Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 22ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 189473618, conforme segue transcrito abaixo: "
APELANTE: CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
APELADO: CELESTE AIDA GOMES PADILHA JUÍZO DE ORIGEM: 10º Vara Cível da Capital - Seção B JUIZ (A) SENTENCIANTE: Sebastião de Siqueira Souza RELATOR: Des. NEVES BAPTISTA EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAMENTO PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE. TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA. PREVISÃO EM RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1.
APELANTE: CIBELLE PADILHA VILLAR BARRETO
APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RELATOR: DES. FERNANDO MARTINS SEXTA CÂMARA CÍVEL EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. NEGATIVA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER MEREMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS ARBITRADOS. RECURSO PROVIDO - É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento recomendado pelo médico especialista que acompanha o paciente. Isto porque compete ao médico, e não ao plano de saúde, eleger quais procedimentos/técnicas são necessários e adequados à cura/sobrevivência do segurado - A negativa de cobertura pelo plano de saúde fere o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato por restringir direitos/obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde e impor desvantagem excessiva ao beneficiário. Arts. 6º, IV; 39, V; e 51, IV e § 1º, II, do CDC - O Rol de Procedimentos da ANS lista os tratamentos de cobertura obrigatória mínima pelos planos de saúde, não sendo exaustivo, nem permitindo concluir que o plano de saúde não possa ser obrigado, em determinados casos, a efetuar cobertura de tratamento essencial à vida e à saúde do segurado - A recusa do plano de saúde em custear o tratamento indicado por médico assistente fere os direitos da personalidade da parte autora que estando adimplente com o seu seguro saúde, tem sua expectativa de tratamento frustrada, implicando na compensação do dano moral sofrido. ACÓRDÃO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 22ª Vara Cível da Capital Processo nº 0058508-62.2024.8.17.2001 AUTOR(A): ADILSON SILVA MELO FILHO
Trata-se de demanda proposta por ADILSON SILVA MELO FILHO, em face de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos devidamente qualificados na vestibular. Segundo narra a exordial, o reclamante é segurado pelo referido plano de saúde, sendo diagnosticado com um quadro de transtorno psiquiátrico. Aduz ainda o reclamante que, diante do estado clínico do paciente, o médico especialista solicitou tratamento de ECT com 12 Sessões, entretanto, a operadora de saúde suplicada não autorizou o tratamento alegando ausência de cobertura contratual. Desse modo, requereu o promovente a concessão de tutela antecipada de urgência para compelir o plano de saúde demandado a autorizar o tratamento requerido em rede credenciada, pugnando, ao final, pela confirmação da tutela de urgência e nulidade das cláusulas contratuais que prevejam a exclusão de cobertura do tratamento pleiteado. Tutela antecipada indeferida ao Id. 172601087. A operadora suplicada apresentou defesa (id. 1 182128393), sob a modalidade de contestação, através da qual pugnou pela improcedência do pleito autoral, alegando que o referido tratamento não possui cobertura contratual, tampouco encontra-se no rol de cobertura obrigatória da ANS, para além de arguir a ausência de comprovação científica de resultado positivo advindo da submissão ao tratamento pleiteado. Requereu a realização de perícia médica, a fim de confirmar a necessidade do tratamento. O requerente entranhou réplica ao id. 184886080. Instadas as partes a respeito do interesse de gerar provas outras, para além das já encartadas, as partes nada requereram. Vieram-me os autos conclusos. É o que importa a relatar. Passo a decidir. DO JULGAMENTO ANTECIPADO De proêmio, verifico que o feito comporta julgamento antecipado na forma do art. 355, I do CPC/2015, pois não há controvérsia quantos aos fatos, restringindo-se a controvérsia, portanto, à matéria unicamente de direito, consistente na obrigatoriedade, ou não, da cobertura da terapêutica recomendada. DA DESNECESSIDADE DE PROVAS NOVAS No tocante à produção da prova de caráter pericial requerida pelo demandado, hei por bem entender que tal se faz prescindível. Ora, a contrariedade indicada pela seguradora é a respeito do grau de necessidade de atendimento do autor pelos profissionais de saúde. Não obstante a jurisprudência nacional tenha firmado o entendimento de que o profissional competente para a análise da situação clínica do paciente é o médico assistente que o acompanha no decorrer do tempo, não havendo espaço para que, em análise perfunctória, o laudo seja substituído por outro ao bel prazer da seguradora, sendo, ademais, de bom alvitre observar que o nó górdio desta demanda versa sobre a licitude e obrigatoriedade da seguradora arcar com o tratamento do autor, não decorrendo necessariamente do grau de desenvolvimento de seu estado clínico. Ademais, é o juiz da causa o destinatário primordial da prova, que é produzida com o intuito de formar sua convicção sobre os fatos alegados pelas partes. Ora, a produção de provas constitui direito da parte, contudo a sua imprescindibilidade comporta aferição submetida ao critério da prudente ponderação do magistrado que preside o feito, com base em fundamental juízo de valor acerca de sua utilidade e necessidade. Desta forma, com apoio nas regras principiológicas do convencimento motivado e da livre apreciação das provas, o juiz zela pela celeridade processual e pela razoável duração do processo, evitando a ocorrência de provas inúteis, sobremaneira quando a sua análise prescinde de outros elementos para além dos já constantes nos autos. Esse é o entendimento respaldado pelo art. 370 do CPC/2015. IN MERITUM CAUSAE De acordo com a documentação contida nos autos, restou incontroverso que o reclamante necessitava ser submetido ao tratamento de Eletroconvulsoterapia, conforme laudo acostado à id. 172201347. Assim, o ponto controvertido, ou seja, o nó górdio a ser objeto de enfrentamento, na hipótese em tela, reside na legalidade ou não da negativa de autorização patrocinada pela seguradora. Ora, consta dos autos que o promovente foi diagnosticado com um quadro de sintomas negativos psicóticos, sendo prescrito tratamento de Eletroconvulsoterapia. Pois bem. A partir de uma análise aprofundada do mérito da contenda, após o término da instrução processual, constato que a demandada questiona a pertinência da cobertura correlata, razão pela qual reputo suficiente o conjunto probatório reunido para o efeito da conclusão da imprescindibilidade do tratamento pleiteado para se evitar um agravamento do quadro clínico, até porque não compete ao plano de saúde definir o tratamento adequado ao enfermo, mas sim ao profissional médico. Indiscutivelmente, o contrato de plano de saúde se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. A negativa ou limitação de cobertura ao tratamento comprovadamente recomendado é inadmissível e a imposição de qualquer obstáculo à sua concretização viola a função social do contrato, colocando o consumidor em extrema desvantagem perante o fornecedor de serviços. Ora, se há previsão de cobertura para a enfermidade que acomete o beneficiário, não pode o plano de saúde negar os meios para se alcançar sucesso na sua cura ou redução dos seus efeitos, tampouco se imiscuir nos meios escolhidos pelo médico auxiliar para chegar a tanto, sendo certo que cabe a este determinar quais as vias para proporcionar um tratamento é o mais indicado para as peculiaridades de seu paciente. É certo que não é possível que haja mitigação ou negativa quanto ao procedimento recomendado pelo médico, uma vez que ele avaliou o paciente e sua patologia. Nesse diapasão, aliás, tem decidido o Egrégio Superior Tribunal de Justiça. Confira-se: “entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. Foi nessa linha que esta Terceira Turma caminhou quando existia limite de internação em unidade de terapia intensiva (REsp n° 158.728/RJ, da minha relatoria, DJ de 17/5/99), reiterado pela Segunda Seção (REsp n° 251.024/SP, Relator o Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 4/2/02). Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent, ou, ainda, se está coberta a cirurgia de próstata, não é possível impedir a utilização de esfíncter artificial para controle da micção. O mesmo se diga com relação ao câncer. Se a patologia está coberta, parece-me inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de que a quimioterapia é uma das alternativas possíveis para a cura da doença. Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor. (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 29/06/2007). No mesmo sentido: STJ - REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010. Ademais, a demandada alega que o tratamento não possuiu resultados comprovados na comunidade científica. Ocorre que, a Eletroconvulsoterapia possui aprovação pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para uso no Brasil desde 2013, conforme Resolução nº 2.057/2013 do CFM. Assim, entendo que não cabe à demandada impugnar a realização do tratamento requerido pelo médico assistente. O fato do tratamento supracitado não constar do rol da ANS, não afasta a obrigatoriedade de custeio, uma vez que o caso concreto se enquadra no art. 10, §13, I da Lei 9.656/98. Vejamos alguns arestos do TJPE que corroboram o entendimento desta magistrada: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO Gabinete do Des. Neves Baptista 5ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO N.º 0105245-31.2021.8.17.2001
Trata-se de ação de obrigação de fazer em que a parte autora, foi diagnosticada com transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos. 2. Não cabe a operadora de saúde delimitar ou especificar qual tipo de tratamento deve ser realizado no paciente, uma vez que compete ao médico assistente diante da análise do quadro clinico e dos exames realizados, ponderar qual a melhor alternativa a ser realizada a fim de resguardar a saúde do mesmo. 3. O tratamento ora pleiteado pela apelada, embora não previsto no rol da ANS, em alguns casos, enquadra-se na exceção prevista no § 13º, tendo em vista que há comprovação da eficácia do tratamento para algumas doenças, conforme dispõe a Resolução nº 2.057/2013, CFM.. 4. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos. 5. Recurso conhecido e improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0105245-31.2021.8.17.2001, acordam os Desembargadores da 5ª Turma da Câmara Cível Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, Des. Neves Baptista. Recife/PE, data da assinatura eletrônica. Des. NEVES BAPTISTA Relator 01 (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0105245-31.2021.8.17.2001, Relator: JOAO JOSE ROCHA TARGINO, Data de Julgamento: 07/12/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC)) Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins, 593, 3º andar, RECIFE - PE - CEP: 50010-230 - F:() APELAÇÃO CÍVEL Nº 0038126-92.2017.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que compõem a Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade de votos, emDAR PROVIMENTOao recurso para condenar a demandada: a) a reembolsar à apelante os valores dispendidos em função da indevida negativa de cobertura contratual, esses no importe total de R$ 14.500,00 (catorze mil e quinhentos reais), com devida correção monetária lastreada na tabela ENCOGE vigente por ocasião do efetivo pagamento, tendo como termo de cálculo as datas dos respectivos desembolsos, incidindo ainda juros moratórios à ordem de 1% ao mês contados nos termos do enunciado na Súmula de nº 42 do STJ; b) a pecuniariamente compensar os autores pelos danos morais que lhes impingiu, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) per capita, quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade das vítimas, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Considerando se tratar de Responsabilidade Contratual, sobre tal montante deverá incidir juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405, do CC), e correção monetária desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ; c) ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 20% do valor da condenação devidamente atualizado, nos termos do voto do Relator. Recife, de de 2023. DES. FERNANDO MARTINS RELATOR. CVS (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0038126-92.2017.8.17.2001, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 30/11/2023, Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins) Daí, patenteado se acha que a recusa da demandada em autorizar e custear o tratamento psiquiátrico da autora se operou ilicitamente. Com base em tais argumentos reconheço a plausibilidade da tese autoral, no que tange ao direito material cuja antecipação é reclamada. DO PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO No tocante ao segundo requisito exigido pelo CPC, o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, resta evidente a necessidade de que a autora seja submetida ao procedimento indicado, consoante teor do documento médico mencionado. DA REVERSIBILIDADE DA MEDIDA Registro inexistir, no caso, o perigo de irreversibilidade do provimento, que poderá ser recomposto a qualquer momento, mormente com a possibilidade de cobrança, judicial, inclusive, pela parte ré ao devedor da obrigação, em caso de se julgar improcedente a pretensão autoral ao fim e ao cabo, quando da prolação do competente mandamento sentencial. Isto posto, JULGO PROCEDENTE, em parte, o pleito autoral, nos termos do art. 487, I do NCPC, para: (a) CONCEDER A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA E CONDENAR A OPERADORA DE SAÚDE SUPLICADA A AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO DO PROMOVENTE, EM REDE CREDENCIADA, ATRAVÉS DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA NOS EXATOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO DE ID. 172201347, sob pena de bloqueio judicial do valor equivalente ao custeio do tratamento. A parte autora resta, de imediato, intimada para apresentar o orçamento da obrigação de fazer, sob pena de ineficácia da medida aqui deferida; (b) Condenar, ainda, a parte demandada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixando estes últimos no percentual de 10% (vinte por cento) sobre o valor da causa, devidamente atualizado pelo IPCA, desde a publicação da presente sentença. Retifique-se o assunto do processo para que passe a constar “DIREITO DA SAÚDE (12480) | Suplementar (12482) | Planos de saúde (12486) | Tratamento médico-hospitalar (12489)” P.R.I. Certificado o trânsito em julgado, ao arquivo para aguardar impulso da parte interessada. Recife, data da assinatura digital. MARIA CRISTINA SOUZA LEÃO DE CASTRO Juíza de Direito Titular" RECIFE, 3 de dezembro de 2024. ALUSKA SUYANNE MARQUES DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau