Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 8ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 207861596, conforme segue transcrito abaixo: " [SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 8ª Vara Cível da Capital Processo nº 0124137-80.2024.8.17.2001 AUTOR(A): N. V. D. N. S., COSMA DO NASCIMENTO SILVA Vistos etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, proposta por N. V. D. N. S., infante portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, representado por sua genitora COSMA DO NASCIMENTO SILVA, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. O autor, com diagnóstico de diagnóstico de TEA – transtorno do espectro autista (CID10 - F84.0 + F 90.0. / CID 11 - 6A02.0), requer a cobertura de diversas terapias especializadas com base em laudo médico anexado a inicial, sob a alegação de negativa de cobertura integral e adequada ao tratamento multidisciplinar prescrito por seu médico assistente. Pleiteou tutela de urgência para compelir a ré a custear tratamento multidisciplinar específico, conforme laudo médico de id 186867997, incluindo as seguintes terapias: Psicologia com aba 3x/semana, Psicomotricidade relacional 2x/semana; Fonoaudiologia 3x/semana; Terapia ocupacional para AVDS 2x/semana integração sensorial 2x/semana; Psicopedagogia 2x/semana, Terapia alimentar 1x/semana; Terapia alternativa: musicoterapia 1x/semana; assistente terapêutico em sala de aula. Também requereu o reembolso integral em caso de ausência de rede credenciada habilitada, bem como indenização por danos morais. Com a inicial de id 186867990, formulou pedido de gratuidade da justiça e juntou documentos. Decisão de Id 187425761 deferiu o benefício da justiça gratuita e CONCEDEU PARCIALMENTE o pedido de tutela, determinando que a ré arque com o tratamento multidisciplinar do autor em sua rede credenciada, ressaltando que, na hipótese de a parte autora optar por realizar o tratamento em clínica e/ou profissionais não conveniados ao plano, os custos serão limitados aos valores constantes da tabela praticada pela operadora, a serem pagos através de reembolso ou com o pagamento direto ao prestador de serviços, devendo ser arcado, no que exceder aos limites contratuais pelo autor. Em manifestação sob o id 188992813 o requerido indicou o cumprimento da medida liminar com o agendamento das terapias e indicando a disponibilização de agenda semanal para que o responsável pelo menor possa realizar os agendamentos. Junta documentos. Em contestação (id 189531724), impugnou o deferimento da gratuidade de justiça. No mérito, a operadora indicou o cumprimento da medida liminar e alegou a inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada. Segue defendendo que o serviço credenciado está disponível e que a execução dos protocolos específicos fica a critério do profissional executor das terapias. Questiona a obrigação de custeio de tratamento fora do ambiente médico ambulatorial credenciado e impugna as terapias especiais e assistente terapêutico, com fulcro na NOTA TÉCNICA Nº 1351/2023 - NAT-JUS/SP. Segue impugnando a exigência de cobertura a assistente terapêutico e educacional, em ambiente escolar e defende o descabimento do reembolso em situação não enquadradas como urgência ou emergência. Por fim, defende a ausência de ato ilícito e impugna a condenação em danos morais. Requer a improcedência. Junta documentos. Apresentou Agravo de instrumento (id 189785772). Réplica apresentada no id 193527160, reiterando os pedidos iniciais e reiterando a inexistência de rede apta. Instadas sobre a necessidade de outras provas, o réu pede o julgamento antecipado da lide (Id 194904535) e o autor apresenta razões finais (Id 195224336) Com vistas ao Ministério Público, foi apresentado o respectivo parecer (id 197799481). Sobreveio aos autos manifestação do autor apontando o descumprimento da liminar e juntando documentos (Id 203256203). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, face a desnecessidade de produzir outras provas além das constantes nos autos, conforme autoriza o art. 355, I do CPC. Rejeito, de pronto, a impugnação a gratuidade de justiça deferida ao autor, por carecer de qualquer evidência da ausência das condições existentes por ocasião do deferimento do benefício. O caso sob foco trata de demandante portador de Transtorno do Espectro Autista, distúrbio do desenvolvimento cerebral, acarretando déficits na comunicação e na interação social, além de comportamentos repetitivos e áreas restritas de interesse. A análise da controvérsia será feita à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente o artigo 6º, inciso VIII, que trata da inversão do ônus da prova em favor do consumidor. Tal circunstância, contudo, não afasta o dever de o autor comprovar os fatos constitutivos do seu direito e/ou impugnar especificamente eventuais provas produzidas pelo réu, vide inteligência do art. 350 do CPC, uma vez que a inversão do ônus da prova só produz seus plenos efeitos quanto verificada a verossimilhança das alegações autorais e presente a hipossuficiência da parte. A controvérsia central reside na obrigação da operadora de saúde de custear tratamento multidisciplinar para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos exatos moldes prescritos no laudo médico de Id. 186867997. A matéria impõe a análise de duas questões fundamentais: (i) a natureza da cobertura prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e (ii) a efetiva capacidade da rede credenciada da ré em prover o tratamento prescrito. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, estabelece a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID), atualmente em sua 11ª edição. O Transtorno do Espectro Autista (código 6A02 na CID-11) é um transtorno do neurodesenvolvimento cuja cobertura de tratamento é, portanto, impositiva. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, reforça esse dever ao prever, em seu art. 2º, III, o direito ao atendimento multiprofissional. A discussão sobre a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, que por muito tempo gerou divergência no Superior Tribunal de Justiça, foi significativamente impactada pela edição da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Esta lei alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui a "referência básica" para a cobertura, devendo a operadora autorizar tratamentos não listados, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e plano terapêutico, ou recomendação pela CONITEC ou por órgão internacional de renome. Com isso, o STJ, no julgamento do REsp nº 1.870.834/SP, pacificou o entendimento de que a inovação legislativa positivou os critérios da "taxatividade mitigada", aproximando-a, em efeitos práticos, de um "rol exemplificativo mitigado". No âmbito deste Tribunal de Justiça, a matéria foi consolidada no julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, cujas teses, de observância obrigatória, orientam o julgamento do presente caso. Fixadas essas premissas, passo à análise do mérito. Diante do diagnóstico do autor (Transtorno do Espectro Autista), foi requerido pelo médico especialista, no laudo datado de 11/05/2024 (id 186867997): “1. Psicologia com aba 3x/semana, 2. Psicomotricidade relacional 2x/semana, 3. Fonoaudiologia 3x/semana, 4. Terapia ocupacional para AVDS 2x/semana integração sensorial 2x/semana; 5. Psicopedagogia 2x/semana, 6. Terapia alimentar 1x/semana; 7. Terapia alternativa: musicoterapia 1x/semana; 8. assistente terapêutico em sala de aula.” Nesse caso, sigo o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000 para colocar como obrigatória a cobertura do tratamento estabelecido pelo médico assistente, pois o plano de saúde réu não demonstrou outro tratamento com técnicas igualmente eficazes e incluído no rol da ANS para prevenir a doença da parte autora e evitar um retrocesso no seu desenvolvimento cognitivo e motor. Outrossim, sob o manto da mesma decisão, não cabe à demandada determinar o tipo de tratamento que será realizado pelo infante, uma vez que é de competência do médico que acompanha o paciente indicar o tratamento com os métodos específicos, por ser o mais adequado às condições do paciente/autor, diante do alto risco do seu retrocesso cognitivo e motor. No caso, o réu demonstrou de forma robusta (IDs 189531731, 189535832 a 189535847, e 188992817 a 188994887), por meio de farta prova documental, que possui em sua rede credenciada (Clínicas Maciel Pinheiro, Boa Vista e Boa Viagem) equipe multidisciplinar apta e qualificada para prover as terapias de Psicologia (ABA), Psicomotricidade, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional (AVDS e Integração Sensorial), Psicopedagogia e Nutrição (Terapia Alimentar). Por outro lado, demonstrada a negativa de cobertura relação ao assistente terapêutico em sala de aula (Id 186867993), resta evidenciada a abusividade. Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Nesse aspecto, o ASSISTENTE/ACOMPANHANTE terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto o acompanhante terapêutico é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. Ademais, a ré demonstrou possuir profissionais credenciados e aptos para o referido acompanhamento. Quanto a musicoterapia, não verifiquei, na expressiva quantidade de certificados acostados, qualquer profissional com a referida especialidade, na rede credenciada da operadora requerida. Entretanto, o laudo médico apresenta a musicoterapia expressamente como "terapia alternativa", sem demonstrar sua imprescindibilidade ao tratamento do autor, de modo que, tratando-se de uma terapia especial, não se pode exigir da operadora o custeio integral em rede particular por não se mostrar essencial ao núcleo básico do tratamento multidisciplinar prescrito. Embora a Tese 2.0 do IAC/TJPE reconheça a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia para pacientes com TEA, tal entendimento pressupõe a demonstração de sua necessidade terapêutica específica, e não sua mera indicação como alternativa complementar. Nesse contexto, a disponibilização das demais terapias comprovadamente necessárias na rede credenciada da ré atende adequadamente às necessidades terapêuticas do autor, tornando desnecessário o custeio da terapia alternativa em questão. Quanto a adequação do tratamento, consta declaração da clínica conveniada demonstrando quais terapias vinham sendo realizadas e o tempo de cada sessão, evidenciando o desacordo com o tempo estabelecido na prescrição médica (Id 186867996). Todavia, uma vez deferida a medida liminar para determinar a disponibilização integral do tratamento, não foi apresentado qualquer documento novo indicando a desconformidade seu descumprimento. Embora a réplica ventile essa possibilidade, observa-se do seu teor que repete teses jurídicas de forma genérica e inespecífica, inclusive citando operadora de saúde diversa da litigante, sem trazer qualquer fato ou documento apto a demonstrar o descumprimento alegado neste caso específico. No mesmo sentido, o petitório de id 203256203, além de genérico, encontra-se desprovido de qualquer elemento concreto capaz de demonstrar a verossimilhança da referida alegação de descumprimento, ou que aponte, ainda que minimamente, que o tratamento que vem sendo ofertado ao autor desde o deferimento da liminar, está em desacordo com a prescrição médica e/ou vem causando prejuízos ao sucesso do tratamento ou desenvolvimento no menor. Além disso, convém ressaltar que a decisão liminar proferida sob o 187425761, equivocadamente, listou terapias que não foram efetivamente prescritas ao autor, estando seu inteiro teor em evidente desconformidade ao laudo médico acostado no id 186867997, de modo que carece de validade. Dessa forma, em atenção ao princípio da adstrição da sentença ao pedido e a fim de evitar posterior alegação de nulidade, REVOGO a decisão liminar de Id 187425761. De qualquer sorte, uma vez demonstrado que a operadora oferece os tratamentos prescritos em sua rede, com profissionais comprovadamente capacitados nas metodologias prescritas, não há que se falar em custeio por reembolso ou pagamento direto a prestadores particulares escolhidos pela parte autora. A opção da família por realizar o tratamento fora da rede conveniada é legítima, mas os custos que excederem a tabela do plano devem ser por ela suportados, conforme já bem delimitado na decisão de tutela de urgência. Tal ônus é imposto ao autor, principalmente porque demonstrada nos autos a autorização prévia aos tratamentos prescritos e a aptidão da rede credenciada, cabendo ao autor impugnar especificamente as provas apresentadas em seu desfavor, ainda que se trate de relação de consumo, conforme regra do art. 350, CPC. Sobreleva lembrar que dentre as teses vinculantes fixadas por este Tribunal que orientam o julgamento de ações que envolvem cobertura assistencial a crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA, destaca-se a Tese 1.2, que estabelece a obrigação de custeio pelo plano em rede particular apenas quando comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA. E a Tese 1.3, que estabelece como regra o reembolso conforme os limites contratuais, sendo o reembolso integral exceção, aplicável somente nos casos de descumprimento da obrigação de cobertura pela rede credenciada, que não restou devidamente comprovado nestes autos. Assim, convém reconhecer que a operadora demandada disponibiliza de rede credenciada apta, com habilitação para as terapias prescritas no laudo médico, o que inviabiliza a tese de que o tratamento deve ser custeado integralmente fora da rede conveniada, visto que não se configura a hipótese excepcional prevista no IAC do autismo, ora aplicado. Por fim, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, entendo que merece ser acolhido, com adequação do valor pretendido. A negativa inicial de cobertura do assistente terapêutico escolar restou plenamente evidenciada, assim como inadequação do tempo do tratamento ofertado ao efetivamente prescrito, configurando ato ilícito passível de indenização por danos morais. Conquanto o mero descumprimento contratual não gere, em regra, danos morais, o caso dos autos demonstra merecer tratamento diferenciado, posto que o autor, menor impúbere, portador de TEA, teve seu tratamento prejudicado pela resistência injustificada da ré, gerando angústia e preocupação à família, especialmente considerando a urgência e continuidade necessárias ao tratamento. Os danos morais em casos de negativa indevida de cobertura por plano de saúde são presumidos (in re ipsa), dispensando prova específica do abalo psíquico. Considerando as peculiaridades do caso, a condição de vulnerabilidade do menor, a natureza da negativa e a necessidade de caráter pedagógico da indenização e o fato do requerido ter autorizado as demais terapias prescritas no laudo emitido pelo médico assistente, fixo os danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do art. 944 do CC/02.
Ante o exposto, nos termos do art. 487, I do CPC, e atenta ao entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais para: CONDENAR a ré na OBRIGAÇÃO DE FAZER, consistente em proceder com a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para autor, em sua rede credenciada, garantindo a continuidade da cobertura, sem restrição de técnicas ou métodos, conforme prescrição médica e na periodicidade indicada no laudo de id 186867997, em relação as seguintes terapias: “1. Psicologia com aba 3x/semana, 2. Psicomotricidade relacional 2x/semana, 3. Fonoaudiologia 3x/semana, 4. Terapia ocupacional para AVDS 2x/semana integração sensorial 2x/semana; 5. Psicopedagogia 2x/semana, 6. Terapia alimentar 1x/semana; 7. Assistente terapêutico em sala de aula.” CONDENAR a ré na OBRIGAÇÃO DE PAGAR indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescidos de correção monetária pelo IPCA-E a partir desta sentença e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, na forma do art. 406, §§ 1º e 2º do referido Diploma Civil, em razão das alterações promovidas pela Lei n 14.905/2024; DETERMINO ao autor, a cada 6 meses, a contar de 11/05/2024 (data do último laudo – Id 186867997), independente de intimação e a fim de garantir a continuidade do tratamento, apresentar ao requerido laudo médico atualizado com informações/justificativa quanto à necessidade da continuidade do tratamento objeto da demanda. Face a sucumbência recíproca, autor e réu arcarão com as custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, pro rata, restando fixados os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no art. 85, § 2º, do CPC. Fica, contudo, suspensa a condenação em relação ao autor, face a gratuidade de justiça. Ciência ao Ministério Público. Opostos embargos de declaração com efeito modificativo, intime-se a parte embargada para, querendo, manifestar-se no prazo de 05 (cinco) dias. (art.1.023, § 2º, do CPC), e decorrido o prazo, com ou sem manifestação, voltem conclusos. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, recebo-o nos seus regulares efeitos e determino a intimação do apelado para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (art. 1.009 e 1.010 do CPC). Havendo interposição de apelação adesiva, intime-se o apelante para contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §2º, do CPC/2015). Em seguida, com ou sem contrarrazões, sigam estes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, com os cumprimentos deste Juízo, independentemente de juízo de admissibilidade, de acordo com o art. 1010, §3º do CPC. Após o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, certifique-se o pagamento integral das custas processuais e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo, independentemente de nova determinação. Em não tendo ocorrido pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para efetuar o pagamento das custas processuais, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à secretaria para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Tudo feito e nada mais havendo, arquivem-se os autos. Recife, datado e assinado eletronicamente. Dilza Christine Lundgren de Barros Juíza de Direito" RECIFE, 4 de julho de 2025. TASSIA REBECA RATIS DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau