Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 29ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 211004855, conforme segue transcrito abaixo: " ALEX SANDRO CÍCERO DE LIMA, devidamente qualificado, promoveu a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, igualmente qualificada. Em sua peça exordial, aduziu que tem apresentado dificuldade mastigatória, distúrbios de fonação e respiração, fortes dores de cabeça e na articulação da boca, além de severas dores na gengiva que o impedem de usar a prótese móvel, configurando-se ainda numa dificuldade na mastigação de alimentos em razão de dores na articulação da mandíbula e ouvido. Informou que procurou atendimento especializado do Dr. Jucélio Freitas Barbosa (CRO-PE 9.610), que, ao realizar o exame físico, aliado aos exames de imagem, constatou ser o autor portador de atrofia severa da região anterior da mandíbula em razão da perda precoce de elementos dentários. Por conseguinte, encontra-se impossibilitado de adaptação da prótese dental de forma adequada. Assevera que foi prescrito como tratamento a realização de cirurgia de osteotomia alvéolo-palatina, que se consubstancia no seccionamento da unidade óssea, com o fim de corrigir uma restauração ou deformidade, ou por consolidação viciosa de fratura, ou por anomalias congênitas ou adquiridas, além do preenchimento ósseo por meio de enxerto para manter a fisiologia e formato da área afetada, e ainda osteotomias segmentares da maxila. Argumentou que, ao requerer autorização dos procedimentos, a ré negou o fornecimento de materiais necessários. Requereu, em tutela de urgência, que a ré seja compelida a realizar o procedimento prescrito pelo cirurgião responsável, com a liberação de todos os materiais por ele requeridos, nos termos do laudo cirúrgico apresentado. Tutela de urgência deferida, id 78723173. O autor comunicou nos autos a ausência de autorização para o procedimento, mormente quanto aos materiais recomendados pelo cirurgião assistente, id 79277366 e id 79277369. Guia autorizativa comunicando o cumprimento da ordem judicial de id 78723173 e id 79501156, documento questionado pelo autor, informando que se trataria apenas do procedimento em si e da internação hospitalar, id 79582982. Alerta sobre a possibilidade de bloqueio judicial para conferir efetividade a tutela de urgência, id 80030872 e posterior decisão deferindo tal ato, id 80551783, no valor de R$63.752,50. Ao contestar, id 82695003, a demandada esclareceu que o autor pretendeu cobertura de procedimento cirúrgico odontológico (osteotomia segmentar da maxila), além de fornecimento de determinados materiais (OPME), sob o argumento de negativa indevida por parte da operadora de plano de saúde, inclusive custeio da realização do procedimento fora da rede credenciada. Impugnou os pedidos do autor, sob o argumento de que houve autorização parcial do procedimento - Osteotomia Alvéolo Palatina (código TUSS 30208033) e Enxerto Ósseo (código TUSS 30722306), ambos com base no parecer técnico emitido pela junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa RN nº 424/2017 da ANS; que parte do material fora autorizado (ex.: brocas cirúrgicas, membranas BioGuide, enxertos BioOss, ponta ultrassônica), enquanto outros foram indeferidos por não serem pertinentes ou fundamentais ao procedimento proposto (ex.: microdissector, tela PDLLA, pinos PDLLA, Emdogain, kit L-PRF), por ausência de indicação técnica, excesso ou por existirem alternativas com a mesma finalidade e eficácia; Inexistência de imperativo clínico para realização hospitalar: Não foi demonstrada a necessidade de realização do procedimento em ambiente hospitalar, o que inviabiliza a cobertura de honorários médicos e OPME em procedimentos odontológicos, nos termos da RN nº 428/2017 da ANS; que a cobertura deveria obedecer os limites regulamentares e contratuais; que forneceu opção para o tratamento em seu rol de credenciados, qual seja, CENTRO FACE – Recife/PE), que a natureza do rol da ANS seria taxativo, e que inexistiu dano moral. Requereu a improcedência total dos pedidos formulados na inicial. Bloqueio judicial realizado, id 86208135, com posterior interposição de AI 0015631-67.2021.8.17.9000 que não chegou a ser provido, conforme consulta ao sítio eletrônico do TJPE no dia de hoje. Devidamente intimada, o autor não replicou a contestação nem falou sobre a produção de provas, enquanto que a demandada pugnou por prova pericial. Após nomear perita, a demandada apresentou impugnação, o que fora rejeitada por meio de decisão deste juízo, id 184082856. Sobreveio o depósito do laudo pericial que, em linhas gerais, concluiu pelo procedimento eletivo e pela regularidade da guia de autorização pelo plano de saúde, id 184082856. Vieram aos autos a manifestação da demandada acerca do laudo pericial, id 203010116, tendo o autor nada falado e, após intimados para falarem se ainda queriam realizar outras provas, a demandada expressamente responderia negativamente, id 206768592, enquanto que o autor silenciou, id 207948794. É o relatório. Ao julgamento. A lide comporta julgamento parcial de mérito, com resolução conforme o disposto no art. 487, I, do CPC. Inicialmente, cumpre pontuar que é incontroverso o vínculo contratual entre as partes, bem como a indicação cirúrgica. A controvérsia cinge-se à extensão da cobertura de materiais solicitados pelo cirurgião responsável e à necessidade de realização do procedimento em ambiente hospitalar. O laudo pericial judicial, elaborado por profissional equidistante das partes, revestido de presunção de imparcialidade e tecnicidade, concluiu que: a) o procedimento indicado seria de natureza eletiva; b) não haveria necessidade clínica de realização em ambiente hospitalar; c) os materiais cuja cobertura fora recusada não seriam indispensáveis, havendo opções equivalentes ou sua utilização sendo considerada excessiva para os fins propostos. Não havendo elementos técnicos hábeis a infirmar as conclusões da perícia – e diante da ausência de impugnação fundamentada por parte do autor –, deve o laudo ser acolhido como elemento probatório prevalente (arts. 371 e 479 do CPC). Assim, a operadora não está obrigada a fornecer os materiais indeferidos (microdissector, tela PDLLA, pinos PDLLA, Emdogain e kit L-PRF), pois inexiste nos autos comprovação de que sejam indispensáveis à eficácia terapêutica do procedimento, tampouco que sua negativa importe em prejuízo concreto à saúde do autor. No tocante à negativa parcial de cobertura, importa destacar que, embora o rol de procedimentos e eventos da ANS represente referência mínima de cobertura obrigatória, não é taxativo, lei 14.454/2022. O entendimento majoritário na jurisprudência reconhece a possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol, desde que: (i) haja prescrição médica; (ii) não exista substituto terapêutico no rol; (iii) exista comprovação de eficácia. Contudo, no caso concreto, a operadora autorizou os procedimentos e parte dos materiais. Inexiste comprovação de recusa injustificada ou de conduta arbitrária por parte da ré. A análise do pedido foi submetida à junta médica e os prazos regulamentares foram observados, o que afasta qualquer ilicitude. No que tange ao pedido de indenização por danos morais, não há nos autos elementos que demonstrem violação a direitos da personalidade do autor, abalo psicológico, sofrimento exacerbado ou qualquer lesão extrapatrimonial. Por fim, apenas para esclarecer e pela importância, é preciso dizer que entre o Código de Defesa do Consumidor e a lei que rege os planos de saúde não existe conflito de normas (antinomia): as normas são complementares e a razão de ser delas, no caso da relação entre consumidor dos serviços- médico-hospitalares foi pensada justamente equilibrar as partes nesse tipo de negócio jurídico. III – DISPOSITIVO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 29ª Vara Cível da Capital Processo nº 0024272-89.2021.8.17.2001 AUTOR(A): ALEX SANDRO CICERO DE LIMA
Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por ALEX SANDRO CÍCERO DE LIMA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., nos termos do art. 487, I, do CPC, para determinar que a ré custeie o procedimento cirúrgico prescrito ao autor, conforme guia autorizativa já expedida pelo plano de saúde e respeitado o rol de prestadores credenciados, ficando excluída a obrigação de fornecimento dos materiais não essenciais apontados pela perícia judicial (microdissector, tela PDLLA, pinos PDLLA, Emdogain e kit L-PRF). Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência da metade dos pedidos, condeno as partes no rateio das custas e despesas, na proporção de 50% para cada. Condeno o autor no pagamento de honorários fixados em 10% (dez por cento) do valor decaído, e o réu no pagamento de honorários fixados em 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. " RECIFE, 6 de agosto de 2025. ROSELYNE BEZERRA SMITH Diretoria Cível do 1º Grau