Apelação Cível 0003308-07.2023.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0003308-07.2023.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Petição (Petição (outras))

10/02/2026, 14:19

Conclusão (para decisão)

22/08/2025, 12:18

Petição (Contra-razões)

22/08/2025, 12:04

Publicação

14/08/2025, 00:02

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO APELANTE: C. D. R. D. S., UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO REPRESENTANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO(A): UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, C. D. R. D. S. REPRESENTANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DESPACHO Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) - F:( ) Processo nº 0003308-07.2023.8.17.2001 Intime-se a parte agravada, para, querendo, apresentar contraminuta ao agravo interno interposto Após o decurso do prazo, com ou sem manifestação, voltem-me os autos conclusos. Publique-se. Recife, data registrada no sistema. Paulo Roberto Alves da Silva Desembargador Relator 05

13/08/2025, 00:00

Expedição de documento

12/08/2025, 16:10

Mero expediente

10/08/2025, 18:22

Petição (Petição (outras))

24/07/2025, 14:44

Petição (Agravo (inominado/ legal))

18/02/2025, 15:27

Conclusão (para decisão)

13/02/2025, 12:08

Petição (Contra-razões)

13/02/2025, 11:12

Petição

11/02/2025, 16:07

Publicação

11/02/2025, 00:11

Publicacao/Comunicacao Intimação APELANTE: C. D. R. D. S., UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO REPRESENTANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO(A): UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, C. D. R. D. S. REPRESENTANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO INTIMAÇÃO Por ordem do Exmo. Des. Relator, fica V. Sa. intimado(a) para, querendo, apresentar contrarrazões aos Embargos de Declaração ID 45438097, no prazo legal. Recife, 7 de fevereiro de 2025 Diretoria Cível do 2º Grau Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL - 8ª Câmara Cível Especializada - Recife Rua Moacir Baracho, Edf. Paula Baptista, s/nº, 1º andar, Bairro de Santo Antônio, Recife, PE. CEP. 50010-930 APELAÇÃO CÍVEL (198) Processo nº 0003308-07.2023.8.17.2001 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º)

10/02/2025, 00:00

Expedição de documento

07/02/2025, 11:53

Documentos

Intimação (Outros)

•13/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO APELANTES: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO E C. D. R. D. S., representado por MARCIO HENRIQUE RIBEIRO DE LIMA APELADO: C. D. R. D. S., representado por MARCIO HENRIQUE RIBEIRO DE LIMA E UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO RELATOR: DES. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA DECISÃO TERMINATIVA UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO e C. D. R. D. S., representado por MARCIO HENRIQUE RIBEIRO DE LIMA interpuseram recursos de apelação contra Sentença que julgou procedente a pretensão movida por C. D. R. D. S. em desfavor de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO. Na peça inaugural, o autor buscou cobertura para tratamento, nos termos indicados pelo médico assistente, do Transtorno do Espectro Autista (TEA), negado pela Operadora de Plano de Saúde demandada, assim como indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Esta, por sua vez, apresentou contestação sustentando não ter havido conduta abusiva e a inexistência de danos. A Sentença (Id. 31334043) fora exarada com o seguinte dispositivo: “Isto posto, com base na fundamentação supra, julgo PROCEDENTE os pedidos formulados na peça atrial, para: 1) condenar o réu na obrigação de fazer de autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, com profissionais técnicos de saúde, especializados nas respectivas metodologias e integrantes preferencialmente de sua rede credenciada, resguardada a possibilidade de eventual reembolso integral e/ou parcial das despesas perante prestador particular, nos limites definidos nas teses jurídicas fixadas pela Seção Cível do Tribunal, a ser apurado em fase de cumprimento de sentença, nos casos de evidenciada inaptidão e/ou indisponibilidade da rede conveniada. 1.1) condeno o réu ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais), com supedâneo no art. 85, §8º, do CPC. 2) condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrada em R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente (ENCOGE), a partir desta data, e incidência de juros de mora, a razão de 1% ao mês, a contar da citação. 2.1) Condeno o réu ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação (item 2), nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Custas e demais despesas processuais devem ser suportadas pelo réu/sucumbente. Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Alerto às partes que, ao opor-se a decisão deste juízo, atente às peculiaridades do feito e aos princípios processuais, pois a adoção de embargos de declaração com intuito protelatório poderá acarretar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §2º, do CPC. Oficie-se o Desembargador Relator do agravo de instrumento (processos nº 0010484-89.2023.8.17.9000) dando-lhe, pois, ciência do inteiro teor da presente sentença. Após o trânsito em julgado, nada requerido, arquivem-se os autos independentemente de nova conclusão. ” Inconformada, a UNIMED RECIFE interpõe Apelação (Id. 31334045), aduzindo não haver cobertura contratual para custear o tratamento multidisciplinar discutido, e seu deferimento traz problemas para o equilíbrio econômico-financeiro da Operadora de Plano de Saúde. Assevera que as terapias discutidas não têm natureza médica, não sendo abarcadas pelo seguro, bem como não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Advoga que o reembolso deve ser limitado à tabela de plano de saúde. Pugna, assim, pelo provimento do seu recurso para reforma da sentença. Na apelação da parte autora, sustenta a necessidade do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada mediante reembolso integral, a falta de qualificação técnica dos profissionais da rede credenciada do plano de saúde. Defende ainda a necessidade de majoração dos danos morais. Contrarrazões apresentadas pela parte autora e ré, respectivamente, no Id. 31334057 e 31334056. É o relatório. Decido. Por ter presentes os requisitos de admissibilidade e regularidade processual, conheço do presente recurso. Cinge-se a controvérsia do presente recurso à análise da existência ou não de obrigação da operadora em custear o tratamento multidisciplinar do segurado diagnosticado com transtorno do espectro autista. In casu, ressalta-se ser de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (art. 47 c/c art. 54, § 4º, do CDC). Inicialmente, segundo esclarecimento da Organização Mundial e a Organização Pan-Americana de Saúde: O transtorno do espectro autista (TEA) se refere a uma série de condições caracterizadas por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicação e na linguagem, e por uma gama estreita de interesses e atividades que são únicas para o indivíduo e realizadas de forma repetitiva. O TEA começa na infância e tende a persistir na adolescência e na idade adulta. Na maioria dos casos, as condições são aparentes durante os primeiros cinco anos de vida. Indivíduos com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam outras condições concomitantes, incluindo epilepsia, depressão, ansiedade e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). O nível de funcionamento intelectual em indivíduos com TEA é extremamente variável (https://www.paho.org/pt/topicos/transtorno-do-espectro-autista. Acesso em 16.04.2024 às 9h20). É inconteste no presente caso que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com demandas compreendidas pelo médico assistente como precisando ser atendidas pelas terapias prescritas. A alegação de não constar no rol da ANS não merece prosperar. É importante registrar que o STJ entende que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializadas prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Posteriormente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo, assim, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares, aliás, restou publicada a Resolução Normativa 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. Ainda, no dia 01/07 /2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CIDF84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Diante disso, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista. Além disso, por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios, depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada. Pois bem, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Seguindo tal linha de entendimento, portanto, foram definidas as seguintes teses no julgamento do Incidente de Assunção de Competência n° 0018952-81.2019.8.17.9000, neste Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Ademais, a partir da definição das teses mencionadas, fica o plano de saúde obrigado a assegurar o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista com as terapias prescritas pelo médico assistente. Desta feita, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com autismo, em qualquer idade, irá lhe propiciar um avanço significativo nas limitações impostas pelo transtorno do neurodesenvolvimento. Desta feita, pelos elementos trazidos, a cobertura deve continuar sendo feita por profissionais habilitados. Quanto à limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, entendo que, no presente caso, não se mostra aplicável, tendo em vista que a operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta a prestar o tratamento completo prescrito ao autor. Nessa hipótese, tem-se reconhecido a obrigatoriedade do reembolso integral quando a operadora do plano de saúde não possui rede credenciada apta a fornecer o tratamento necessário, conforme previsto na Tese 1.3 do IAC Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de inexistência ou insuficiência do estabelecimento ou profissional credenciado no local, o caso em epígrafe se enquadra na exceção, mormente a inadimplência do plano de saúde. Em relação a quantidade de sessões necessárias, cabe ao médico assistente a prescrição da terapêutica adequada, não podendo o plano de saúde limitar o número de consultas/sessões anuais à quantidade fixada pela ANS apenas como cobertura obrigatória. Em relação a indenização por danos morais, impõe-se verificar se a conduta da parte ré configurou dano moral indenizável. Há muito a jurisprudência pátria pacificou o entendimento no sentido de que a indevida recusa de cobertura médica constitui causa de ofensa de natureza moral, porquanto afronta a vulnerabilidade vivenciada pelo segurado que busca tratamento. Nesse sentido a súmula 35 do TJPE, “a negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”. Na hipótese dos autos, a conduta ilícita da Apelante decorre do inadimplemento injustificado da prestação devida, atitude abusiva, através da qual assumiu o risco de causar lesão à parte autora/apelada, mesmo de ordem extrapatrimonial, daí ensejando o dever de indenizar. Razão pela qual razoável se mostra o quantum fixado pelo MM Juízo de 1º grau. Assim delineado o cenário, não pairam dúvidas de que a demora/recusa da seguradora de plano de saúde em fornecer o tratamento requerido pelo autor, acarreta maior angústia e ocasionando dano de natureza moral. Por outro lado, considerando as peculiaridades do caso concreto, em que foi reconhecido o cancelamento indevido do plano de saúde da parte autora, tenho por certo que a indenização fixada pelo juiz de primeiro grau em R$ 3.000,00 (três mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e, ainda, ao caráter punitivo pedagógico da reprimenda, devendo ser mantido. Destarte, com base no art. 932, IV, “a”, estando diante de precedente vinculante deste Tribunal de Justiça, NEGO provimento aos recursos da parte autora e da ré, mantendo a sentença por seus próprios termos. Em atenção ao §11 do art. 85, majoro os honorários sucumbenciais da parte ré para 16%. Advirto que a interposição de agravo interno manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, ensejará a fixação de multa nos moldes do §4º do art. 1.021 do CPC. Comunique-se o inteiro teor desta decisão ao juízo de origem, cuja cópia servirá como ofício — podendo a autenticidade ser confirmada mediante conferência do número do documento no endereço eletrônico constante do rodapé. Cumpra-se. Intimem-se. Transitada em julgado, arquive-se. Recife, data registrada no sistema. Paulo Roberto Alves da Silva. Desembargador Relator (05) Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) ÓRGÃO JULGADOR: 8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0003308-07.2023.8.17.2001

03/02/2025, 00:00