Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A., HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL parte ré Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Vara Única da Comarca de São Caetano, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 232196292, conforme segue transcrito abaixo: S E N T E N Ç A
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA REGIONAL DO AGRESTE AV PEDRO ALMEIDA DO NASCIMENTO, S/N, Centro, SÃO CAITANO - PE - CEP: 55130-000 Vara Única da Comarca de São Caetano Processo nº 0000069-37.2025.8.17.3290 AUTOR(A): GISELY ELAINY DA SILVA FRANCA
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por GISELY ELAINY DA SILVA FRANCA, devidamente qualificada nos autos e assistida pela Defensoria Pública do Estado de Pernambuco, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. e HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, igualmente qualificadas, pela qual busca a condenação das demandadas ao custeio de procedimento cirúrgico fetal, bem como indenizações por danos patrimoniais e extrapatrimoniais. Relata a parte requerente, em apertada síntese, que: (i) é beneficiária do plano de saúde operado pelas rés e encontra-se gestante; (ii) durante o pré-natal, especificamente no exame morfológico do 2º trimestre, o feto foi diagnosticado com Disrafismo Espinhal (Mielomeningocele - MMC) com nível superior da lesão em L2, associado à Malformação de Arnold Chiari Tipo II e ventriculomegalia cerebral (CID 10 – Q05); (iii) houve indicação médica expressa e urgente para a realização de CIRURGIA INTRAUTERINA para correção da patologia, procedimento este que possui janela terapêutica restrita, devendo ser realizado impreterivelmente até a 26ª semana de gestação; (iv) solicitou autorização administrativa à operadora, contudo, diante da inércia e ausência de indicação de rede credenciada apta no Estado de Pernambuco em tempo hábil, viu-se compelida a buscar tratamento especializado na cidade de São Paulo/SP, com a equipe do Dr. Fábio Peralta. Pugnou, liminarmente, pelo custeio do procedimento cirúrgico, orçado em monta elevada, bem como, no mérito, a confirmação da tutela, o reembolso de despesas com exames prévios (R$1.390,00) e a condenação em danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais). A inicial veio instruída com documentos (IDs 193625309 a 193631367), incluindo laudos médicos, exames de imagem e orçamentos. Este Juízo, reconhecendo a premente urgência e o perigo de dano irreversível à saúde do nascituro e da gestante, proferiu Decisão Interlocutória (ID 193903720) deferindo a tutela de urgência para determinar que as rés custeassem a cirurgia no prazo de 24 horas. Diante do descumprimento da ordem liminar e da iminência do prazo fatal para a cirurgia, foi proferida nova decisão (ID 194244147) determinando o bloqueio judicial via SISBAJUD do valor de R$ 192.160,00 (cento e noventa e dois mil, cento e sessenta reais) para garantir o resultado prático da tutela. A parte demandada interpôs Agravo de Instrumento (Processo nº 0004650-37.2025.8.17.9000). Em consulta ao sistema judicial de 2º Grau realizada por este Juízo, verificou-se que não foi concedido efeito suspensivo ao referido recurso, mantendo-se hígida a decisão liminar proferida por este Juízo. Em razão da interposição do recurso e aguardando-se a definição sobre o efeito suspensivo, não houve, até o presente momento, a expedição dos alvarás referentes aos valores bloqueados, permanecendo a quantia depositada em conta judicial vinculada a este processo. Posteriormente, a parte autora informou a necessidade de complementação do valor em razão de intercorrências (necessidade de transfusão sanguínea e diária extra), o que ensejou novo bloqueio e liberação de valores via alvará para pagamento direto aos prestadores de serviço (Hospital HCor, equipe médica e anestesista), conforme decisões e expedientes de IDs 195795014, 195652196 e 194698337. Citadas, as demandadas apresentaram Contestação (ID 196229364), arguindo, preliminarmente, a impugnação à justiça gratuita e ao valor da causa. No mérito, sustentaram: (i) a ausência de cobertura para o procedimento, alegando tratar-se de técnica experimental não constante no Rol da ANS; (ii) a limitação da abrangência geográfica do contrato (Grupo de Estados do Nordeste/Norte), não cobrindo atendimento em São Paulo; (iii) a inexistência de obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada e com médicos não cooperados; (iv) a inexistência de danos morais, pugnando pela improcedência total dos pedidos. Informaram, ainda, a interposição de Agravo de Instrumento. Houve apresentação de Réplica (ID 204328696), na qual a parte autora refutou as preliminares e reiterou os termos da inicial, destacando que a cirurgia foi realizada com sucesso graças ao bloqueio judicial e que a negativa/demora da ré configurou falha na prestação do serviço. Juntou comprovantes da realização do procedimento e notas fiscais. Instadas sobre a produção de novas provas, a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado (ID 219024604) e a parte ré informou não ter outras provas a produzir (ID 218458442). Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, eis que a matéria é eminentemente de direito e os fatos relevantes já se encontram devidamente comprovados pela prova documental acostada aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. 1. DAS PRELIMINARES 1.1. Da Impugnação à Justiça Gratuita Rejeito a impugnação ofertada pelas rés. A parte autora é assistida pela Defensoria Pública do Estado de Pernambuco, instituição que possui a prerrogativa de avaliar a hipossuficiência de seus assistidos. Ademais, a presunção de veracidade da declaração de pobreza (art. 99, § 3º, do CPC) milita em favor da pessoa natural, e as demandadas não trouxeram aos autos qualquer prova concreta capaz de elidir tal presunção, limitando-se a alegações genéricas. O fato de buscar tratamento de alto custo para salvar a vida da filha não denota riqueza, mas sim desespero e necessidade, muitas vezes suprida por ajuda de terceiros ou endividamento, o que justifica a manutenção do benefício. 1.2. Da Impugnação ao Valor da Causa Também não merece prosperar a impugnação ao valor da causa. Nos termos do art. 292, incisos II e VI, do CPC, o valor da causa deve corresponder à soma dos pedidos (obrigação de fazer + indenização). No caso, a autora somou o valor econômico do tratamento cirúrgico pleiteado (demonstrado pelos orçamentos) ao valor pretendido a título de danos morais e materiais. O valor atribuído reflete, portanto, o proveito econômico perseguido, estando em perfeita consonância com a legislação processual. Rejeito a preliminar. 2. DO MÉRITO A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, enquadrando-se a autora no conceito de consumidora (art. 2º do CDC) e as rés no de fornecedoras de serviços (art. 3º do CDC), sendo aplicável a Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". O cerne da lide reside na obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia fetal intrauterina para correção de mielomeningocele, realizada fora da rede credenciada e em estado da federação diverso da área de abrangência geográfica contratual, bem como na existência de danos morais decorrentes da negativa/demora na autorização. 2.1. Da Abusividade da Negativa e do Dever de Cobertura As demandadas sustentam a negativa de cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol da ANS e possui caráter experimental, além de alegarem limitação geográfica contratual. Tais argumentos, contudo, não se sustentam diante da análise constitucional e legal do caso concreto. Primeiramente, é pacífico na jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, que a cirurgia fetal para correção de mielomeningocele não é procedimento experimental, possuindo eficácia comprovada na redução de sequelas neurológicas graves e na melhoria da qualidade de vida do nascituro (Estudo MOMS - Management of Myelomeningocele Study). Quanto à ausência no Rol da ANS, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. O art. 10, § 13, da Lei dos Planos de Saúde determina que a cobertura de tratamento não previsto no rol deve ser autorizada se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações da CONITEC ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Nesse sentido, a jurisprudência: PLANO DE SAÚDE - Cirurgia intrauterina – Segurada que apresentava quadro de gestação gemelar monocondrica, com transfusão feto-fetal grave, associada a restrição seletiva de crescimento – Negativa de custeio de cirurgia intrauterina para ablação das anastomoses placentárias com laser, guiado por fetoscopia – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS - Descabimento - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente -Súmula nº 102 deste Tribunal - Seguradora que não comprovou dispor de profissional e hospital credenciados especializados no tratamento prescrito à autora - Dever de cobertura integral das despesas com a cirurgia, incluído os honorários médicos - Sentença mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 10207361020198260405 SP 1020736-10.2019.8.26.0405, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 12/02/2020, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2020) No caso em tela, o laudo médico (ID 193625311 e seguintes) foi taxativo quanto à necessidade e urgência da intervenção intrauterina para evitar a progressão das lesões neurológicas no feto, especificando a janela de oportunidade até a 26ª semana. Sobre a limitação geográfica e a rede credenciada, impende destacar que a operadora de saúde tem o dever de garantir o atendimento nos casos de urgência e emergência, ainda que fora da área de abrangência geográfica ou da rede credenciada, quando não houver prestador apto ou disponível na rede local para realizar o procedimento específico com a segurança e a técnica necessárias. A urgência do caso era manifesta. A autora, gestante, corria contra o tempo. As rés, instadas administrativamente e judicialmente, não comprovaram, em tempo hábil, a existência de equipe médica e hospitalar em Pernambuco (ou na área de abrangência) capacitada para realizar a complexa cirurgia fetal com a mesma técnica e segurança oferecida pelo centro especializado em São Paulo. A indicação tardia de possibilidade de atendimento, quando a autora já estava em trânsito ou em vias de realizar o procedimento para não perder o prazo gestacional, configura falha na prestação do serviço. Portanto, a conduta das rés em negar/retardar a autorização, forçando a judicialização e o bloqueio de valores para a realização da cirurgia, foi abusiva. A cirurgia foi realizada com sucesso mediante os valores bloqueados judicialmente, confirmando-se a necessidade de converter a tutela provisória em definitiva. 2.2. Dos Danos Materiais A parte autora comprovou despesas com exames pré-operatórios e consultas não cobertas inicialmente pela ré, no valor de R$ 1.390,00 (um mil, trezentos e noventa reais), conforme documentos anexos à inicial. Sendo dever da operadora custear o tratamento integral da patologia coberta, o reembolso integral dessas despesas é medida que se impõe. Quanto aos valores bloqueados para pagamento do hospital e equipe médica, estes servirão para adimplir a obrigação de fazer (custeio da cirurgia), devendo ser declarada a quitação dessa obrigação específica pelas rés através dos valores constritos. 2.3. Dos Danos Morais A recusa indevida ou a demora injustificada na autorização de procedimento médico de urgência, especialmente envolvendo nascituro com má-formação grave, ultrapassa o mero dissabor cotidiano e o simples inadimplemento contratual. A situação vivenciada pela autora – gestante, fragilizada, temendo pela vida e saúde futura de sua filha, tendo que recorrer ao Judiciário às pressas para garantir um direito fundamental – caracteriza evidente dano moral in re ipsa. A angústia, a aflição e o sofrimento psicológico impostos à autora são patentes. A conduta das rés atentou contra a dignidade da consumidora e agravou o seu estado de vulnerabilidade. Na fixação do quantum indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o caráter punitivo-pedagógico da medida e a capacidade econômica das partes. Considerando a gravidade da conduta (risco de perda da janela cirúrgica) e o porte econômico das demandadas, entendo que o valor adequado para indenização é de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2.4 Da Liberação dos Valores Bloqueados Considerando que a tutela de urgência foi deferida e efetivada mediante bloqueio judicial (SISBAJUD); considerando que o Agravo de Instrumento interposto pela ré (nº 0004650-37.2025.8.17.9000) não obteve efeito suspensivo; e considerando que a cirurgia já foi realizada, impõe-se a confirmação da tutela e a liberação dos valores constritos diretamente aos prestadores de serviço que realizaram o procedimento, garantindo-se a efetividade da prestação jurisdicional e a quitação do débito hospitalar e médico. 3. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida e as decisões posteriores que determinaram o bloqueio de valores, tornando definitiva a obrigação das rés de custear integralmente o procedimento de CIRURGIA INTRAUTERINA PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE realizado na autora e em sua filha, bem como todas as despesas hospitalares e honorários médicos a ele inerentes. b) CONDENAR as demandadas, solidariamente, a restituírem à autora a quantia de R$ 1.390,00 (um mil, trezentos e noventa reais), a título de danos materiais. Sobre este valor incidirá atualização monetária pelo índice IPCA (IBGE), a contar do efetivo desembolso, e juros de mora equivalentes à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária, a contar da citação, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024. c) CONDENAR as demandadas, solidariamente, ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Sobre este valor incidirá atualização monetária pelo índice IPCA (IBGE), a contar desta data (Súmula 362 do STJ), e juros de mora equivalentes à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária, a contar da citação (responsabilidade contratual), nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024 Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (somatório dos danos morais, materiais e do proveito econômico obtido com a obrigação de fazer/cirurgia custeada), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem revertidos em favor da Defensoria Pública do Estado de Pernambuco. b) DETERMINAR A EXPEDIÇÃO IMEDIATA DE ALVARÁS para levantamento da quantia bloqueada judicialmente nestes autos, a serem destinados diretamente aos prestadores de serviço indicados na petição de ID 194327967, observando-se os seguintes dados e valores: Ao Hospital (ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE SIRIA – HCOR - CNPJ: 60.453.024/0003-90): Valor de R$ 51.622,30 (cinquenta e um mil seiscentos e vinte e dois reais e trinta centavos); Ao Anestesista (CLÍNICA DE ANESTESIOLOGIA E DOR DE SÃO PAULO - CNPJ: 07.099.347/0001-82): Valor de R$ 23.000,00 (vinte e três mil reais); À Equipe Médica (PW SERVICOS MEDICOS S/S LTDA - CNPJ: 27.616.066/0001-67): Valor de R$ 125.000,00 (cento e vinte e cinco mil reais). Determino à Secretaria que proceda com a publicação da expedição dos alvarás no Diário de Justiça Eletrônico (DJe), em conformidade com o Art. 57, §2º da Lei 16.397/2018 (Código de Normas do Estado de Pernambuco). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. São Caetano/PE, data eletrônica. Thiago Pacheco Cavalcanti SÃO CAITANO, 24 de março de 2026. EDNA TELES GOMES Diretoria Regional do Agreste