Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
Agravante: M. N. F Agravada: Unimed Vale do São Francisco Cooperativa de Trabalho Médico LTDA Relator: Des. Eduardo Sertório Canto EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM DOMICILIO E ESCOLA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. SERVIÇO DE SAÚDE. DADO PROVIMENTO AO RECURSO DO SEGURADO. 1. A Lei n. 12.764/12 não deixa dúvida sobre o direito do portador de transtorno do espectro autista ao atendimento multiprofissional, bem como o acesso integral a todas as suas necessidades de saúde. 2. A probabilidade do direito milita em favor do agravante, por estar acostado aos autos laudo médico atestando a premente necessidade de tratamento da menor com profissionais especializados, em razão de variados déficits cognitivos por ela apresentados. 3. A aplicação do método ABA em ambiente escolar e domiciliar faz parte do tratamento da criança com o objetivo de que esta aprenda a se portar nestes lugares que fazem parte do diaadia do menor, especialmente por se tratar de uma terapia de análise comportamental. 4. Conforme decidido no julgamento do IAC n. 0018952-81.2019.8.17.9000, não há como excluir a cobertura da terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar sob o argumento de que esta teria caráter educacional e não de saúde, uma vez que já restou comprovado que se cuida de tratamento de saúde aplicado por profissional também da área de saúde, e, portanto, sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde. 5. Presente ainda o perigo de dano, em decorrência dos riscos acarretados pela ausência de tratamento especializado. 6. Dado provimento ao recurso, para determinar a autorização tratamento de acompanhamento terapêutico no âmbito domiciliar e escolar. ACÓRDÃO:
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 11ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0140505-04.2023.8.17.2001 AUTOR(A): M. L. G. D. S. REPRESENTANTE: LIDIA DOS SANTOS GADELHA DA SILVA
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ajuizada por M. L. G. D. S., menor impúbere, representado por sua genitora, LIDIA DOS SANTOS GADELHA DA SILVA, em face de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. Aduz o autor que apresenta quadro de Síndrome de Down, Epilepsia e cardiopatia, razão pela qual necessita de tratamento multidisciplinar, com inclusão de assistente terapêutico em ambiente escolar. Ao contrário das demais terapias solicitadas à acionada, o acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar foi negado, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS.
Diante do exposto, intentou a presente ação, pugnando por justiça gratuita e requerendo, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, a determinação de que o réu arque com os custos do tratamento em questão, nos ambientes naturais da criança (domicílio e escola). No mérito, requereu a confirmação da tutela, bem como a condenação da ré nas verbas de sucumbência. Juntou documentos. Decisão de id. 157655481, na qual foi indeferida a tutela requerida. Deferimento da tutela em sede de decisão em agravo de instrumento (id. 159941228) Citada, a parte ré apresentou contestação (id. 162308225), pugnando pela improcedência da ação, afirmando que inexiste cobertura obrigatória para o tratamento pleiteado na rede privada, uma vez que possui em sua rede credenciada clínica apta ao tratamento da autora. Juntou documentos e certificados. Réplica apresentada. No id. 184763338, foi juntada manifestação do Membro do Ministério Público pela procedência da ação. É o relatório. Decido. O feito admite julgamento no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, I, do CPC. Note-se que a matéria fática relacionada ao imbróglio é passível de comprovação por prova documental, e as partes já tiveram a oportunidade de apresentar a documentação indispensável para demonstração de suas alegações (art. 434 do CPC). Além disso, não pugnaram pela produção de novas provas no momento oportuno. Em consulta aos autos do agravo de instrumento, vê-se que foi concedida a tutela recursal, para determinar à ré a autorização/custeio do tratamento requerido. Verifica-se nos autos que o autor é beneficiário do plano oferecido pela ré e tem diagnóstico de Síndrome de Down, entre outras enfermidades, em razão do que o médico que o acompanha prescreveu a realização de tratamento multidisciplinar. O cerne da questão consiste em aferir a obrigação de cobertura (ou não) para algumas das terapias prescritas, quais sejam, assistente terapêutico em sala de aula e terapia ABA. Não se pode deixar de pontuar que a atividade das operadoras de planos de saúde trata-se, na verdade, de típica atividade econômica, onde deve-se ponderar entre os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva, bem como do equilíbrio econômico e financeiro do pacto. Assim, doravante, analisar-se-á o direito de cobertura do postulante, com esteio em tais premissas. De início, importante pontuar que os planos de saúde, que se regem sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, submetem-se às regras nele estabelecidas, particularmente no que tange ao disposto no art. 6º, VIII. Assim, de modo geral, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito. Esta incumbência pertencente ao profissional de medicina que assiste o paciente. A prescrição médica (Id. 150636828), no caso em apreço, se tem como séria e credível, porque não há evidências de inabilitação técnica ou de má-fé do médico que assinou o relatório acostado à inicial. Compulsando as provas em conjunto, fazendo uma analogia aos termos do julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, bem como à jurisprudência do TJPE, tem-se que a terapia ABA em âmbito escolar, por se tratar de um acompanhamento comportamental visando favorecer a integração da criança em ambientes de seu convívio cotidiano, se afigura, em verdade, como um tratamento de saúde realizado, ordinariamente, por profissionais da área, devendo, portanto, ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Senão vejamos: Agravo de Instrumento n. 0019417-22.2021.8.17.9000* Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos da apelação cível n. 0019417-22.2021.8.17.9000, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 3ª Câmara Cível, unanimemente, em DAR PROVIMENTO a ambos os recursos, na conformidade do relatório, do voto, da ementa e das notas taquigráficas, que integram este julgado. Recife, data da certificação digital. EDUARDO SERTÓRIO CANTO Desembargador Relator (TJ-PE - AI: 00194172220218179000, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 18/10/2022, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto). Sobre a habilitação técnica atinente às terapias solicitadas, cumpre esclarecer que as operadoras de planos de saúde devem possuir, necessariamente, em sua rede credenciada profissionais habilitados para desenvolver as atividades com os métodos indicados pelo médico assistente. Por outro lado, o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 prevê que é obrigatório o reembolso dos valores pagos por tratamentos médicos, quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede conveniada com o plano de saúde, assim dispondo o dispositivo legal supracitado, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” No caso em exame, a demandada apresentou clínica apta ao tratamento requestado, dentro de sua rede credenciada, clínica esta não impugnada pelo autor, que reafirma apenas o desejo da realização do tratamento ABA, por meio de atendente terapêutico em âmbito escolar, independente se privado ou credenciado. Nessa linha, inobstante a demonstração de aptidão dentro da rede, configurado está o interesse de agir do autor, uma vez que apenas teve o seu pleito atendido após o ajuizamento da presente ação. Pelo exposto,confirmo a tutela deferida em sede de decisão em agravo de instrumento (id. 159941228) e com fundamento no art. 487, I do CPC, extingo o processo com resolução do mérito, JULGANDO PROCEDENTE o pleito autoral, para condenar a demandada a custear o tratamento requerido na exordial, conforme prescrição médica, dentro de sua rede credenciada, salvo se constatada a inaptidão em ministrar as técnicas eleitas no parecer médico, hipótese em que poderá ser convertida a obrigação para a realização na rede privada, com custeio integral pelo plano. Condeno a suplicada a arcar com custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Intime-se o Representante do Ministério Público. Apresentado recurso de apelação, intime-se a parte apelada para, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer contrarrazões. Findo o prazo, com ou sem manifestação da parte interessada, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça (art. 1.010, §§1º e 3º, do CPC). Caso contrário, após o trânsito em julgado, remetam-se os autos ao arquivo com as anotações de estilo. RECIFE, 10 de outubro de 2024 Margarida Amélia Bento Barros Juíza de Direito