Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0076369-37.2019.8.17.2001 RECORRENTE (S): AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A RECORRIDO (A): DANIELLE FRANCISCA DE SANTANA E OUTRO DECISÃO Recurso especial (id nº 44243934) interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, e no artigo 1.029 do Código de Processo Civil, em face do acórdão proferido pela 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, nos autos da apelação cível, na qual se reconheceu a obrigatoriedade da cobertura de terapias multidisciplinares, inclusive com acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), condenando ainda a operadora ao pagamento de indenização por danos morais e honorários sucumbenciais arbitrados em 15% sobre o valor da condenação (id nº 40996869). O decisório recorrido foi integrado, ainda, pelo acórdão de id nº 43358981 através do qual foram rejeitados os embargos de declaração opostos pelo ora recorrente. Os acórdãos exarados foram assim ementados: AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO. INCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA PROPORCIONAIS. DESPROVIMENTO. 1. O plano de saúde deve custear integralmente os tratamentos prescritos por médico habilitado para beneficiários com TEA, incluindo o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, conforme entendimento consolidado no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE. 2. A Lei nº 12.764/2012 assegura às pessoas com TEA o direito ao acesso à educação e aos serviços de saúde necessários ao seu desenvolvimento, devendo as políticas de educação garantir a transversalidade da educação especial. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, conforme a tese fixada no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, uma vez que causa sofrimento, angústia e aflição ao beneficiário e seus familiares. 4. Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação são proporcionais e justos, conforme o art. 85, §2º, do CPC, considerando a complexidade e a importância da causa. 5. Agravo interno desprovido. Decisão monocrática mantida. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. LIMITES DA LIBERDADE CONTRATUAL. TERAPIAS NÃO PREVISTAS NO ROL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. EMBARGOS REJEITADOS. 6. a) O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não limitando o direito fundamental à saúde, especialmente em casos que envolvem tratamentos essenciais. 7. b) A exclusão de cobertura de terapias prescritas por médico habilitado, ainda que não estejam previstas no rol da ANS, caracteriza prática abusiva, em afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 8. c) A condenação por danos morais se justifica pela recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, configurando dano moral in re ipsa. 9. d) Inexistindo omissões, contradições ou obscuridades no acórdão embargado, rejeitam-se os embargos de declaração. 10. e) Embargos de Declaração rejeitados. A decisão recorrida negou provimento ao recurso da ora recorrente, sob o fundamento de que a negativa de cobertura para os tratamentos pleiteados se mostrava indevida, dada a existência de prescrição médica e a proteção legal conferida aos portadores de TEA pela Lei nº 12.764/2012, amparada ainda em tese jurídica firmada no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Em suas razões recursais, a recorrente sustenta, em síntese: (i) violação ao artigo 1.022, II do CPC, ao argumento de que o acórdão recorrido deixou de se manifestar sobre a ausência de cobertura obrigatória para o acompanhante terapêutico, e a impossibilidade de reembolso integral em caso de tratamento fora da rede credenciada; (ii) afronta aos artigos 10, §4º da Lei 9.656/98, 421 e 421-A do Código Civil, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando a legalidade da cláusula contratual de exclusão, em observância à taxatividade do Rol da ANS, conforme decidido no EREsp nº 1.886.929/SP; (iii) a necessidade de demonstração da relevância da matéria, conforme os §§ 2º e 3º do artigo 105 da CF, alterados pela EC nº 125/2022, afirmando estarem presentes os requisitos legais. Requer, portanto, o conhecimento do recurso e, no mérito, seu provimento, a fim de reformar a decisão do Tribunal de Justiça. Regularmente intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões ao recurso (id nº 46075069). É o que havia a relatar. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional. A controvérsia da pretensão recursal é objeto do Tema 1.295/STJ – “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.” –, submetido à sistemática dos recursos repetitivos, versada no art. 1.036, do CPC. Friso, por oportuno, que o reportado tema se encontra afetado, tendo o Ministro Relator Antonio Carlos Ferreira determinado a suspensão dos recursos especiais e os agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015 (acórdão publicado no DJe de 26/11/2024), a saber: “Considerando que a questão jurídica envolve o oferecimento de tratamentos reputados necessários a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, não se recomenda a suspensão dos processos em tramitação nas instâncias ordinárias, senão os recursos especiais e os agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015.”. Desse modo, como ainda não foi apreciado pela Corte Superior, impõe-se a observância do disposto no art. 1.030, inc. III, do CPC. À vista do exposto, determino o sobrestamento do recurso especial, até ulterior pronunciamento do Colendo Superior Tribunal de Justiça sobre a questão. Ao CARTRIS para adoção das medidas cabíveis. Intimem-se. Cumpra-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE