, é de se relevar, ainda, que a condição de necessitado não pode ser medida com instrumento de precisão, sendo de reconhecer que nem sempre a realidade patrimonial reflete a situação financeira do requerente, cedendo, em princípio, à afirmação do postulante de não possuir condição econômica para arcar com as despesas processuais. NO MÉRITO. A controvérsia dos autos cinge-se quanto a capacitação da rede credenciada para prestar o atendimento ao menor autor portador de autismo, tendo em vista que o pedido é de cobertura na rede privada. Dito isto, é de se salientar que a demanda em tela se subsome aos ditames da legislação consumerista, nos termos da jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça através da Súmula 608, cujo teor assim se corporifica: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão O demandado resume sua defesa a dizer que em nenhum momento houve negativa de tratamento e que possui junto a sua rede credenciada profissionais habilitados a prestar o tratamento, não cabendo a cobertura na rede particular. O plano se insurge com relação a terapias realizadas em ambiente escolar/domiciliar, além de dizer que o autor não pode exigir o tipo de método a ser utilizado. Pois bem. Compulsando os autos, verifico que o laudo médico do autor prescreveu as seguintes terapias: 1. Fonoaudióloga, 3h/semanal 2. Psicóloga, 3h/semanal 3. Psicopedagoga, 2h/semanal 4. Psicomotricidade, 1h/semanal com movimento de saúde; 5. Terapia Ocupacional, alem do DIR/FLOORTIME, integração sensorial de Byne, 2h/semanal; 6. Terapia aquática, 2h/semanal; 7. Musicoterapia, 1h/semanal; 8. Nutricionista, especializada em nutrição alimentar, 2h/semanal. Percebo que, em consonância aos argumentos esposados pelo réu, o autor vinha fazendo seus atendimentos e terapias junto à rede credenciada, o que vai de encontro ao argumento de que houve negativa da prestação do serviço. É o que se verifica pela ficha médica do autor no id. 190423306, onde por diversos meses se extraem os atendimentos oferecidos à criança. Ademais o autor em nenhum momento demonstra a resistência da parte Demandada em oferecer as terapias requeridas, junta apenas uma notificação extrajudicial enviada ao e-mail da Ré, ou seja, pela via transversa, na certa orientado por alguém, já que, como ele mesmo narra, vinha realizando o atendimento na rede privada de sua escolha. Contudo, vejo que a insurgência do autor é quanto ao método a ser aplicado, por dizer que a Ré não possui nenhum profissional em sua rede apto a aplicar a abordagem terapêutica DIR-FLOORTIME, conforme preceitua o laudo médico do menor, mas tão somente para o método ABA. Quanto à cobertura das terapias fora da rede credenciada ao plano, restou decidido que a obrigatoriedade só existirá de forma subsidiária, caso comprovada a inaptidão ou indisponibilidade da rede, nestes termos: Tese 1.2: “Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.” Tese 1.3: “O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.” Conclui-se, pois, do novel entendimento, inclusive em consonância com o STJ que, em que pese ser possível a realização de tratamento com profissionais não credenciados e de eleição pelo paciente, regra geral, esse ônus não pode ser imposto exclusivamente à operadora de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica, bem como porque o serviço que o plano de saúde oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados. Afere-se que, em verdade, o seguro de saúde oportuniza ao usuário utilizar-se dos profissionais em estabelecimentos credenciados ao plano, ou, alternativamente, escolher os profissionais de sua preferência, caso em que terá a despesa ressarcida nos limites definidos pela seguradora. Outrossim, entendo que no caso dos autos, restou demonstrada a aptidão da rede credenciada a prestar o tratamento ao menor, conforme se verifica da vasta documentação acostada aos autos contendo a certificação dos profissionais vinculados ao plano. Isso porque, não é de conhecimento deste Juízo algum regramento legal que determine ou fixe os patamares mínimos de carga horária capaz de habilitar estes profissionais a atuarem em determinada área para a enfermidade do autor. O simples fato de o profissional da área possuir carga horária de atuação reduzida, não o descredencia a exercer o seu mister com capacidade. É sabido que, em muitas vezes, não é um diploma/certificado que define ser um profissional o mais capacitado, ou não, que o outro, o qual, em algumas vezes, não realizou o mesmo curso com o melhor “selo” de universidade internacional. Diante disso, penso que não é possível permitir que o segurado escolha a clínica particular, não conveniada ao plano, havendo rede disponível credenciada suficiente para proceder com o tratamento. Aliás acerca da capacitação dos profissionais a prestarem o atendimento, e a rede credenciada, o PARECER TÉCNICO N.º 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, nos ajudou, vejamos: Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É nesse sentido que a RN n.º 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados no Rol poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Assim, conforme prevê o §3º do mencionado art. 6º da RN n.º 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. Dessa forma, como regra geral, não é necessário que a rede prestadora da operadora possua profissionais habilitados em determinada técnica/método, mas, se possuir, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimento coberto. Com isso, fica fácil entrever que havendo os profissionais especialistas na área de atuação, para lidar com o CID do paciente, tais como psicólogos, psicoterapeutas, fonoaudiólogos, e etc, não é necessário que a rede prestadora da operadora possua profissionais habilitados em determinada técnica/método, mas, se possuir, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimento coberto. Não cabe ao judiciário intervir na sociedade privada obrigando-a além do que prevê a lei e o contrato, sob pena de o fazendo colocar em risco o empreendimento privado, que se ressalve presta serviços a uma coletividade de pessoas, beneficiárias do plano. Ademais, não é possível conceber que o segurado pague por um plano de saúde mais barato, e queira depois que o seu tratamento seja prestado em local fora da rede credenciada cujo patamar é bem acima do contratado. O que se percebe é o desejo do autor em realizar o seu tratamento na rede privada de sua escolha, o que não é concebível às custas do plano. Por fim, não há que se falar em dano moral, posto que em nenhum momento restou caracterizado qualquer ato ilícito da parte Ré, pois nem mesmo negativa do tratamento restou evidenciada, mas insatisfação do autor com a rede oferecida para o tratamento. Diante do exposto e em consonância com os fundamentos explicitados, RESOLVO O MÉRITO, com supedâneo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGANDO IMPROCEDENTES os pedidos contidos na exordial. Condeno o demandante no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa. Ressalvo que a exigibilidade fica suspensa, em razão de ser o autor beneficiário da justiça gratuita. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. No caso de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada, por intermédio de seus advogados/procuradores para, no prazo de 15 (quinze) dias (a teor do art. 1.010, §1º, do Código de Processo Civil), apresentar, querendo, contrarrazões. Decorrido o prazo, com ou sem a apresentação da resposta, remetam-se os autos à instância superior, com as nossas homenagens, e após as baixas necessárias na Distribuição, independentemente de novo comando judicial. Após cumpridas as formalidades legais, ARQUIVEM-SE, com as baixas necessárias e as cautelas de estilo. Recife-PE, data e assinatura eletrônicas. MARCO AURÉLIO MENDONÇA DE ARAÚJO – Juiz de Direito " RECIFE, 20 de fevereiro de 2025. FRANCISCO ELTOMAR MARTINS FERREIRA Diretoria Cível do 1º Grau