Procedimento Comum Cível 0033518-07.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0033518-07.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Remessa (em grau de recurso)

01/07/2025, 15:11

Expedição de documento (Certidão)

19/06/2025, 12:28

Decurso de Prazo

12/06/2025, 00:55

Decurso de Prazo

16/05/2025, 03:43

Publicação

14/05/2025, 07:28

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

14/05/2025, 07:28

Publicacao/Comunicacao Intimação RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 16ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 192562477, conforme segue transcrito abaixo: " Caso seja interposta apelação, Intime(m)-se o(s) apelado(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, § 1º, do CPC)." RECIFE, 12 de maio de 2025. RAQUEL FERREIRA DOS SANTOS NIPPO Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 16ª Vara Cível da Capital Processo nº 0033518-07.2024.8.17.2001 AUTOR(A): C. V. D. P. R. CURADOR(A): SANDRA HELENA DA PAIXAO

13/05/2025, 00:00

Expedição de documento

12/05/2025, 19:52

Petição (Apelação)

08/05/2025, 18:26

Publicação

23/04/2025, 00:34

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 16ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810318 Processo nº 0033518-07.2024.8.17.2001 AUTOR(A): C. V. D. P. R. CURADOR(A): SANDRA HELENA DA PAIXAO Trata-se de embargos de declaração opostos, sob o argumento de que a sentença proferida foi omissa. Argumenta a ausência de cobertura obrigatória para custeio de tratamento multidisciplinar fora do ambiente médico-ambulatorial e hospitalar - ABA na escola:. É o breve relatório. Decido. O manejo do recurso de embargos de declaração reclama, a teor do previsto no art. 1.022 do CPC, a existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material. Analisado os autos, não vislumbro qualquer ponto omisso na referida sentença, estando a mesma em sintonia com o acervo probatório e de acordo com o ordenamento processual cível, conforme constou da sua fundamentação ora atacada. Em verdade, o embargante está inconformado com a sentença que lhe foi desfavorável, pretendendo, neste momento processual, rediscutir o mérito da causa, o que se mostra inviável em sede de embargos de declaração. Assim, conheço dos presentes Embargos Declaratórios para, no mérito, rejeitá-los, pois não preenchem as exigências contidas no art. 1.022 do CPC/2015. Intimações necessárias. Recife- PE, data e assinatura eletrônicas.

17/04/2025, 00:00

Expedição de documento

16/04/2025, 23:01

Não-Acolhimento de Embargos de Declaração

09/04/2025, 14:51

Conclusão (para julgamento)

09/04/2025, 13:18

Petição (Petição (outras))

27/03/2025, 23:32

Documentos

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

•13/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AGRAVANTE: TAHENDRY MARSELLY DE SALES LEITE AGRAVADO: SUL AMERICA CIA SEGURO SAÚDE S/A RELATOR: DESEMBARGADOR RUY TREZENA PATU JÚNIOR EMENTA: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. MÉTODOS OU TÉCNICAS ESPECIAIS INDICADAS POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO EM REDE PARTICULAR ANTE A FALTA DE CLÍNICA CREDENCIADA COM PROFISSIONAIS HABILITADOS. TESES DEFINIDAS EM JULGAMENTO DE INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA – IAC. PRECEDENTE VINCULANTE. APLICAÇÃO OBRIGATÓRIA. - O cerne da questão diz respeito à decisão que indeferiu a tutela de urgência, consistente na ampliação da cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que teve negativa formal do seu plano de saúde para realização das modalidades terapêuticas - Cumpre destacar que a prescrição de determinado tratamento é ato privativo do profissional médico que acompanha o paciente, sendo este o responsável pelas decisões frente às peculiaridades clínicas dele, cabendo, o juízo técnico, portanto, unicamente a tal profissional - A aplicação do método ABA em ambiente escolar e domiciliar faz parte do tratamento da criança por se tratar de uma terapia de análise comportamental. Sendo assim, a Resolução da ANS n. 539 de 23/06/2022 passou a regulamentar a cobertura obrigatória de terapias especiais, inclusive em ambiente escolar - O custeio do tratamento multidisciplinar, nos termos solicitados pelo médico assistente, deve ser integralmente reembolsado por não existir profissional habilitado e capacitado na rede credenciada nos métodos prescritos - Por meio do julgamento do Incidente de Assunção de Competência – IAC, este egrégio Tribunal de Justiça definiu teses jurídicas que obrigam os planos de saúde a custear o tratamento multidisciplinar de pessoas com autismo, abrangendo métodos e terapias especiais - O acórdão lavrado em IAC firma precedente vinculante, de aplicação obrigatória, nos termos do inciso III do art. 927 do Código de Processo Civil - À unanimidade, deu-se provimento ao recurso - Honorários recursais ausentes. ACÓRDÃO Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 16ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810318 Processo nº 0033518-07.2024.8.17.2001 AUTOR(A): C. V. D. P. R. CURADOR(A): SANDRA HELENA DA PAIXAO Vistos etc. Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA movida por CARLOS VINICIUS DA PAIXÃO ROSA, menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, SANDRA HELENA DA PAIXÃO, em face de UNIMED RECIFE, todos devidamente qualificados e representados nos autos. Narra o demandante ser segurado da empresa Ré e estar com suas obrigações em dia. Segue relatando que foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista - TEA, associado a Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade – TDAH (ClD10: F84.0 +F90), ou seja, apresenta déficit nas interações sociais, déficit de atenção, atraso na maturação da coordenação motora e da linguagem. Afirma que, devido a seu estado de saúde, foi-lhe prescrito, por seu médico assistente, o tratamento multidisciplinar descrito no id. 165609403: “Psicóloga tcc (3 vezes por semana - 3 horas), Fisioterapia Bobath pediátrico ou baby, (2 vezes por semana - 2 horas), Psicopedagoga TEACHH (3 vezes por semana - 3 horas), Fonoaudióloga PROMPT 1 e 2, PECS 1 e 2 (3 vezes por semana - 3 horas), Terapeuta Ocupacional (3 vezes por semana - 3 horas) habilitada em treinamento de atividade de Vida Diária - AVDS (básicas e instrumentais) além de ser incluídas terapias de Integração Sensorial - IS (3 vezes por semana - 3 horas) cujo profissional deve possuir formação internacional completa, Psicomotricidade relacional e funcional (3 vezes por semana - 3 horas), Ludoterapia (2 vezes por semana - 2 horas), Musicoterapia (3 vezes por semanas - 3 horas), Assistente Terapêutico - AT Escolar (5 vezes por semana - 20 horas), em ambiente escolar e domiciliar, cujo profissional deve possuir formação em psicologia, fisioterapia ou fonoaudiologia; aplicadora ABA em ambiente domiciliar e clínica 10 horas por semana; Terapia aquática(2 vezes por semana - 2 horas), Equoterapia (2 vezes por semana - 1 hora), Zooterapia (2 vezes por semana- 3 horas), Nutricionista alimentar com formação em nível de especialização e seletividade alimentar para neuroatipicas (2 vezes por semana - 2 horas), Treino para pais, cuidadores e responsáveis (2 vezes por semana - 2 horas), Acompanhamento analista de comportamento (2 horas por semana). Todos os profissionais aplicadores do aba, sem exceção devem ser qualificados e experientes com pacientes, nos programas supracitados cuja formação devem ter no mínimo 200h. A terapia ABA pra sua eficácia deve ser empregada em vários contextos vividos pelo paciente como domicílio, escola e a comunidade ao qual a criança se encontre inserida.” Aduz que estava em tratamento na clínica NUNO – Núcleo de Neurodesenvolvimento Objetivo, iniciado em outubro de 2022, em que obteve bom desenvolvimento e foi criado vínculo terapêutico. Todavia, afirma que, no dia 19/06/2023, a UNIMED o transferiu para a Clínica Mundos, pois a Clínica NUNO havia sido descredenciada. Alega que a Clínica Mundos não teria condições para atender a demanda de pacientes portadores de TEA, bem como não possuiria profissionais tecnicamente qualificados. Ressalta o risco de ruptura e trauma com regressão no tratamento, considerando a importância do vínculo com os profissionais e da rotina no tratamento de algumas condições, em especial das crianças no espectro autista. Ao final de suas alegações, requer, em sede de tutela de urgência, que o plano de saúde seja compelido a custear integralmente e mensalmente o tratamento multidisciplinar, nos termos solicitados na inicial. No mérito, pugna pela confirmação da liminar. Tutela concedida parcialmente no id. 172793390, nos seguintes termos: “DEFIRO EM PARTE o pedido e determino que a parte Ré, no PRAZO DE 48 HORAS autorize e cubra integralmente as despesas referentes ao tratamento do(a) menor, em prestador pertencente a rede credenciada e COMPROVADAMENTE apto nos métodos ABA, PECS, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, nos termos da recomendação médica. Excluindo a Zooterapia, conforme fundamentado. CASO NÃO INDIQUE, no mesmo prazo, deve custear o tratamento proposto, em rede particular, conforme laudo(s) médico(s) juntados aos autos e na forma prevista nas teses 2.2 e 2.3, até ulterior decisão deste juízo. Estabeleço multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese de não cumprimento desta decisão, limitando-se o valor total da multa à 10 (dez) dias de descumprimento.” Em sede de contestação, id. 175252557, a UNIMED alega possuir clínica credenciada para o tratamento multidisciplinar requerido, qual seja, a Clínica Mundos, e ressalta a legalidade e o preenchimento dos critérios de equivalência na substituição de prestadores de serviços quando do descredenciamento da Clínica Nuno. Aduz, ainda, que o Acompanhante Terapêutico não é responsabilidade da operadora de plano de saúde e que o método ABA não possui eficácia comprovada. Alega que a cobertura de Zooterapia, Terapia Aquática, Equoterapia não constam no rol de procedimentos definidos pela ANS. Por fim, requer a improcedência total dos pedidos. O Ministério Público tomou ciência da decisão concedida liminarmente no id. 176879864. Na petição de id. 178109806, o autor questiona o descumprimento da liminar concedida, afirmando que a rede credenciada do réu (Clínica Mundos) não disponibilizou assistente terapeuta para o acompanhamento em ambiente escolar, bem como dispõe apenas de dois dias por semana para Terapia Ocupacional 1h por semana, Psicomotricidade 2h por semana, Psicologia TCC 1h por semana, Psicologia ABA 1h por semana, em dissonância ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, de acordo com o laudo juntado ao processo, id. 165609403. Diante disso, na decisão de id. 178420271, este Juízo intimou o autor para apresentar três orçamentos de clínicas aptas ao tratamento indicado, os quais foram apresentados no id. 181058299. Por sua vez, a empresa ré, por meio da petição de id. 180364174, reiterou a aptidão da clínica credenciada Mundos para o tratamento em questão. Juntou aos autos carga horária do plano de tratamento disponível ao autor, bem como diversos certificados a fim de atestar a capacidade técnica dos profissionais da clínica da rede credenciada. Na audiência, id. 181140043, as partes não chegaram a um acordo. Réplica no id. 183692654, reiterando que a negativa da cobertura integral para o tratamento na forma prescrita viola o direito à saúde e vai de encontro aos termos do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE. Instadas as partes a especificarem as provas a produzir, a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide, enquanto a ré pugnou pela expedição de ofícios, a fim de comprovar a necessidade do tratamento prescrito ao demandante ou, alternativamente, a realização de prova pericial. Voltaram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. Julgo antecipadamente o mérito do litígio, vez que a prova documental é suficiente a tanto, consoante art. 355, I, do CPC. Cabe ao magistrado, na condição de destinatário da prova, indeferir aquelas que considerar inúteis, desnecessárias ou protelatórias, de acordo com o art. 370, parágrafo único, do CPC. No caso concreto em análise, entendo despiciendas as provas requeridas pela parte ré, vez que o autor já possui laudo médico válido, tratando-se o transtorno do espectro autista de condição permanente, que demanda tratamento por tempo indeterminado, tornando desnecessário novo exame pericial. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. ADOLESCENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PERÍCIA MÉDICA. DESNECESSIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Compete ao magistrado, na condição de destinatário da prova processual, indeferir as provas que julgar inúteis, desnecessárias ou protelatórias; 2. Sendo apresentado pela parte laudo médico, o qual atesta a condição do adolescente, despicienda se torna a realização de perícia médica; 3. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-AM - AI: 40038423420208040000 AM 4003842-34.2020.8.04.0000, Relator: Airton Luís Corrêa Gentil, Data de Julgamento: 08/04/2021, Conselho da Magistratura, Data de Publicação: 08/04/2021) Trata-se de pedido de cobertura pelo plano de saúde de tratamento prescrito pelo médico assistente para Transtorno do Espectro autista (TEA), tendo a lide como ponto fundamental de sua análise dirimir se a parte Ré é obrigada ou não, por força de lei ou do contrato, ao custeio do referido tratamento pretendido pelo autor. Observa-se que o autor provou a existência do vínculo contratual, id. 165609401, assim como a enfermidade e a indicação do tratamento almejado, id. 165609403. De logo, entendo que a relação processual em tela deve se pautar pela legislação consumerista, uma vez que se trata da prestação de serviços a pessoa física hipossuficiente (arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor). Oportuno destacar que o autor é criança e, como tal, recebe da Constituição Federal proteção especial, no sentido de ter seus direitos - à saúde, à dignidade, ao respeito, à educação, à convivência familiar e comunitária, dentre outros - tratados com absoluta prioridade, em cumprimento à ordem constitucional do art. 227, ratificado no art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente. Veja-se: Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem com absoluta prioridade, direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e a convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. Art. 4º. é dever da família, comunidade, da sociedade em geral e do Poder Público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária. Da leitura dos autos, pode se observar que o autor sofre de Transtorno do Espectro Autista (TEA), doença de prognóstico reservado, que, segundo relatórios médicos coligidos aos autos, deve se sujeitar a tratamento continuado de equipe médica multidisciplinar visando o restabelecimento do seu quadro clínico. Por ser tratar de pessoa com TEA, destaca-se que a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, traz em seus artigos 2º, III e 3º, III, ‘b’, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Não podendo, portanto, tal atendimento ser restringindo pelas operadoras de planos de saúde. Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: I - a intersetorialidade no desenvolvimento das ações e das políticas e no atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista; II - a participação da comunidade na formulação de políticas públicas voltadas para as pessoas com transtorno do espectro autista e o controle social da sua implantação, acompanhamento e avaliação; III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; IV - (VETADO); V - o estímulo à inserção da pessoa com transtorno do espectro autista no mercado de trabalho, observadas as peculiaridades da deficiência e as disposições da Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente); VI - a responsabilidade do poder público quanto à informação pública relativa ao transtorno e suas implicações; VII - o incentivo à formação e à capacitação de profissionais especializados no atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista, bem como a pais e responsáveis; VIII - o estímulo à pesquisa científica, com prioridade para estudos epidemiológicos tendentes a dimensionar a magnitude e as características do problema relativo ao transtorno do espectro autista no País. Parágrafo único. Para cumprimento das diretrizes de que trata este artigo, o poder público poderá firmar contrato de direito público ou convênio com pessoas jurídicas de direito privado. Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; IV - o acesso: a) à educação e ao ensino profissionalizante; b) à moradia, inclusive à residência protegida; c) ao mercado de trabalho; d) à previdência social e à assistência social. Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2o, terá direito a acompanhante especializado. A Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS recentemente alterou o art. 6º da Resolução Normativa 465/2021 (Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde), adicionando o teor do §4º ao mencionado artigo com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Pertinentemente, sobre o direito da pessoa autista à atenção integral às necessidades de sua saúde, salienta-se que no julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, na Seção Cível, o TJPE fixou as seguintes teses sobre os processos que discutem a cobertura pelos planos de saúde de terapias multidisciplinares e especiais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Em síntese, pelo que se extrai do julgamento do TJPE, ficou estabelecido que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, bem como ficou assentada a cobertura para as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade. Corroborando com o entendimento fixado no referido IAC, encontra-se a seguinte decisão: “SEGUNDA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 00007271-12.3022.8.17.9000 JUÍZO DE ORIGEM: 30ª VARA CÍVEL DA CAPITAL – SEÇÃO A Vistos, relatados e discutidos os autos da AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0007271-12.2022.8.17.9000, ACORDAM os excelentíssimos senhores desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento para determinar ao plano de saúde o custeio integral dos procedimentos indicados no laudo médico, tudo conforme o incluso voto, que passa a integrar este julgado. (TJ-PE - AI: 00072711220228179000, Relator: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 20/12/2022, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC)” (grifo nosso) Também ficou estabelecido que o tratamento deverá ocorrer preferencialmente em rede credenciada do plano de saúde, com a aferição da aptidão mediante critérios objetivos previstos na legislação específica. No caso, a demonstração dos certificados respectivos que comprovem a aptidão do profissional de saúde para o manejo das terapias. Há de salientar que a avaliação que se faz da capacidade de prestar o serviço deve ser objetiva, mediante análise dos certificados/diplomas. Tal tarefa é atribuição dos órgãos de conselho profissional, ou da ANS, ou da vigilância sanitária, conforme o caso. Ressalto que não deve o Juízo se imiscuir em tal mister, pois não é tarefa do judiciário fiscalizar atividade profissional de classe. Portanto, havendo na rede assistencial da operadora de saúde ré disponibilidade dos profissionais especializados e capacitados nos métodos exigidos no laudo médico, a livre escolha do paciente por prestadores não conveniados apenas obriga a operadora de saúde a realizar o reembolso nos valores previstos em sua tabela de preços, ficando a eventual diferença às custas do autor. No entanto, tais profissionais devem estar disponíveis para cumprir a carga horária prescrita no laudo médico, não cabendo ao plano de saúde limitar o número de sessões das terapias prescritas. Afinal, é certo que para que a pessoa com TEA receba um tratamento adequado, é necessário que ela realize a quantidade de sessões necessárias e só o profissional médico tem condições de decidir isso. Em outras palavras, se a condição necessita de tratamento prolongado, e se o médico assistente, que é o responsável pela orientação terapêutica do paciente, não limitou a quantidade de terapias, não pode o plano de saúde pretender limitá-las. Por todo o exposto, considerando que o tratamento apontado na inicial é o adequado ao caso concreto, vez que indicado pelo médico assistente, cabe à operadora de saúde ré autorizar a cobertura do tratamento adequado, por meio do atendimento multiprofissional, com profissionais capacitados e especializados, conforme as teses fixadas no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Todavia, entendo demonstrada a inexistência de oferta do tratamento prescrito ao demandante, em sua integralidade, na rede credenciada da seguradora Ré, de forma que, a princípio, deverá ser realizado em clínica particular, até que a empresa Ré comprove a capacidade de integral cobertura do tratamento multidisciplinar recomendado. De fato, a parte ré anexou plano de tratamento direcionado ao autor, id. 180364175, contudo algumas terapias solicitadas pelo médico não foram contempladas, ou disponibilizaram carga horária inferior à indicada pelo que foi prescrito, quais sejam: Fisioterapia BOBATH, Psicopedagogia TEACHH, Fonoaudiologia PROMPT 1 e 2, Ludoterapia, Hidroterapia, Equoterapia, além de ausência do Assistente Terapêutico e Nutricionista. Inclusive o autor juntou ao processo a negativa do plano referente ao Aplicador Aba (Escolar/Domiciliar), Equoterapia, Terapia Aquática e Zooterapia, id. 165609404. Além disso, os profissionais indicados no referido plano de tratamento não possuíam formação acima de 200h, como solicitado no laudo médico, tendo sido juntados apenas certificados de cursos de pequena duração. Dessa forma, embora a operadora de saúde tenha afirmado possuir clínica credenciada apta a tratar a parte autora, não comprovou a devida capacitação dos respectivos profissionais, nem a disponibilidade de atendimento na forma prescrita no laudo médico, não se desincumbindo, assim, do ônus da prova. Nesse sentido, em que pese a UNIMED apresentar alguns profissionais em sua rede credenciada disponíveis ao tratamento em questão, entendo que a logística de fazer o tratamento dividindo-se entre a rede credenciada e a clínica particular acarrete dificuldades tanto para os genitores, quanto para o autor, tendo em vista as condições especiais dos portadores de TEA –Transtorno do Espectro Autista, em que a rotina e o vínculo terapêutico com os profissionais são de extrema importância. Outrossim, não se pode olvidar que, sendo a parte autora diagnosticada com TEA –Transtorno do Espectro Autista, que necessita de tratamento continuado, vê contra si os efeitos deletérios do transcurso do tempo, que podem agravar ainda mais seu transtorno. Nesse sentido, uma vez que o requerente já realizava o tratamento na Clínica Nuno e vinha apresentando bom desenvolvimento, conforme narrado na inicial, e considerando que o seu orçamento foi o menor daqueles apresentados, deverá o tratamento ser realizado na referida clínica particular, até que a UNIMED consiga comprovar a cobertura integral do tratamento prescrito pelo médico. Diante do exposto, ao passo que extingo o feito com julgamento de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgo PROCEDENTE, EM PARTE, para condenar a parte ré a autorizar o custeio do tratamento do autor, nos moldes da decisão de Id. 172793390, porém, diante da inexistência de oferta da integralidade do tratamento prescrito ao demandante na rede credenciada da seguradora Ré, este deverá ser realizado na Clínica Nuno, indicada pelo autor conforme orçamento no id. 181058299, com equipe multidisciplinar em conformidade com as orientações do médico assistente e com as teses fixadas no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, até que a empresa Ré comprove a integral cobertura do tratamento multidisciplinar, mediante juntada das guias de autorização para todas as terapias, nas quantidades requisitadas, bem como mediante comprovação da habilitação técnica de sua rede credenciada. Condeno, ainda, o réu no pagamento das custas processuais e em horários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação. Caso seja interposta apelação, Intime(m)-se o(s) apelado(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, § 1º, do CPC). Em sendo interposta apelação adesiva (art. 997, § 1º, do CPC), intime(m)-se o(s) apelado(s) para apresentar(em) contrarrazões, em idêntico prazo. Decorrido(s) o(s) prazo(s), com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Egrégio TJPE, com as devidas cautelas. Intimem-se. Cumpra-se. Ciência ao Ministério Público. Decorrido o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se. RECIFE, 20 de janeiro de 2025 Juiz(a) de Direito

31/01/2025, 00:00

14/08/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 16ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 172793390, conforme segue transcrito abaixo: " DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO Recolhidas as custas. Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção A da 16ª Vara Cível da Capital Processo nº 0033518-07.2024.8.17.2001 AUTOR(A): C. V. D. P. R. CURADOR(A): SANDRA HELENA DA PAIXAO Trata-se de ação pelo procedimento comum, na qual a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e TDAH, sendo-lhe indicado o acompanhamento por equipe multiprofissional, conforme descrito no(s) laudo(s) médico(s) juntado(s) ao processo. (ID nº 165609403) Narra que o tratamento prescrito foi parcialmente negado, conforme teor do documento de ID nº 165609404. Por fim formula seus pedidos, dentre eles o de Tutela Provisória de Urgência Antecipada Incidental. É o relatório. Decido. Da relação de consumo – súmula 608 STJ A relação existente entre os litigantes é de consumo, estando, pois sob a égide do CDC que impõe a facilitação da defesa dos direitos do consumidor. Nessa esteira é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, na súmula nº 608, cujo teor transcrevo: Súmula nº 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Da Tutela de Urgência Da documentação colacionada ao processo verifico o vínculo contratual estabelecido entre as partes, o(s) laudo(s) médico(s) aponta(m) a patologia da parte autora bem como a necessidade do tratamento multidisciplinar. De outra banda, a parte ré justifica a negativa pela ausência de cobertura Contratual Aplicador Aba (Escolar/Domiciliar), Equoterapia, Terapia Aquática e Zooterapia- Tratamento realizado em ambiente não clínico/ambulatorial. Com o julgamento do IAC (Incidente de Assunção de Competência) sobre o autismo foram fixadas as seguintes teses jurídicas: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. (grifos nossos) Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. De acordo com as teses jurídicas 1.2 e 2.1, comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar, as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, bem como o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Considerando que a prova da inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada foi produzida unilateralmente, entendo prudente oportunizar ao plano de saúde réu a indicação de prestador apto nos métodos propostos para o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente. Na hipótese de inexistência ou inércia deverá a parte Ré custear o tratamento na rede particular, nos termos previstos nas teses 2.2 e 2.3. Da parcial negativa do plano de saúde Verifico que foram negados o Aplicador Aba (Escolar/Domiciliar), Equoterapia, Terapia Aquática e Zooterapia- Tratamento realizado em ambiente não clínico/ambulatorial. Constato que o Aplicador Aba (Escolar/Domiciliar), Equoterapia, Terapia Aquática estão previstos no IAC, devendo o plano de saúde cobrir tais despesas na rede credenciada apta no método prescrito. Em contrapartida à Zooterapia, não foi abarcada pelo IAC e não há comprovação nos autos de sua evidência científica que imponha ao plano de saúde a cobertura. Assim, com respaldo nos fundamentos acima esposados resta demonstrada parcialmente a probabilidade do direito da parte Autora e o perigo do dano consubstanciado na necessidade de se assegurar a prestação de assistência médico-hospitalar, em face do interesse material na preservação da saúde. Presente, ainda, a possibilidade de reversibilidade do presente provimento antecipado, na medida em que, na hipótese de futuro insucesso da autora nesta demanda, a parte ré poderá através de ação própria demandar o que entender pertinente. Diante do exposto, e estando parcialmente presentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC/2015, DEFIRO EM PARTE o pedido e determino que a parte Ré, no PRAZO DE 48 HORAS autorize e cubra integralmente as despesas referentes ao tratamento do(a) menor, em prestador pertencente a rede credenciada e COMPROVADAMENTE apto nos métodos ABA, PECS, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, nos termos da recomendação médica. Excluindo a Zooterapia, conforme fundamentado. CASO NÃO INDIQUE, no mesmo prazo, deve custear o tratamento proposto, em rede particular, conforme laudo(s) médico(s) juntados aos autos e na forma prevista nas teses 2.2 e 2.3, até ulterior decisão deste juízo. Estabeleço multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese de não cumprimento desta decisão, limitando-se o valor total da multa à 10 (dez) dias de descumprimento. Intime-se o Ministério Público devido a demanda envolver interesse de incapaz. Cite(m)-se e intime(m)-se com URGÊNCIA, observando as seguintes determinações: 1. Cite-se e intime-se a parte ré, via mandado/postal/ eletrônica (por e-mail), conforme o caso, para integrar à lide bem como comparecer à audiência de conciliação designada para o dia 04 de setembro de 2024 às 11h. a ser realizada pela Central de Audiências desta Comarca, na modalidade VIRTUAL/REMOTA, observando-se o teor dos arts. 247 e 248; Contatos CEJUSC: E-mail: [email protected],Tel: 3181-0780. 2. Intime-se a parte autora, através de seu advogado, para a referida audiência; 3. Dê-se ciência as partes (Autor e Réu) de que se elas deixarem injustificadamente de comparecer à audiência será considerado ato atentatório à dignidade da justiça, sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor do Estado (CPC/2015, art. 334, § 8º); 4. Ficam as partes advertidas de que devem estar acompanhadas por seus advogados ou defensores públicos (CPC/2015, art. 334, § 9º); 5. Em havendo composição amigável, retorne o processo concluso para sentença; 6. Frustrada a tentativa conciliatória, aguarde-se o oferecimento da contestação; 7. Frustrada a tentativa conciliatória pela ausência do réu não citado, intime-se a parte autora para, no prazo de 10 dias, fornecer o endereço correto; 8. Fornecido o endereço, designe-se nova data para audiência de conciliação; 9. Prejudicada a audiência de conciliação pelo não comparecimento da parte Ré ou Autora, certifique a secretaria se houve a devida citação do réu / intimação da autora e se houve justificativa para a ausência; 10. Certificada a ausência injustificada da parte Ré ou Autora, intime-se, conforme o caso, para, no prazo de 15(quinze) dias, diligenciar o recolhimento da multa de 2% sobre o valor atribuído à causa a ser revertido para Estado, de acordo com o previsto no §8º no art. 334 do CPC/2015; 11. Decorrido o prazo, oficie-se a Fazenda Pública Estadual - Procuradoria Geral do Estado para ciência da multa aplicada; 12. Apresentada defesa e arguida preliminar de ilegitimidade passiva, intime-se a parte autora para, no prazo de 15(quinze) dias, se pronunciar, nos termos do art. 338 do CPC/2015. Decorrido o prazo, retorne o processo concluso; 13. Apresentada defesa, intime-se a parte autora para, no prazo de 15(quinze) dias, pronunciar-se sobre a(s) contestação(ões) e os documentos a ela(s) acostados, nos termos do art. 350 do CPC/2015; 14. Decorrido o prazo sem o oferecimento de contestação, certifique-se e faça conclusão para sentença; 15. Após a réplica, intimem-se as partes para especificarem, no prazo de 15 (quinze) dias, se ainda pretendem produzir alguma prova, individualizando o tipo desejado e motivando o pleito, devendo apontar a matéria que considera incontroversa, bem como aquela que entendem já comprovada, indicando os documentos que servem de lastro pelo ID/fls. Cópia do presente, autenticada por servidor em exercício nesta unidade judiciária, servirá como mandado. Intimem-se. RECIFE, 7 de junho de 2024. Juiz(a) de Direito" RECIFE, 10 de junho de 2024. IRACY CABRAL DAS NEVES Diretoria Cível do 1º Grau

11/06/2024, 00:00

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Remessa (em grau de recurso)

Expedição de documento (Certidão)

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedição de documento

Petição (Apelação)

Publicação

Expedição de documento

Não-Acolhimento de Embargos de Declaração

Conclusão (para julgamento)

Petição (Petição (outras))

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