Procedimento Comum Cível 0035010-34.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0035010-34.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

11/11/2024, 14:52

Fechamento manual de prazo(s) de expediente(s) concluído

11/11/2024, 14:39

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DESPACHO Em resposta à petição de ID n 187074540, destaco que eventuais entraves ao cumprimento da determinação judicial deverão ser expostos e dirimidos em incidente de cumprimento provisório da sentença, a fim de se evitar tumulto processual nestes fólios que seguirão seu regular curso. Outrossim, observo que já foram apresentados recurso de apelação (ID nº 184037300) e contrarrazões (ID nº 186957934). Desta forma, subam ao egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as anotações e cumprimentos de estilo. Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810373 Processo nº 0035010-34.2024.8.17.2001 AUTOR(A): CARLOS EDUARDO MENDONCA DA SILVA Intime-se. Cumpra-se. Recife-PE, data digitalmente certificada. Robinson José de Albuquerque Lima Juiz de Direito asms

07/11/2024, 00:00

Proferido despacho de mero expediente

06/11/2024, 20:56

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

06/11/2024, 20:56

Conclusos para despacho

05/11/2024, 11:13

Juntada de Petição de petição (outras)

01/11/2024, 09:43

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

31/10/2024, 11:05

Publicado Despacho em 10/10/2024.

10/10/2024, 19:57

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/10/2024

10/10/2024, 19:57

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DESPACHO Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810373 Processo nº 0035010-34.2024.8.17.2001 AUTOR(A): CARLOS EDUARDO MENDONCA DA SILVA Intime-se a parte contrária a se manifestar sobre o apelo de ID nº 184037305, nos termos do art. 1.010, §§1º e 3º, do CPC/2015, assinando-lhe o prazo de quinze (15) dias úteis. Após manifestação ou decorrido o lapso, subam ao egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as anotações e cumprimentos de estilo. Intime-se. Cumpra-se. Recife-PE, data digitalmente certificada. Robinson José de Albuquerque Lima Juiz de Direito asms

09/10/2024, 00:00

Proferido despacho de mero expediente

08/10/2024, 08:43

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

08/10/2024, 08:43

Conclusos para despacho

07/10/2024, 19:03

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 02/10/2024 23:59.

03/10/2024, 00:42

Documentos

DESPACHO

•06/11/2024, 20:56

DESPACHO

•06/11/2024, 20:56

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. CONSTITUCIONAL. LEI Nº 9.656/1998. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO A SER REALIZADO EM SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. TRATAMENTO CONSTANTE DO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. DIVERGÊNCIA ADMINISTRATIVA. VÍCIO DE FORMAÇÃO DA JUNTA. NECESSIDADE DE TERCEIRO DESEMPATADOR ELEITO EM COMUM ACORDO. INVALIDADE DA CONCLUSÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDENTE. - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Súmula 608, STJ. - A responsabilidade pela definição do tratamento a ser empreendido na paciente é exclusivamente do profissional assistente. Procedimento cirúrgico expressamente definido como de cobertura obrigatória pela autarquia setorial para o plano-referência de assistência à saúde. Incidência do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 c/c art. 22, VIII, da Resolução Normativa nº 387/2015. - A fim de solucionar divergência acerca da segmentação (ambulatorial ou hospitalar) do procedimento requisitado, a Junta Médica e/ou Odontológica deve ser formada pelo cirurgião dentista assistente, pelo profissional indicado pela operadora e por um terceiro desempatador eleito em comum acordo. Inteligência do art. 4º, V, Resolução CONSU nº 8/1998, c/c art. 6º, §2º da Resolução Normativa ANS nº 424/2017. - Incomprovada que a escolha do desempatador foi bilateral, em consonância com as regras de distribuição do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC), a conclusão colegiada discrepante carece de validade e eficácia, devendo preponderar a requisição do cirurgião bucomaxilofacial que acompanhou a paciente. Precedentes. - A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral. Súmula 35 do TJPE. - Procedência dos pedidos. Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810373 Processo nº 0035010-34.2024.8.17.2001 AUTOR(A): CARLOS EDUARDO MENDONCA DA SILVA Vistos etc. Cogita-se, na espécie, de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO manejada por CARLOS EDUARDO MENDONÇA DA SILVA em face de AMIL SAÚDE S.A., ambos devidamente qualificados e representados nos autos. Alega o proponente em suma que, na condição de cliente da ré com suas obrigações em dia, viu-se portador de 02 (dois) dentes inclusos em posições complexas e de difícil acesso, com proximidade à fossa nasal, condição que resultou em dor, inflamações e inchaços intermitentes na região do trígono retrolombar de ambos os lados. Ressalta ainda que os dentes inclusos estão localizados próximo ao canal mandibular, o que poderia causar parestesia (sensação de formigamento ou dormência) e hemorragia devido à proximidade com o feixe vascular e nervoso mandibular, além do deslocamento para a região da fossa pterigopalatina. Segue sustentando que, em acordo com requisitório médico, carece de tratamento consistente em procedimento cirúrgico de Osteotomias Alvéolo Palatinas (2x) - código nº 3.02.08.03-3; Osteoplastias de Mandíbula (2x) - código nº 3.02.09.02-1, a ser implementado em segmentação hospitalar, com necessidade de anestesia geral (requisição médica de ID nº 165350036). Ao fim, acresce dizendo que o profissional que acompanha o autor encaminhou a guia de internamento, bem como a relação dos materiais a serem utilizados durante o procedimento cirúrgico, no entanto, a empresa ré negou o custeio do procedimento, razão pela qual requer a concessão de medida liminar de cunho satisfativo antecedente para ordenação da cobertura. Face a esse estado de coisas, invocando a legislação pertinente, requer a condenação da operadora demandada na obrigação de fazer consistente na cobertura do procedimento requisitado, a saber: Osteotomias Alvéolo Palatinas (2x), Osteoplastias de Mandíbula (2x) - a ser implementado em ambiente hospitalar, com anestesia geral, incluindo todos os materiais, equipamentos e aparelhagem humana necessários. Formulou pedido liminar para antecipação dos efeitos da tutela em caráter de urgência. Pediu ainda indenização por danos morais, estes requeridos em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Com a inicial, vieram os documentos instrutórios. Pugnou pela gratuidade da Justiça. Decisão proferida no ID nº 167486736, deferindo a tutela de urgência requerida, para cumprimento perante a rede credenciada, e determinando a citação da Ré. Dentro do prazo legal, a operadora demandada apresentou defesa sob ID nº 168804219 arguindo impugnando a justiça gratuita deferida ao autor. No mérito, aduz, em suma, que a negativa relativa ao procedimento cirúrgico descrito na exordial decorreu da conclusão da Junta Médica instaurada para análise do caso do paciente, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017, a qual constatou que o caso concreto se trata de cirurgia meramente odontológica, sem necessidade de segmentação hospitalar, estando, portanto, excluída do espectro de cobertura. Suscita ainda que o profissional médico que assiste a parte autora indicou apenas um fabricante para os materiais solicitados para o procedimento, sendo necessária a indicação mínima de tres marcas.Desta forma, sustenta que não pode ser compelida a custear os materiais definidos pelo odontologista assistente, tampouco a cobrir tratamento fora de sua rede credenciada senão pela tabela de referência contratada, sob pena de violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Ao final, insurgiu-se contra a configuração de qualquer dano moral indenizável e pugnou pela improcedência dos pedidos. Argumenta que a lei 9.656/98 prevalece em relação ao CDC Por meio do petitório de ID nº 169547256, a parte ré comunicou o cumprimento da medida liminar. A parte demandante não ofertou réplica (certidão de ID nº 172418755) Por meio do despacho de ID nº 172523950, os contendores foram concitados a manifestar interesse na autocomposição ou na dilação probatória. Ainda na ocasião, foi deferida a inversão do ônus da prova e requisitada a comprovação do cumprimento da ordem judicial proferida mediante juntada das guias integrais para a cirurgia. Em resposta, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado. Por fim, os contendores formularam alegações finais reiterativas. Sendo o que havia para relatar, decido. Inicialmente, cumpre destacar que não há pedido de gratuidade nos autos, uma vez que o autor procedeu ao pagamento das custas processuais. Diante disso, a presente impugnação carece de objeto Inexistindo questões prévias pendentes, adentro ao meritum causae. Conforme se verifica no laudo do cirurgião buco maxilo facial: Vale salientar que, em tese, inexiste discussão sobre a cobertura obrigatória do procedimento, haja vista que a espécie trata de contrato novo, sob a vigência da Lei nº 9.656/1998. No caso, vê-se que a cirurgia, de cunho buco-maxilo-facial, inclusive, está elencada na Resolução ANS nº 387/2015. Para isso, leia-se: Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 5° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Inobstante tal realidade, a operadora ré persistiu em negar o necessário respaldo integral à intervenção cirúrgica, ao argumento de que, consoante deliberação da Junta formada após a propositura da demanda, de acordo com a RN 424/2017, a pleiteada cirurgia poderia ser realizada em meio ambulatorial, sendo assim desconexa com os parâmetros de cobertura fixados na apólice e na RN 387/2015, olvidando assim as garantias constitucionais e da legislação de que gozam os consumidores. Sopesando, desta feita, todos os argumentos expendidos, tenho que se afeiçoa induvidoso que o pleito formulado pela parte autora merece acolhimento. Explico. Como é sabido por todos, a liberdade dos contratantes sofreu uma considerável limitação, que remonta desde a edição do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), subordinando-se, atualmente, na prevalência do interesse social sobre o privado. Esse fenômeno, intitulado pela melhor doutrina como "dirigismo contratual" reside, segundo CAIO MÁRIO DA SILVA PEREIRA, "na convicção de que o Estado tem de intervir na vida do contrato, seja mediante a aplicação de leis de ordem pública, que estabelecem restrições ao princípio da autonomia da vontade em benefício do interesse coletivo, seja com a adoção de uma intervenção judicial na economia do contrato, instituindo a contenção dos seus efeitos, alterando-os ou mesmo liberando o contratante lesado, por tal arte que logre evitar que por via dele se consume atentado contra a justiça" (Instituições de Direito Civil, São Paulo, Saraiva, vol. III, 9ª edição, p. 18/20). Não há se negar, nessa linha de raciocínio, que os contratos de assistência privada à saúde devem ser protegidos por interesses sociais da mais alta magnitude. Enfatize-se, aqui, a incidência das regras do Código de Defesa do Consumidor, que em seu art. 4°, menciona que a Política Nacional das Relações de Consumo tem por fim atender as necessidades dos consumidores, respeitando sua dignidade, saúde e segurança, protegendo seus interesses econômicos, e melhoria de sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, adequando sempre ao princípio do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo e o princípio da coibição e repressão eficientes de todos os abusos praticados no mercado. Doutro turno, o §2°, do art. 3°, do CDC, reza que as atividades securitárias fazem parte do âmbito de aplicação da CDC, estando sob os postulados da boa-fé objetiva. O contrato pactuado entre as partes passa, necessariamente, pela intervenção do Estado-Juiz na vida do negócio, limitando a efetivação de reajustes impostos por um contratante em detrimento do outro, mediante o uso de um desigual poder de barganha, permitindo a imposição de vontade de um contratante em desfavor do outro. Resulta, sem sombra de dúvidas, ademais, que a majoração do seguro não resultou de qualquer fundamento jurídico válido e aceitável, sendo certo ainda registrar que foi feito de modo unilateral, não podendo, dessa forma, prevalecer. Segundo ensinam Andrea Lazzarini e Flávia Lefévre "o Código de Defesa do Consumidor rechaça a prática de alteração unilateral do contrato, orientando no sentido de que qualquer revisão que se faça necessária deve se dar como resultado de processo por intermédio do qual ocorram tratativas bilaterais, envolvendo e garantindo interesse das partes da relação jurídica de consumo" (Saúde e Responsabilidade: Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde", Cláudia Lima Marques (org.), Biblioteca de Direito do Consumidor, nº 13, São Paulo, Revista dos Tribunais, 1ª edição, p. 108). A condição meramente privada do contrato não exime a possibilidade de controle judicial, quando provocado pelo interessado, especialmente em face daquela ideia que nenhuma lesão ou ameaça de direito ficará afastada de apreciação pelo Poder Judiciário (Constituição Federal, art. 5º, inc. XXXV). Esta ilação já se encontra cristalizada na jurispudneica. Vide: Súmula 608, STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Após esse breve introito, sobre a aplicação do CDC, passo a analisar o mérito da questão. Neste tocante, entende este Juízo, em consonância com a moderna jurisprudência, que a circunspeção e seriedade da moléstia, passível de cobertura contratual como no caso, não pode ser aferida pela análise da empresa seguradora ou de resoluções administrativas de Junta com vício de formação. Antes, é ilação a que apenas o profissional assistente pode chegar, mediante a anamnese da situação em concreto. Amparando este pensar, é assente nas Cortes que “uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista” (AgRg no AREsp 562.905/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2014, DJe 26/09/2014) Não se pode olvidar que, imbuída da mais intangível boa-fé, acedeu a parte requerente às letras previamente anotadas pela seguradora na esperança de ver resguardados seus direitos e liberdades constitucionais, no que dizem com sua dignidade, vida e incolumidade física e mental. Decerto, perseguir valores indevidos, negar cobertura securitária quando se evidencia negligência ou mesmo cavilosidade na arguição do dispositivo da avença concernente à imprevisão no ajuste, bem como impor divergência administrativa com eivas de unilateralidade, seria o mesmo que clausular a iniquidade e a abusividade, o que, face à ordem normativa consumerista, não pode prosperar. Ademais, à luz da legislação pertinente, as operadoras se acham obrigadas a garantir os serviços básicos previstos nos planos de saúde e seguro em vigor a todos os consumidores, não se cuidando, na espécie, de cirurgia com a finalidade estética porquanto a deformidade dental com fortes dores exaspera em muito a incolumidade psíquico-social e o bem-estar da pessoa. Decerto, a norma contratual excludente, posto orientar as operadoras de plano de saúde, não pode se sobrepujar à Lei e à Constituição. Periclitado o estado de saúde do paciente portador do déficit, remansa o quadro clínico descrito na atrial, razão pela qual se afigura imperativo o aprofundamento de seu tratamento com vista ao acautelamento da mazela, como defesa dos direitos fundamentais de proteção da vida e da incolumidade física (art. 196 e segs., da CF de 1988), sendo certo que há muito a jurisprudência vem entendendo por abusiva a extirpação arbitrária ou a protelação de exames ou tratamentos nos dispositivos contratuais deste jaez. Prosseguindo nesta tônica, afigura-se abusiva a recusa porque o cirurgião assistente ressalta que, verbis: A necessidade de anestesia geral, portanto, revela a imperatividade de que o procedimento ocorra em ambiente nosocomial, acompanhado presumivelmente por médico anestesista. A responsabilidade penal e civil do diagnóstico, tratamento e a medicação indicada repousa sobre o profissional assistente e não do plano de saúde. A este, cabe apenas providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento. E o profissional cirurgião indicou o tratamento perseguido (osteotomia alvéolo palatina e osteoplastia de mandíbula). Assim, parte da questão se concentra exatamente no entendimento, de que os aderentes e ou seus dependentes de seguros de saúde têm o direito de se submeterem a tratamentos nas formas indicadas pelos médicos, e não as de conveniências dos planos e/ou seguros de saúde É de se notar que, de acordo com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nº 424, de 26.06.2017, o profissional assistente pode ser cirurgião dentista, como no caso concreto. Além do mais, para que a ilação da Junta Médica ou Odontológica, instaurada para fim de sanar divergência acerca da cobertura, ostente validade e eficácia, é imperativo que o profissional desempatador seja nomeado de comum acordo com os profissionais assistente e da operadora. Se não, confira-se: Art. 2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: (...) V – desempatador: o terceiro membro da junta médica ou odontológica, cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial, podendo ser profissional médico ou cirurgião-dentista ou os respectivos conselhos profissionais; e Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. §1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. §2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. §4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. §5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. No mesmo sentido, assim disciplina a Resolução Normativa do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU) nº 8, de 3.11.1998, litteris: Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: (...) V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; Desta forma, cumpria à promovida, mercê do art. 6º, VIII, CDC, c/c art. 373, II, CPC, evidenciar que a escolha do profissional desempatador fora tomada em comum acordo. Todavia, não se deu. A fim de solucionar divergência acerca da segmentação (ambulatorial ou hospitalar) do procedimento requisitado, a Junta Médica e/ou Odontológica deveria ter sido formada pelo cirurgião dentista assistente, pelo profissional indicado pela operadora e por um terceiro desempatador eleito em comum acordo. Ocorre que a escolha do desempatador foi aparentemente unilateral, ilação essa respaldada pela ausência de prova em contrário, de modo que deve preponderar a requisição do cirurgião bucomaxilofacial que acompanhou o paciente. A invalidade e ineficácia da conclusão discrepante (ou seja, não unânime) da Junta especificamente instalada, bem como a impossibilidade de que ela supere a requisição do cirurgião assistente, na hipótese em tela, também são iterativas na jurisprudência, de que são representativos os seguintes arestos: Apelação cível. Plano de saúde. Cirurgia ortognática prescrita ao tratamento de deformidade crânio facial esquelética. Recusa quanto à parte de materiais. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da parte autora. Negativa fundada na divergência quanto a determinados materiais, conforme conclusão de junta médica formada pela ré. Impossibilidade. Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento adequado. Operadora do plano de saúde que não pode se imiscuir na escolha da cirurgia ou dos materiais inerentes à sua realização, mas apenas na análise da cobertura do procedimento, nos termos do art. 4º, inciso V, da Resolução 08/98, do CONSU. Incidência da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Perícia realizada que concluiu que não houve comprovação da necessidade de todos os materiais. Estudo que não é vinculativo e deve ser analisado em conjunto com os demais elementos probatórios e fáticos que permeiam o caso. Indicação médica que foi realizada com base em diagnóstico obtido por exames clínicos, além de estar suficientemente fundamentado o relatório, emitido pelo profissional especializado que acompanha a parte autora. Sentença reformada. Recurso provido para condenar a ré ao custeio dos materiais indicados como necessários ao ato cirúrgico, nos termos da prescrição médica, invertida a sucumbência, nos termos da fundamentação. (TJSP, Apelação Cível 1050424-30.2017.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 26ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/07/2020; Data de Registro: 02/07/2020) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTORA PORTADORA DE NEURINOAMA DO ACUSTICO. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. CUSTEIO DOS MATERIAIS. COMPOSIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. ELEIÇÃO DO TERCEIRO DESEMPATADOR POR COMUM ACORDO. RECUSA DO MÉDICO ASSISTENTE DA SEGURADA. NÃO COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBRIR OS MATERIAIS SOLICITADOS. VERIFICAÇÃO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não incidem as regras do CDC às entidades mantenedoras de planos privados de assistência à saúde constituídos na modalidade autogestão e que desenvolvam suas atividades sem finalidade lucrativa, devido à inexistência de relação de consumo. Súmula 608 do STJ. 1.1. Inobstante a não aplicação do código consumerista, incide na espécie não apenas as normas do Código Civil, mas também a legislação de regência dos planos privados de assistência à saúde, seja pela Lei n. 9.656/98, seja pela regulamentação dada à matéria pela agência reguladora competente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 2. No caso dos autos, não há controvérsia no que toca à obrigatoriedade do plano de saúde de cobrir o procedimento cirúrgico indicado, qual seja microcirurgia para tumores intracranianos, nos termos do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), visto que se consubstancia em tratamento coberto pelo plano-referência de assistência à saúde, de oferta obrigatória pelas operadoras, na forma do art. 6º e 20 da Resolução Normativa ANS 387/2015, então vigente. 2.1. O argumento único constante do apelo é referente à necessidade de realização de junta médica, ante a divergência quanto aos materiais especiais utilizados na cirurgia, na forma do art. 4º, V da Resolução CONSU nº 8 e o art. 22, §1º, III da Resolução Normativa ANS 387/2015, bem assim do enunciado nº 24 oriundo da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ. 3. Há na legislação de regência previsão da realização de junta médica, eleita de comum acordo por ambas as partes e custeada pela operadora, cuja opinião destina-se a dirimir a divergência clínica de ordem técnica e arbitrar uma solução quanto ao procedimento ou à terapêutica objeto do impasse. 3.1. Importante frisar que todas as normativas estabelecem que a junta médica se estabeleça de comum acordo entre os profissionais que assessoram tanto o segurado quanto a seguradora/operadora/plano de saúde, exatamente pela concepção de autocomposição da divergência de ordem técnica estabelecida, o que exige que o terceiro desempatador seja profissional de confiança de ambas as partes, até mesmo para que ao cabo o parecer opinativo com a solução por aquele arbitrada possa vincular - ainda que apenas administrativamente - ambos os interessados. 3.2. Tal forma de eleição do desempatador não pode sofrer restrições, como a prevista no art. 22, §1º, III da RN 387/2015 a qual estringir a "escolha" do assistente técnico do segurado aos três primeiros profissionais indicados pelo plano de saúde para compor a junta médica, e que, ademais, não se aplica ao caso em comento, visto que limitado por inteligência da literalidade do parágrafo primeiro da norma às órteses e próteses relacionadas ao ato cirúrgico, não aos materiais especiais. 4. Inaplicável a restrição elencada no art. 22, §1º, III da RN 387/2015, bem assim tal restrição não estar prevista nem na elencada Resolução CONSU nº 8, nem tampouco consagrado no enunciado nº 24 da I Jornada de Direito à Saúde do CNJ, os quais tão somente preveem a escolha "de comum acordo", sem reduzi-la à limitação aludida alhures, e, lado outro, diante da verificação da submissão do médico assistente à composição da junta médica, ao contrário da não aceitação narrada pelo plano, tem-se que não merece prosperar o pleito recursal no sentido de legitimar a conduta da operadora em negar os materiais relacionados ao ato cirúrgico solicitados. 4.1. Isso porque, ao excluir determinado tipo de material indispensável à realização da intervenção cirúrgica e à recuperação da higidez física do segurado, a limitação imposta pelo plano de saúde acaba por negar o próprio objetivo do contrato, ferindo as legítimas expectativas criadas ao tempo da contratação, que visavam à preservação do estado de saúde por meio da ampla assistência médica e hospitalar. 4.2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. (AgInt no AREsp 1127253/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2018, DJe 25/04/2018) 5. Dessa feita, como bem decidido na origem, é obrigação do réu custear os materiais reputados como necessários pelo médico assistente à realização da cirurgia indicada, não podendo a mera alegação de recusa pelo médico assistente ao cabo não confirmada, somada à indevida imposição de restrição na escolha da composição de junta médica, servirem de recusa legítima ao dever imposto à operadora legal, normativa e contratualmente. 6. Recurso conhecido e desprovidos. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. (TJDFT, Acórdão 1108559, 20170110084419APC, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/7/2018, publicado no DJE: 18/7/2018. Pág.: 404/457) Acrescente-se que, in casu, sem prejuízo da aplicação da Lei nº 9.656, de 03.06.1998, a qual, inclusive, não exclui procedimentos semelhantes, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, cabe ao magistrado, quando vislumbrados os pressupostos específicos, fazer preponderar o bem jurídico da vida que, a toda evidência, sobrepõe-se aos interesses imediatamente econômicos da parte demandada. O princípio constitucional do direito à vida e à saúde e do dever das seguradoras, em suplementação ao Estado, oferecer sua escorreita prestação não devem ser considerados em planos inferiores aos dos casuísmos normativos, administrativos ou contratuais, nem à burocracia das operadoras contraentes, revelando-se direito líquido e certo do acionante, amparável na via ordinária, a reparação pelas expensas com a realização do tratamento mais indicado, dada a periclitação de seu bem estar físico. As normas de proteção e defesa do consumidor, estabelecidas pela Lei 8.078 de 11 de setembro de 1990, são de ordem pública e de interesse social, nos exatos termos dos arts. 5º, inciso XXXII, 170, inciso V, da Constituição Federal e artigo 48 de suas disposições transitórias pelo que a referida lei de proteção ao consumidor tem o seu próprio sistema de nulidade, não se aplicando inteiramente as disposições contidas no Código Civil, Código Comercial, Código de Processo Civil e de outras leis extravagantes. De tal sorte, o fornecedor, ao colocar os seus serviços à disposição do mercado de consumo, deve assumir o risco do negócio que está fornecendo, circunstância conhecida pela doutrina como caveat venditor, e não atribuir este risco à figura vulnerável do consumidor, que, em casos de contratos de saúde, poderia vir a responder com sua própria vida ou incolumidade física. Anota-se, sobre o tema, a seguinte doutrina: “Impor o risco a quem vende serviços de saúde implica em observar o princípio da justiça contratual, analisando institutos correlatos, como o instituto da lesão e as cláusulas tidas como abusivas por imposição de exagerada desvantagem ao consumidor. Importante lembrar que tratamos, neste ponto, de contratos cativos de execução continuada, o que significa dizer que, no confronto entre questão meramente econômica e o direito à vida, sem sombra de dúvidas deve este último prevalecer como corolário lógico da dignidade da pessoa humana”. (BUTTI, Alexandre. 'Caveat venditor': o risco é de quem vende nas relações de consumo. In: GUERRA, Alexandre Dartanhan de Mello (Coord.); MALFATTI, Alexandre David (Coord.). Reflexões de magistrados paulistas nos 25 anos do Código de Defesa do Consumidor. São Paulo: Escola Paulista da Magistratura, 2015, pág. 106). Em casos idênticos, a jurisprudência mais consentânea da Corte Estadual vem decidindo em igual sentido. Se não, confira-se: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. DUAS APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILAR. PREVISÃO NA RESOLUÇÃO Nº 465/2021. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO PELO DENTISTA ASSISTENTE. PERÍCIA NOS AUTOS. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM HOSPITAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. REFORMA DA SENTENÇA. DADO PROVIMENTO AO RECURSO DO SEGURADO.NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU. DECISÃO UNÂNIME. 1. O autor demonstrou o preenchimento dos requisitos para a cobertura do procedimento, bem como há previsão expressa na Resolução nº 465/2021 para cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. 2. Havendo prescrição do dentista assistente indicando determinada cirurgia como a forma adequada para a reabilitação do paciente, deve a seguradora arcar com o aludido procedimento e com todos os materiais imprescindíveis para o êxito da intervenção cirúrgica. 3. Hipótese de urgência, diante do quadro do paciente, com necessidade de realização da cirurgia em tempo razoável, a fim de minimizar os danos a sua saúde. 4. A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde enseja indenização por danos morais. Súmula n. 35 do TJPE. 5. Quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser proporcional e razoável. 6. Apelo do segurado a que se dá provimento. Sentença reformada. Decisão unânime. (TJPE, Apelação Cível 0110633-12.2021.8.17.2001, Rel. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC), julgado em 17/06/2024, DJe ) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. INDICAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA ASSISTENTE. COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA. JUNTA ODONTOLÓGICA. INSTAURAÇÃO REGULAR. NÃO DEMONSTRAÇÃO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. SÚMULA 199 DESTA CORTE. APELO DE PATRICIA ROBERTA DOS SANTOS A QUE SE DÁ PROVIMENTO E RECURSO DA HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA A QUE SE NEGA PROVIMENTO, COM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. UNANIMIDADE. 1. Havendo imperativo clínico devidamente justificado pelo cirurgião-dentista e perícia judicial favorável ao procedimento, deve a operadora do plano de saúde arcar com os custos hospitalares da cirurgia odontológica. Na hipótese em que o contrato não exclui a cobertura com os custos dos honorários do cirurgião-dentista ou dos materiais empregados no ato cirúrgico, estes devem ser igualmente custeados pela operadora de saúde. 2. A alegação de que o procedimento teria sido julgado impertinente pelos profissionais integrantes da junta médica deve ser substanciada por cópia dos documentos que comprovem a sua instauração regular, com a comunicação prévia do paciente e do cirurgião-dentista assistente a respeito da sua instalação para que pudessem participar da realização do procedimento e nomear, de comum acordo com a operadora, um profissional desempatador, nos termos da Resolução n° 424/2017 da ANS. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reiteradamente decidindo que, no caso de fixação de obrigação de fazer com valor econômico aferível, de natureza condenatória, ela deve ser incluída na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, junto com o montante da indenização, pois equivale ao proveito econômico obtido pela parte vencedora, a par da Súmula 199 do TJPE. Precedente desta Corte. 4. Apelação de PATRICIA ROBERTA DOS SANTOS a que se dá provimento e apelo da HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA a que se nega provimento. Unanimidade. (TJPE, APELAÇÃO CÍVEL 0094731-19.2021.8.17.2001, Rel. ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO, Gabinete do Des. Adalberto de Oliveira Melo (4ª CC), julgado em 11/05/2024, DJe ) Por isso, entendo que a mencionada negativa, ainda que lastreada em aplicação equivocada da norma infralegal e anteparo colegiado viciado, não merece guarida no ordenamento jurídico pátrio. Decerto, nos contratos de plano de saúde devem incidir os princípios da boa-fé, da confiança, da hipossuficiência e da vulnerabilidade não sendo legítimo à seguradora perceber por anos a contribuição do segurado para se esquivar da cobertura do tratamento indispensável à permanência da vida e da incolumidade física dele justamente quando do surgimento da doença. Quanto ao pedido indenizatório, exsurge nitidamente que ele merece prosperar nos termos os artigos 186, 927 e seguintes do Código Civil. O dano e a relação de causalidade estão presentes não só pela negativa de vigência do contrato, mas pelo sentido de perda em relação à reparação da saúde em momento delicado da parte autora, objetivo primordial do procedimento médico irregularmente vetado. Nesse diapasão, vejo que a prática intentada pela ré infringe o princípio constitucional da solidariedade e contraria os arts 4º e 6º, I, CDC, no que atine à proteção à vida e à saúde, bem assim o art. 14, §1º, pelo defeito na prestação do serviço por não o fornecer da maneira esperada pelo consumidor de boa-fé. Respeitante ao pedido indenizatório, entende-se que “danos morais são lesões sofridas pelo sujeito físico ou pessoa de direito em seu patrimônio ideal, entendendo-se por patrimônio ideal, em contraposição a patrimônio material, o conjunto de tudo aquilo que não seja suscetível de valor econômico” (SILVA, Wilson de Melo da - O Dano Moral e sua Reparação, Rio, 1995, n° 01). Encampando esta linha de pensamento, confira-se a Súmula 35 do TJPE: “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”. Por certo, infligir ao paciente - debilitado pela moléstia que lhe acomete - o ônus de vir a Juízo buscar a efetivação das suas prerrogativas, em detrimento da paulatina dor e sofrimento que se acha experimentando, significa vulnerar-lhe com absurda iniquidade a aprazia e o bem-estar, carecendo da pronta compensação financeira. Por suposto, "embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (STJ - AgRg no REsp 1.328.978/RS - Terceira Turma - Rel. Min. Nancy Andrighi - Julg. 13.11.2012 - DJe 20.11.2012) O lesionamento, na espécie, não depende de prova de outros prejuízos ao patrimônio material, espiritual ou físico do postulante, porquanto se caracteriza in re ipsa. Em conclusão, tenho ser indevida a recusa da parte ré em cobrir todas as despesas com o tratamento do paciente nos termos solicitado pelo profissional assistente, devendo suportar os custos com a cobertura devida em relação ao contrato celebrado entre as partes, por abusiva eventual cláusula de restrição, além da indenização por dano moral, este arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) considerando a mediana extensão do dano suportado pela autora e as condições pessoais das partes. Por fim, em relação ao pedido de condenação em astreintes deixo claro que as astreintes não constituem objeto do processo mas mero método coercitivo e por isso não deve constar no dispositivo da sentença, cabendo sua análise em momento oportuno, na fase de cumprimento, seja definitivo, ou provisório. Atente-se que de acordo com o artigo 537 §3º do CPC, as astreintes, inclusive, não podem ser levantadas senão com o transito em julgado. À vista do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com amparo nos arts. 6º, III, VIII, 51, IV, X, do Código de Defesa do Consumidor, art. 10, da Lei nº 9.656/1998, art. 22, VIII, da Resolução Normativa ANS nº 387/2015, art. 4º, V, Resolução CONSU nº 8/1998, art. 6º, §2º e da Resolução Normativa ANS nº 424/2017, julgo PROCEDENTE os pleitos atriais, para, em conformidade com os termos deste decisum: a) Reconhecer a invalidade, no caso concreto, da solução discrepante imposta pela Junta Médico-Odontológica sobre a divergência aberta, ante o vício de sua formação, fazendo preponderar as requisições do cirurgião-dentista assistente; b) confirmar a tutela de urgência deferida no ID nº 167486736 e condenar a operadora demandada, com os custos do tratamento cirúrgico requisitado na inicial, incluindo todos os materiais, equipamentos e aparelhagem humana requisitos pelo cirurgião dentista que se mostram necessários para o fiel e integral cumprimento desta ordem, a qual deverá ser realizada na rede credenciada ou, preferindo o autor realizar fora desse orbe, reembolsada de acordo com a tabela de referência praticada pela operadora. c) imputar ainda a Ré a obrigação de indenizar a parte postulante, em aspecto compensatório pelos sofrimentos e danos extrapatrimoniais que valoro no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando a repercussão e reprovabilidade do fato, bem assim a condição socioeconômica das partes litigantes (art. 944, nCC), quantia a ser corrigida pela Taxa SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação (arts. 405 e 406, CC) e, a partir deste arbitramento (Súmula 362, STJ), pela Taxa SELIC cheia. Por fim, constatada a hipótese do art. 487, I, do Estatuto de Ritos, extingo o feito por sentença com incursão meritória, imputando à parte ré o ônus da sucumbência, representado pelas custas processuais adiantadas e honorários advocatícios ora fixados em 10% do valor total da condenação (indenização + obrigação de fazer), forte no art. 85, §2º, CPC/2015. Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, arquive-se. Intimem-se. Cumpra-se. Recife-PE, data digitalmente certificada. Robinson José de Albuquerque Lima Juiz de Direito Titular asms

10/09/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Fechamento manual de prazo(s) de expediente(s) concluído

Proferido despacho de mero expediente

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de petição (outras)

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Publicado Despacho em 10/10/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/10/2024

Proferido despacho de mero expediente

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Conclusos para despacho

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 02/10/2024 23:59.

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