Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 11ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 209062791, conforme segue transcrito abaixo: "LUCAS PAIVA CÉSAR, menor impúbere, representado pelo seu pai Sr. LEONARDO PAIVA CÉSAR DE ALBUQUERQUE, através de advogado legalmente habilitado, promoveu a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA e INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, em face da UNIMED RECIFE, todos qualificados nos autos, alegando os fatos e fundamentos jurídicos constantes na inicial, que se fez acompanhar dos documentos, deu a causa o valor de R$20.000,00. Em síntese, alega na exordial, que a criança demandante foi diagnosticada como portadora de autismo e hiperatividade. Afirmam que o menor autor apresenta quadro de ansiedade grave e que disto decorrem comportamentos que, por vezes ocasionam lesões. Que em razão de os genitores das crianças serem primos e os avós paternos também, o neurologista que acompanha o menor solicitou alguns exames genéticos que foram negados pela Seguradora demandada e realizados apenas por força de tutela judicial deferida em favor do menor em outra ação judicial, já sentenciada. Atualmente, o neuropediatra do menor requisitou o exame TESTE FARMOCOGENÉTICA, conforme Laudo Médico acostado nos autos; no entanto, a demandada negou a cobertura, mesmo havendo Laudo da médica neurologista infantil do Hospital Maria Lucinda com ampla explicação do quadro médico do menor. Pelo exposto, pugna, em sede de tutela de urgência, para que a demandada seja obrigada a autorizar o custeio integral do exame em questão, nos termos da requisição médica. No mérito, pugna pela confirmação da tutela pretendida bem como pela condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$20.000,00. Decisão inicial (Id 172568537) deferiu tutela de urgência em favor da parte autora, nos seguintes termos: “autorizo o pleito autoral de antecipação da tutela de urgência, consoante art. 300 do CPC, para compelir a empresa demandada a custear integralmente o exame teste farmacogenético, nos termos da requisição do médico especialista.” A seguradora demandada comprovou o efetivo cumprimento da tutela de urgência deferida em favor do autor (Id 174112112). Devidamente citada a empresa demandada apresentou contestação (Id 175076224). No mérito, alegou que a menor é dependente em contrato de plano de saúde adaptado à 9.656/98; que o referido exame não consta do rol de coberturas obrigatória da ANS tampouco existe previsão contratual para o seu custeio, pelo que pugna pela improcedência dos pedidos autorais. As partes apresentaram as suas alegações finais. É o relatório do mais essencial. DECIDO. A presente lide comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I do CPC. Não foram suscitadas preliminares, passo então à análise do mérito. Compulsando-se os autos, verifico que o laudo médico de Id. 171255748, subscrito pela médica especialista (neurologia pediátrica) Dra. Vanessa van der Linden (CRM nº. 10642), ilustra esclarecimentos sobre o quadro clinico da criança autora e ressalta a imprescindibilidade do exame prescrito. Por outro lado, alega o demandado a ausência de cobertura para ante a ausência de previsão legal e contratual de cobertura para os métodos e a taxatividade do Rol da ANS. Malgrado o reconhecimento da taxatividade do rol da ANS (conforme decidido pela 4.ª Turma do STJ, no REsp. 1733013 e, posteriormente, em 08 de junho de 2022, pela 2.ª Seção do STJ, nos EREsp 1.886.929 e o EREsp 1.889.704), a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que deu nova redação ao § 4º do art. 6º da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, da ANS, assim definiu as modalidades dos tratamentos prescritos para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista: "Art. 6º [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Esta Resolução, que passou a ter vigência em 1º de julho de 2022, tornou inequívoco que o plano deve cobrir todo e qualquer método indicado pelo médico para tratamento de autismo e seu espectro terapêutico requerido. Igualmente superada a questão do limite de sessões a serem cobertas pelo plano; pouco tempo depois da Resolução acima, a ANS publicou a Resolução nº 541, de 11 de julho de 2022, que retirou os limites de sessões de cobertura para atendimento com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização antes estabelecidas. Com isso, qualquer discussão acerca da própria taxatividade do Rol da ANS resta esvaziada, porquanto o tratamento está inequivocamente inserido dentro da cobertura mínima a ser oferecida pelos planos. É assente na jurisprudência que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela Agência Nacional de Saúde - ANS, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde e fixa as diretrizes de atenção à saúde, sendo autorizada a cobertura de procedimentos não contemplados se comprovada a sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e no plano terapêutico (art. 10, Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela Lei n. 14.454/2022). No mesmo sentido, a Seção Cível do TJPE, no julgamento do IAC de autos n.° 0018952-81.2019.8.17.9000, ocorrido em 26 de julho de 2022, fixou as seguintes teses, vinculantes no âmbito da Justiça Estadual: "Diante do tudo que foi explicitado, e, considerando a relevância social do tema, conforme é sabido por todos, e tão esperado pela sociedade brasileira, o meu voto é no sentido de acolher o IAC – Incidente de Assunção de Competência, em conformidade com as normas previstas no CPC e Regimento Interno da Corte, fixando as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde eregulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou." (IAC n.° 0018952- 81.2019.8.17.9000, Seção Cível do TJPE, Relator Des. Tenório dos Santos, data do julgamento 26-07-2022). Esses novos regramentos são enfáticos quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado pelo especialista, portanto, abusiva a recusa do plano. Vale ressaltar recente julgado deste Egrégio TJPE em caso idêntico: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0057107-67.2020.8.17.2001
APELANTE: ROBERVAL BEZERRA SANTOS
APELADO: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR: DES. ALBERTO NOGUEIRA VIRGÍNIO JUIZ PROLATOR: ROBINSON JOSE DE ALBUQUERQUE LIMA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. EXAME. TESTE FARMACOGENÉTICO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO. O entendimento majoritário dos Tribunais é no sentido de que a negativa de cobertura de procedimento terapêutico, de diagnóstico ou medicamento essencial constitui ofensa à dignidade humana e aos atributos íntimos do ser. É danosa a conduta que restringe ou inviabiliza o diagnóstico ou tratamento do paciente porque lhe prolonga a dor, não raras vezes agrava-lhe a saúde, além de lhe imprimir um sentimento de frustração. Restando clara a conduta abusiva da operadora de saúde demandada, e mais, restando nítido o inadimplemento contratual da apelante, não há como não reconhecer a aplicação da Súmula 35 do TJPE: “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”. O dano moral na espécie é in re ipsa, não sendo difícil imaginar o sofrimento, a angústia, o constrangimento e o desamparo da paciente, ao se deparar com a negativa de autorização do procedimento/exame, submetendo-a a um estresse emocional de um potencial agravamento da situação de risco, o que certamente extrapola a esfera do mero aborrecimento. Considerando os elementos descortinados na espécie, tem-se que o valor indenizatório fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais) atende bem aos critérios condizente aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. ACÓRDÃO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 11ª Vara Cível da Capital Processo nº 0054677-06.2024.8.17.2001 AUTOR(A): L. P. C. REPRESENTANTE: SIMONE PAIVA DA COSTA SILVA, LEONARDO PAIVA CESAR DE ALBUQUERQUE Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível nº 0057107-67.2020.8.17.2001, em que são partes as acima nominadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Tribunal, à unanimidade, em dar provimento em parte ao recurso, na conformidade do voto do Desembargador Relator e do termo de julgamento que integram o presente aresto. Recife, data registrada no sistema. Alberto Nogueira Virgínio Desembargador Relator 02 (TJ-PE - AC: 00571076720208172001, Relator.: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 13/02/2022, Gabinete do Des. Alberto Nogueira Virgínio) Destarte, resta inafastável o reconhecimento à indisponibilidade do direito fundamental à saúde e à vida, elevados pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna. No caso em tela o dano moral restou configurado, verificada a ilegalidade na conduta da seguradora demandada que deveria ter viabilizado o tratamento da parte autora, nos termos prescritos pelo médico que o acompanha, conforme já exposto e, sendo inquestionável o nexo causal, destaco que a recusa indevida da assistência, o que se deu no momento em que o paciente mais necessitava, representa afronta aos seus direitos de personalidade, pois, embora tenha contratado um seguro de saúde justamente para evitar quaisquer complicações no momento em que eventualmente se deparasse com uma situação delicada, viu-se impedido, injustificadamente, de usufruir de direitos previstos decorrentes do próprio contrato, para o qual contribuiu.
Trata-se de situação excepcional, que por certo ultrapassa o mero descumprimento contratual, implicando injustificada ofensa à integridade física e psíquica, impondo desnecessário e significativo sofrimento à parte demandante que não teve acesso ao tratamento indispensável. A indenização por dano moral é arbitrável mediante estimativa prudencial que leve em conta a necessidade de, com a quantia, satisfazer a dor da vítima e dissuadir, de igual e novo atentado, o autor da ofensa. Atentando, ainda, para o fato de que o quantum a ser estipulado não deve servir de enriquecimento indevido da vítima, mas constituir apenas compensação pela dor por ela sofrida.
Ante o exposto, nos termos art. 6º, incisos V e VI e art. 51, IV, ambos do CDC e art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido o pedido autoral, para CONFIRMAR a tutela de urgência deferida em favor do autor e para CONDENAR a Seguradora demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora na quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos da data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ), pelo índice IPCA nos termos do art. 389, §1º, com incidência de juros legais com base na SELIC, seguindo o disposto no art. 406 do CC. CONDENO a Seguradora demandada no pagamento das custas processuais devidas bem como em honorários de sucumbência na base de 10% sobre o valor atualizado da condenação. Intimações necessárias. Recife-PE, 08 de julho de 2025. Luiz Sergio Silveira Cerqueira Juiz de Direito" RECIFE, 15 de julho de 2025. MICHELE ELIAS SANTOS SOUZA Diretoria Cível do 1º Grau